REKOD ANEKDOT

Nama :

Tempat:

Tarikh :

Masa:

Catatan :

ULASAN

Interpretasi :

BUTIR-BUTIR DIRI MURID

1) Nama Murid
:.
2) Umur : ...........................
3) Tarikh Lahir: ...........................
4) No. Surat Beranak/ KP :.............................
5) Kelas: ...........................
6) No Pendaftaran JKM: ..................................................
7) Jenis Kecacatan/ Tahap :
............................................................................
8) Jantina : L / P Kaum : ..........................
9) Agama: .....................................
10)

Bil. Adik Beradik: ..............................

11)

Anak ke- : ....................................

12)

Nama Penjaga : .

13)

Hubungan penjaga : ..

Senarai semak perlakuan negative murid sasaran

Nama Murid :

Bil

Kelas :

Keterangan Tingkah Laku

1.

Selalu berkelahi/ bertindak

2.

Cepat marah/ meradang

3.

Mengacau/ Menguasai orang

lain

4.

Mencederakan diri

5.

Mencederakan orang lain

6.

Panas baran

7.

Perlakuan negatif berlaku

dengan tiba-tiba

8.

Merosakkan harta sendiri/ orang

9.

Bercakap bohong

10

Menangis dalam kelas

11.

mengajuk atau melawan cakap

guru

12.

Memencilkan diri

13

Terlalu pendiam

14

Mudah terganggu perhatian

Tarikh :

Tunjuk
Ya
Tidak

Ulasan

16
17

Engkar/ tidak menurut perintah

Berbahasa Kasar

18

Terlalu suka bercakap

19

Suka membuat bising

20

Selalu mengadu sakit

21

Berkhayal/ termenung

22

Membuat sesuatu tanpa tujuan

23

Gelisah

24

Menggerakkan bahagian
anggota
badan tanpa dapat dikawal

25

Mengambil tanpa meminta

26

Pemasalahan Emosi

Tandatangan pencatat :

____________________________
(
)

Rekod pemerhatian tingkah laku:

Nama : ..
Kelas: .
Tarikh Mula :
Tarikh Akhir : ..
Pemerhatian :
Penilai :..
Bil.

1.

Tarikh
Tingkah
Laku
Selalu berkelahi/
bertindak
Cepat marah/
meradang

2.

Suka membuat
bising

3.

Mengacau/
Menguasai orang
lain

4.

Panas baran

5.

Bercakap bohong

6.

mengajuk atau
melawan cakap guru
Engkar/ tidak
menurut perintah
Berbahasa Kasar
Terlalu suka
bercakap

7.

Jumlah
Kekerapan

Tandatangan Penilai

____________________________
(

Rekod Token Mingguan Murid Sasaran

Nama Murid :
Minggu Rawatan : ..
Tarikh Mula : ..
Tarikh Akhir : .
Penilai :

Tarikh

Jumlah Token
Amaran ( ! )
Jumlah Token
Bagus ( )
Jumlah
Time Out

Jumlah:

Jumlah:

Jumlah: