ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY.

L DENGAN ANTENATAL CARE DI LANTAI II SELATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI JAKARTA

Di Susun Oleh:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ajeng Putri Pramestu Aldy Septianto Siti Mahdayanti Triani Nova Puput Rosi A Zulfa Eka Setiyawati

AKADEMI KEPERAWATAN FATMAWATI JAKARTA 2012

KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Mahaesa, berkat rahmat dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah tentang Asuhan Keperawatan Pada Tn. A Dengan Sirosis Hepatis di Lantai V Selatan Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati. Adapun tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi penugasan mata ajaran Keperawatan Medikal Bedah I.

Dalam menyusun makalah ini kami mendapat berbagai macam kesulitan dalam mencari sumber. Namun berkat bantuan dari berbagai pihak akhirnya kesulitan tersebut dapat diatasi.

Dalam penyusunan makalah ini, kami banyak mendapat bantuan bimbingan dari berbagai pihak, untuk itu kami mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat: 1. Ns Dewi Arga, SKM, Skep. Selaku direktur utama Akademi Keperawatan Fatmawati Jakarta sekaligus selaku pembimbing dalam menyusun makalah. 2. Purwani, AMK selaku pembimbing klinik di Lantai V Selatan RSUP Fatmawati Jakarta. 3. Kepada orang tua yang telah memberikan dukungan baik secara moral maupun material serta doa restu hingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. 4. Kepada teman-teman yang sudah membantu dan memberikan dukungan kami. Harapan kami sebagai penulis, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan para pembaca umumnya.

Jakarta, 13 November 2012

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................... DAFTAR ISI.................................................................................................. BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang................................................................... B. Tujuan Penulisan 1. 2. Tujuan Umum............................................................ Tujuan Khusus............................................................ 1 1 2 2 1 i ii

C. Metode Penulisan............................................................... D. Sistematika Penulisan........................................................

BAB II

TINJAUAN TEORI A. Anatomi dan Fisiologi Hati................................................ B. Pengertian Sirosis Hepatis................................................. C. Etiologi Sirosis Hepatis..................................................... D. Patoflow Sirosis Hepatis.................................................... E. Patogenesis Sirosis Hepatis............................................... F. Menifestasi Klinik Sirosis Hepatis..................................... 4 5 6 7 9 10 13 15 16

G. Komplikasi Sirosis Hepatis................................................ H. Penataklasanaan Sirosis Hepatis........................................ I. Asuhan Keperawatan Sirosis Hepatis................................

BAB III

TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Keperawatan.................................................... B. Diagnosa Keperawatan...................................................... C. Perencanaan Keperawatan................................................ D. Pelaksanaan Keperawatan.................................................. E. Evaluasi Keperawatan........................................................ 23 38 39 47 51

BAB IV

PEMBAHASAN.............................................................................

57

BAB IV

PENUTUP A. Kesimpulan.................................................................... B. Saran.............................................................................. 62 63

DAFTAR PUSTAKA................................................................................

64

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kemantian terbesar ketiga pada pasien yang berusia 45-46 tahun (setelah penyakit kardiovaskular dan kanker). Diseluruh dunia sirosis hepatis menepati urutan ketujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Penyebab sirosis hati beragam, selain disebabkan oleh virus hepatitis B ataupun C, juga diakibatkan oleh konsumsi alkohol yang berlebihan, berbagai macam penyakit metabolik, adanya gangguan imunologis dan sebagainya.

Peran dan fungsi perawat adalah memberi penyuluhan kesehatan agar masyarakat dapat mewaspadai bahwa penyakit sirosis hepatis. Sedangkan peran perawat dalam merawat pasien dengan penyakit sirosis hepatis adalah mencangkup perbaikan masukan nutrisi klien, membantu klien mendapatkan citra diri yang positif dan pemahaman dengan penyakit dan pengobatannya.

Berdasarkan uraian diatas maka kelompok tertarik untuk mengangkat kasus yaitu Asuhan Keperawatan Pada Tn. A. dengan Sirosis Hepatis di Lantai 5 Selatan Ruang RSUP Fatmawati sebagai judul makalah kelompok.

B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Agar mahasiswa/i mendapatkan gambaran secara nyata tentang asuhan keperawatan pada Tn.A dengan sirosis hepatis di Lantai V Selatan Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta.

2.

Tujuan Khusus Adapun tujuan khusus makalah ini adalah mahasiswa diharapkan mampu: a. b. Memahami konsep dasar Sirosis Hepatis Melakukan pengkajian secara menyeluruh pada Tn.A dengan Sirosis Hepatis. 5

c.

Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.A dengan Sirosis Hepatis.

d.

Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada Tn.A dengan Sirosis Hepatis.

e.

Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn.A dengan Sirosis Hepatis.

f.

Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan pada Tn.A dengan Sirosis Hepatis.

g.

Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terjadi antara teori dan kasus pada Tn.A dengan Sirosis Hepatis.

h.

Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung maupun penghambat serta dapat mencari solusi pada Tn.A denganSirosis Hepatis.

i.

Mampu mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan pada Tn.A dengan Sirosis Hepatis.

C. Metode Penulisan Pengumpulan data yang digunakan dalam penulisan makalah ini menggunakan metode deskriptif yaitu studi kasus melalui teknik-teknik sebagai berikut: 1. Wawancara, yaitu pengumpulan data dengan melakukan wawancara secara langsung kepada klien yang terarah dan sistematis dengan tujuan yang ingin dicapai dan juga wawancara dengan kesehatan yang bertugas merawat pasien. 2. Observasi, pengamatan dan pencatatan suatu obyek dengan sistematika fenomena yang diselidiki. Adaptasi pelaksanaannya penulis melakukan pemeriksaan fisik secara head to too. 3. Studi Kepustakaan, mempelajari buku-buku dan makalah atau sumber lain untuk mendapatkan sumber-sumber dasar ilmiah yang berhubungan dengan makalah ini. 4. Studi Dokumentasi, pengumpulan data dengan mempelajari dan

mengumpukan data yang ada kaitannya dengan klien, misalnya status klien.

D. Sistematika Penulisan Penulisan makalah ini terdiri dari empat bab yang terdiri dari: BAB I Pendahuluan terdiri dari: latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan 6

dan sistematika penulisan. BAB II Tinjauan Teori terdiri dari: anatomi dan fisiologi hati, definisi sirosis hepatis, etiologi sirosis hepatis, patofisiologi sirosis hepatis, manifestasi klinis sirosis hepatis, komplikasi sirosis hepatis, penatalaksanaan sirosis hepatis dan asuhan keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dah evaluasi. BAB III Tinjauan Kasus yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, implmentasi serta evaluasi keperawatan. BAB IV Pembahasan yaitu membahas kesenjangan data yang ditemukan. BAB V Penutup terdiri dari: kesimpulan dan saran

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Anatomi dan Fisiologi Hati

Hati atau hepar adalah organ yang paling besar dalam tubuh kita, berwarna merah tua karena kaya akan persediaan darah, dan beratnya 1 kg. letaknya terdapat dibagian atas rongga abdomen di sebelah kanan bawah diafragma. Hati menerima darah teroksigenasi dari arteri hepatika dan darah yang tidak teroksigenasi tetap kaya akan nutrient dari vena portal hepatika.

Hati memiliki fungsi yang penting bagi tubuh, diantaranya yaitu: 1. Sekresi. Hati memproduksi empedu yang berperan dalam emulsifikasi dan absorpsi lemak. 2. Metabolisme. Hati memetabolis protein, lemak, dan karbohidrat tercena. a. Hati berperan penting dalam mempertahankan homeostatic guula darah. Hati menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen dan mengubahnya kembali menjadi glukosa jika diperlukan tubuh. b. Hati mengurai protein dari sel-sel tubuh dal sel darah merah yang rusak. Organ ini membentuk urea dari asam amino berlebihan dan sisa nitrogen. c. Hati mensitesis lemak dari karbohidrat dan protein, dan terlibat dalam penyimpanan dan pemakaian lemak. d. Hati mensitensis unsur-unsur pokok membran sel (lipoprotein, kolesterol, dan fosfolipid). 8

e.

Hati mensitensis protein plasma dan faktor-faktor pembekuan darah. Organ-organ ini juga menyitesis bilirubin dari produksi penguraian hemoglobin dan mensekresinya ke dalam empedu.

3.

Penyimpanan. Hati menyimpan mineral, seperti zat besi dan tembaga, serta vitamin larut lemak (A, D, E, dan K) dan hati menyimpan toksin tertentu (contohnya pestisida) serta obat yang tidak dapat diuraikan dan diekskresikan.

4.

Detoksifikasi. Hati melakukan inaktivasi hormon dan dektosifikasi toksin dan obat. Hati memfagosit eritrosit dan zat asing yang terdistintegrasi dalam darah.

5.

Produksi panas. Berbagai aktivitas kimia dalam hati menjadikan hati sebagai produksi utama panas tubuh, terutama saat tidur.

6.

Penyimpanan darah. Hati merupakan reservoar untuk sekitar 30% curah jantung dan, bersama dengan limpa, mengatur volume darah yang diperlukan tubuh.

B. Pengertian Sirosis Hepatis

Sirosis hepatis adalah stadium akhir penyakit hati menahun dimana secara anatomis didapatkan proses fibrosis dengan pembentukan nodul regenerasi dan nekrosis.

Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat, dan 9

usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G. Bare, 2001:1154).

Sirosis hepatis adalah penyakit kronik yang ditandai oleh distorsi sususnan hati normal oleh pita-pita jaringan penyambung dan oleh nodul-nodul sel hati yang mengalami regenerasi yang tidak berhubungan dengan susunan normal (Sylvia Anderson,2001:445).

C. Etiologi Sirosis Hepatis Adapun klasifikasi sirosis hepatis menurut etiologi : 1. Sirosis portal laennec (alkoholik nutrisional), dimanajaringan parut secara khas mengelilingi daerah portal, sering disebabkan oleh alkoholis kronis. 2. Sirosis secara nekrotik, dimana terdapat pita jaringan parutyang lebar sebagai akibat lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi sebelumnya. 3. Sirosis bilier, dimana pembentukan jaringan parut terjadi didalam hati di sekitar saluran empedu. Terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis). 4. Penyebab sirosis hepatis yang lain, yaitu : a. Metabolis : hemokromatosis idiopatik, penyakit wilson, defisiensi alfa I anti tripsin, galaktosemia,tirosinemia congenital, DM, penyakit penimbunan glikogen. b. Obstruksi aliran vena hepatic, penyakit vena oklusif, sindrom budd chian perikarditis konstriktiva dan payah jantung kanan. c. d. e. f. 5. Toksik dan obat : MTX, INH, dan metildopa. gangguan imunlogis : hepatitis kronis operasi pintas usus halus pada obesitas. Malnutrisi, nfeksi seperti malaria, sistisomiasis.

Idiopatik : penyababnya yang belum diketahui

D. Pathogenesis Sirosis Hepatis Hati dapat terlukai oleh berbagai macam sebab dan kejadian. Kejadian tersebutdapat terjadi dalam waktu yang singkat atau dalam keadaan yang kronis atau perlukaanhati yang terus menerus yang terjadi pada peminum alkohol aktif. 10

Hal ini kemudianmembuat hati merespon kerusakan sel tersebut dengan membentuk ekstraselular matriksyang mengandung kolagen, glikoprotein, dan proteoglikans, dimana sel yang berperandalam proses pembentukan ini adalah sel stellata. Pada cedera yang akut sel stellatamembentuk kembali ekstraselular matriks ini dimana akan memacu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel hati sehingga ditemukan pembengkakan pada hati.

Peningkatan deposisi kolagen pada perisinusoidal dan berkurangnya ukuran darifenestra endotel hepatik menyebabkan kapilerisasi (ukuran pori seperti endotel kapiler)dari sinusoid. Sel stellata dalam memproduksi kolagen mengalami kontraksi yang cukup besar untuk menekan daerah perisinusoidal. Adanya kapilarisasi dan kontraktilitas selstellata inilah yang menyebabkan penekanan pada banyak vena di hati sehinggamengganggu proses aliran darah ke sel hati dan pada akhirnya sel hati mati. Kematianhepatocytes dalam jumlah yang besar akan menyebabkan banyaknya fungsi hati yangrusak sehingga menyebabkan banyak gejala klinis. Kompresi dari vena pada hati akandapat menyebabkan hipertensi portal yang merupakan keadaan utama

penyebabterjadinya manifestasi klinis.Mekanisme primer penyebab hipertensi portal adalah peningkatan resistensiterhadap aliran darah melalui hati. Selain itu, biasanya terjadi peningkatan aliran arteriasplangnikus. Kombinasi kedua faktor ini yaitu menurunnya aliran keluar melalui venahepatika dan meningkatnya aliran masuk bersama-sama yang menghasilkan beban berlebihan pada sistem portal. Pembebanan sistem portal ini merangsang timbulnyaaliran kolateral guna menghindari obstruksi hepatik (varises).Hipertensi portal ini mengakibatkan penurunan volume intravaskuler sehingga perfusi ginjal pun menurun. Hal ini meningkatkan aktifitas plasma rennin sehinggaaldosteron juga meningkat. Aldosteron berperan dalam mengatur keseimbanganelektrolit terutama natrium . Dengan peningkatan aldosteron maka terjadi terjadi retensinatrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi cairan dan lama-kelamaanmenyebabkan asites dan juga edema. Penjelasan diatas menunjukkan bahwa sirosis hepatis merupakan penyakit hatimenahun yang ditandai dengan pembentukan jaringan ikat disertai nodul dimana terjadi pembengkakan hati. Etiologi sirosis hepatis ada yang diketahui penyebabnya, misaldikarenakan alkohol, hepatitis virus, 11

malnutrisi, hemokromatis, penyakit Wilson dan juga ada yang tidak diketahui penyebabnya yang disebut dengan sirosis kriptogenik.Patofisiologi sirosis hepatis sendiri dimulai dengan proses peradangan, lalu nekrosis hatiyang meluas yang akhirnya menyebabkan pembentukan jaringan ikta yang disertainodul.

E. Manifestasi Klinik Sirosis Hepatis Masa ketika sirosis bermanifestasi sebagai masalah klinis hanyalah sepenggal waktu dari perjalanan klinis selengkapnya. Sirosis bersifat laten selama bertahun-tahun, dan perubahan patologis yang terjadi berkembang lambat hingga akhirnya gejala yang timbul menyadarkan akan adanya kondisi ini. Selama masa laten yang panjang, terjadi kemunduran fungsi hati secara bertahap. Gejala dini bersifat samar dan tidak spesifik yang meliputi kelelahan, anoreksia, dispepsia, flatulen, perubahan kebiasaan defekasi (konstipasi atau diare), dan berat badan sedikit berkurang. Mual dan muntah lazim terjadi (terutama pagi hari). Nyeri tumpul atau perasaan berat pada epigastrium atau kuadran kanan atas terdapat pada sekitar separuh penderita. Pada sebagian besar kasus, hati keras dan mudah teraba tanpa memandang apakah hati membesar atau mengalami atrofi.

Manifestasi utama dan lanjut dari sirosis terjadi akibat dua tipe gangguan fisiologis yaitu gagal sel hati dan hipertensi portal. Manifestasi gagal hepatoselular adalah ikterus, edema perifer, kecendrungan perdarahan, eritema perifer, kecendrungan perdarahan, eritema palmaris (telapak tangan merah). Angioma laba-laba, fektor hepatikum dan ensefalopati hepatik. Gambaran klinis yang terutama berkaitan dengan hipertensi portal adalah splenomegali, varises esofagus dan lambung, serta manifestasi sirkulasi kolateral lain. Asites (cairan dalam rongga peritonium) dapat dianggap sebagai manifestasi kegagalan hepatosellular dan hipertensi portal. 1. Manifestasi Gagal Hepatoselular Penderita akan menjadi ikterus selama fase dekompensasi disertai gangguan reversible fungsi hati. Misalnya, penderita sirosis dapat menjadi ikterus setelah minum alkohol. Ikterus interminten merupakan gambaran khas sirosis biliaris dan terjadi bila timbul peradangan aktif hati dan saluran

12

empedu (kolangitis). Penderita yang meninggal akibat gagal hati biasanya mengalami ikterus.

Gangguan endokrin sering terjadi pada sirosis. Hormon korteks adrenal, testis dan ovarium dimetabolisme dan diinaktifkan oleh hati normal. Angioma laba-laba terlihat pada kulit, terutama disekitar leher, bahu dan dada. Angioma ini terdiri atas arteriola sentral tempat memancarnya banyak pembuluh darah halus. Angioma laba-laba, atrofi testis, ginekomastia, alopesia pada dada dan aksila, serta eritema palmaris (telapak tangan merah) semuanya diduga desebabkan oleh kelebihan esterogen dalam sirkulasi. Peningkatan pigmentasi kulit diduga akibat aktivitas hormon perangsang melanosit (melanocyte-stimulating hormone, MSH) yang bekerja secara berlebihan.

Gangguan

hematologik

yang

sering

terjadi

pada

sirosis

adalah

kecederungan perdarahan, anemia, leukopenia, dan trombositopenia. Penderita sering mengalami perdarahan hidung, gusi, menstruasi berat, dan mudah memar. Masa protrombin dapat memanjang. Manifestasi ini terjadi akibat berkurangnya pembentukan faktor-faktor pembekuan oleh hati. Anemia, leukopenia dan trombositopenia diduga menjadi akibat

hipersplenisme. Limpa tidak hanya membesar (splenomegali) tetapi juga lebih aktif menghancurkan sel-sel darah dari sirkulasi. Mekanisme lain yang menimbulkan anemia adalah defisiensi folat, vitamin B12 dan besi yang terjadi sekunder akibat kehilangan darah dan peningkatan hemolisis eritrosit. Penderita juga lebih mudah terserang infeksi. Edema

periferumumnya terjadi setelah timbulnya asites dan dapat dijelaskan sebagai akibat hipoalbuminea dan retensi garam dan air. Kegagalan sel hati untuk menginaktifkan aldosteron dan hormon antidiuretik merupakan penyebab retensi natrium dan air. Fektor hepatikum adalah bau apek manis yang terdeteksi dari nafas penderita (terutama pada koa hepatikum) dan diyakini terjadi akibat ketidakmampuan hati dalam memetabolisme metionin. Gangguan

neurologis yang paling serius pada sirosis lanjut adalah ensefalopati hepatik (koma hepatikum, yang diyakini terjadi akibat kelainan metabolisme 13

amonia dan peningkatan kepekaan otak terhadap toksin. Berkembangnya ensefalopati hepatik sering merupakan keadaan terminal sirosis dan akan dibicarakan lebih mendalam kemudian.

2.

Manifestasi Hipertensi Portal Hipertensi portal didefinisikan sebagai peningkatan tekanan vena porta yang menetap diatas nilai normal yaitu 6 sampai 12 cm H2O. Tanpa memandang penyakit dasarnya, mekanisme primer penyebab hipertensi portal adalah peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati. Selain itu, biasanya terjadi peningkatan aliran arteria splangnikus. Kombinasi kedua faktor yaitu menurunnya aliran keluar melalui vena hepatika dan meningkatnya aliran masuk bersama-sama menghasilkan beban berlebihan pada sistem portal. Pembebanan berlebihan sistem portal ini merangsang timbulnya aliran kolateral guna menghindari obstruksi hepatik (varises). Tekanan balik pada sistem portal menyebabkan splenomegali dan sebagian bertanggung jawab atas tertimbunnya asites. Asites merupakan penimbunan cairan encer intrautama patogenesis asites adalah peningkatan tekanan hidrostatik pada kapiler usus (hipertensi porta) dan penurunan tekanan osmotik koloid akibat hipoalbuminea. Faktor lain yang berperan adalah retensi natrium dan air serta peningkatan sintesis dan aliran limfe hati.

Saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertansi portal terdapat pada esofagus bagian bawah. Pirau darah melalui saluran ini ke vena cava menyebabkan dilatasi vena-vena tersebut (verises esofagus). Perdarahan dari varises ini sering menyebabkan kematian. Sirkulasi kolateral juga melibatkan vena superfisial dinding abdomen dan timbulnya sirkulasi ini mengakibatkan dilatasi vena-vena sekitar umbilikus (kaput medusa). Sistem vena rektal membantu dekompensasi tekanan portal sehingga vena-vena berdilatasi dan dapat menyebabkan berkembangnya hemoroid interna. Perdarahan dari hemoroid yang pecah biasanya tidak hebat, karena tekanan didaerah ini tidak setinggi tekanan pada esofagus karena jarak yang lebih jauh dari vena porta. Splenomegali pada sirosis

14

dapat dijelaskan berdasarkan kongesti pasif kronis akibat aliran balik dan tekanan darah yang lebih tinggi pada vena lienalis.

F. Komplikasi Sirosis Hepatis a. Perdarahan saluran cerna Penyebab perdarahan saluran cerna yang paling berbahaya pada sirosis adalah perdarahan dari varises esofagus yang merupakan penyebab dari sepertiga kematian. Penyebab lain perdarahan adalah tukak lambung dan duodenum, erosi lambung akut, dan kecendrungan perdarahan (akibat masa protrombin yang memanjang dan trombositopenia).

Penderita datang dengan melena atau hematemesis. Tanda perdarahan kadang-kadang adalah ensefalopati hepatik. Hipovolemia dan hipotensi dapat terjadi bergantung pada jumlah dan kecepatan kehilangan darah. Tamponade dengan alat seperti pipa sengstaken-blakemore (triple-lumen) dan minnesota (quadruple-lumen) dapat menghentikan perdarahan untuk sementara waktu. Vena-vena dapat dilihat dengan memakai peralatan serat optik dan di suntik dengan suatu larutan yang akan membentuk bevewkuan di dalam vena,sehingga akan menghentukan pendarahan. Vasopresin atau pitressin telah di gunakan untuk mengatasi perdarahan obat ini menurunkan tekanan porta dengan mengurangi aliran darah splanik , walaupun efeknya bersifat sementara.

Pembedahan ini mengurangi tekanan porta dengan melakukan anastomosis vena porta atau tekanan tinggi dengan vena cava inferior atau tekanan rendah. Pirau merupakan terapi derastis untuk komplikasi utama serosis ini.oprasi ini memperkecil kemungkinan pendarahan esofagus

selanjutnya,tetapi menambah resiko enselopati hepatik.

Ensefalopati terjadi bila amonia dan zat-zat toksik lain masuk dalam sirkulasi sistemik.sumber amonia adalah pemecahan protein oleh bakteri pada saluran cerna.ensevalopati hepatik akan terjadi bila darah tidak di keluarkan melalui aspirasi lambung,pemberian pencahar dan enema,dan bila

15

pemecahan protein darah oleh bakteri tidak di cegah dengan pemberian neomisin atau antibiotik sejenis.

b.

Asites Asites adalah manifestasi kardinal sirosis dan bentuk berat lain dari penyakit hati.beberapa faktor yang terlibat pada fatogenesis asites pada sirosis hati: 1) 2) 3) 4) 5) Hipertensi porta Hipoalbuminemia Meningkatnya pembentukan dan aliran limfe hati Retensi natrium Gangguan ekspresi air.

Hipoalbuminemia terjadi karena menurunnya sintesis yang dihasilkan oleh sel-sel hati yang terganggu. Hipertensi porta kemudian meningkatkan pembentukan limfe hepatik, yang menyeka dari hati kedalam rongga peritonium. Mekanisme dapat turut menyebabkan tingginya kandungan protein dalam cairan asites, sehingga meningkatkan tekanan osmotik koloid dalam cairan rongga peritonium dan memicu terjadinya transudasi cairan dari rongga intravaskuler keruangan peritonium.

Terakhir retensi natrium dan gangguan eksresi air merupakan faktor penting dalam berlanjutnya asites retensi air dan natrium disebabkan oleh hiperaldosteronisme sekunder (penurunan volume efektif dalam sirkulasi mengaktifkan mekanisme renin-an-geostensin-aldosteron). Penurunan

inaktifasi aldosteron sirkulasi oleh hati juga dapat terjadi akibat kegagalan hepatoseluler.

Suatu tanda asites adalah meningkatkan lingkar abdomen. penimbunan cairan yang sangat nyata dapat menyebabkan nafas pendek karena diafragma meningkat. Dengan demikian semakin banyak penimbunan cairan peritonium dapat dijumpai cairan lebih dari 500 ml pada saat pemeriksaan fisik. Jumlah yang lebih sedikit daoat dijumpai dari pemeriksaan USG atau parasintesis. Pembatasan garam adalah metoda 16

utama pengobatan asites obat diuretik juga dapat digunakan digabungkan dengan diit garam.

Parasintesis adalah tindakan suatu pemasukan canula kedalam rongga peritonium untuk mengeluarkan cairan asites. Cairan asites dapat mengandung 10-30 protein/l, sehingga albumin serum kemudian mengalami depresi pencetus hipotensi, dan tertimbunnya kembali cairan asites. Parasintesis biasanya hanya dilakukan hanya untuk alasan diagnostik dan bila asites menyebabkan kesulitan bernafas yang berat akibat volume cairan yang besar. Beberapa penderita asites juga mengalami efusi pleura terutama dalam hem\itoraks kanan. Cairan ini diperkirakan masuk melalui air mata dalam pars tendinosa diafragma karena tekanan abdomen yang meningkat.

G. Penatalaksanaan Sirosis Hepatis Penatalaksaanaan yang dilakukan tergantung dengan berat ringan penyakit sirosis hepatis antara lain : 1. Pasien dengan keadaan kompensasi hati yang cukup baik Dilakukan kontrol yang teratur, istirahat yang cukup, makan makanan yang tinggi kalori dan protein, lemak secukupnya (DH III-IV) jika timbul enselopati protein maka dikurangi (DH I) 2. Pasien dengan penyebab alkohol Dianjurkan untuk menghentikan alkohol akan mengurangi pemasukan dalam tubuh. Dengan diet tinggi kalori (3000 kalori) kandungan protein makanan sekitar 70-90 gr sehari. Untuk menghambat perkembangan karsinogenik colchicines. 3. Hemokromatosis Dihentikan preparat yang mengandung besi atau terapi kelas dapat dicoba dengan pemberian penichilamine dan

(desferioxamine). Dilakukan venaseksi 2x seminggu sebanyak 500 cc selama setahun. 4. Pada penyakit wilson (penyakit metabolisme yang diturunkan) Diberikan D-Pnichilamine (chelting agent) 20 mg/kg BB perhari yang akan mengikat kelebihan cuprum dan menambah ekskresi melalui urine. 5. Hepatitis kronik auto imun diberikan kortikosteroid 17

6.

Asites Diberikan diet rendah garam 0,5 gr perhari dan total cairan 1,5 liter perhari, spironolakton (diuretik bekerja pada tubuh bagian distal) dimulai dengan dosis awal 4x25 mg perhari, dinaikan sampai total dosis 800 mg perhari. Bila perlu dilakukan filter cairan asites dengan le veen shunt.

H. Asuhan Keperawatan Sirosis Hepatis 1. Pengkajian a. Aktivitas/Istirahat 1) 2) b. Tanda: Latargi, penurunan massa otot/tonus. Gejala: Kelemahan, Kelelahan, terlalu lelah.

Sirkulasi 1) Gejala: Riwayat GJK kronis, perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (mal fungsi hati menimbulkan gagal hati), disritmia, bunyi jantung ekstra (S1, S4), DVJ: vena abdomen distensi.

c.

Eliminasi 1) Tanda: Distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali, asites), penurunan/tidak adanya bising usus, feses berwarna tanah liat, melena, urin berwarna gelap dan pekat. 2) Gejala: flatulens

d.

Makanan/Cairan 1) Tanda: Penurunan BB/peningkatan cairan, penggunaan jaringan edema, kulit kering, turgor buruk, ikterik, napas berbau. 2) Gejala: Anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tidak dapat mencerna, mual/muntah.

e.

Neurosensori 1) Tanda: Perubahan mental, bingung, halusinasi, koma, bicara lambat/tidak jelas, asterik. 2) Gejala: Orang terdekat dapat melaporkan perubahan kepribadian penurunan mental.

f.

Nyeri/Kenyamanan 1) 2) Tanda: Perilaku berhati-hati/distraksi, fokus pada diri sendiri. Gejala: Nyeri tekan abdomen/nyeri kuadran kanan atas. 18

g.

Pernapasan 1) Tanda: Takipnea/pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan ekspansi paru terbatas (asites), hipoksia. 2) Gelaja: Dispnea

h.

Keamanan 1) Tanda: Demam (terutama pada sirosis alkoholik), ikterik, ekimosis, petekie, angioma spider/teleang laktasis, eritema palmar. 2) Gejala: Pruritus

i.

Seksualitas 1) Tanda: Atrofi testis, ginekomastia, kehilangan rambut (dada, bawah lengan, pubis). 2) Gejala: gangguan menstruasi, impoten.

2.

Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang muncul untuk pasien sirosis hepatis meliputi: a. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan pengumpulan cairan intraabdomen, penurunan ekspansi paru, akumulasi secret, kelemahan, penurunan energi. b. Gangguan ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan toleran terhadap makanan/tidak dapat mencerna makanan, intake yang tidak adekuat. c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan masukan cairan, gangguan mechanisme regurasi. d. Resiko tinggi terhadap cidera: hemoragi tubuh berhubungan dengan profil darah abnormal: gangguan faktor pembekuan (penurunan nutrisi protombin, fibrinogen, dan faktor VII, IX, X) e. Kurangnya pengetahuan, tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan yang berhubungan dengan ketidakbiasaan terhadap sumber-sumber informasi.

3.

Rencana Keperawatan Diagnosa I Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pola nafas kembali efektif. Kriteria Hasil: 19

a. b. c. d. e.

Tidak sesak Tidak ada dispneu Frekuensi napas normal 16-20 x/menit Asites berkurang/tidak ada Klien mampu melakukan batuk efekti

Intervensi: a. Monitor TTV klien Rasional: Untuk mengetahui kondisii klien. b. Kaji frekuensi, kedalaman, upaya pernapasan Rasional: Pernapasan dangkal cepat/dispnea mungkin ada sehubungan dengan hipoksia atau akumulasi cairan dalam abdomen. c. Auskultasi bunyi napas Rasional: Menunjukan adanya komplikasi. d. Meninggikan posisi klien (semifowler) Rasional: Memudahkan pernapasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi secret. e. Kolaborasi dalam pemberian O2 tambahan 3 liter Rasional: Untuk mencegah hipoksia.

Diagnosa II Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria Hasil: a. b. c. d. e. f. g. h. BB ideal (TB-100) (TB-100)10% Turgor kulit elastis Konjungtiva emis Intake makanan 1 porsi Anoreksia berkurang Mual berkurang Hb normal (N = 13-16 gr/dl) Membran mukosa lembab

Intervensi: a. Kaji pola makanan dan status nutrisi

20

Rasional

Mengetahui data dasar untuk menentukan intervensi selanjutnya.

b.

Hidangkan makanan dalam keadaan hangat Rasional : Makanan yang hangat merangsang napsu makan dan mengurangi mual.

c.

Motivasi klien untuk menghabiskan makanan 1 porsi Rasional : Meningkatkan intake nutrisi klien.

d.

Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering Rasional : Meningkatkan pemasukan dan mencegah distensi gaster

e.

Ukur BB dan LILA klien dalam waktu 5 hari sekali Rasional : Untuk mengetahui perkembangan klien.

f.

Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium Hb dan Albumin Rasional : Hb normal menunjukan nutrisi yang adekuat

g.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet hati Rasional : Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diit unuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

h.

Kolaborasi dalam pemberian obat dan vitamin peningkat napsu makan Rasional : Memberikan penekanan terhadap peningkatan napsu makan klien agar intake dapat terpenuhi.

Diagnosa III Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, keseimbangan cairan dan elektroloit. Kriteria Hasil: a. b. c. Keseimbangan pemasukan dan pengeluaran BB ideal TTV normal : TD : 120/80 mmHg, N : 60-100x/mnt, RR: 16-20x/mnt, S: 37oC d. Tidak ada edema

Intervensi: a. Kaji derajat edema serta observasi warna tekstur kulit Rasional : Dehidrasi dari hipovolemik dapat terjadi walaupun kelebihan cairan terjadi. 21

b.

Ukur lingkar abdomen pada umbilikus untuk mengkaji asites Rasional : Mengantisipasi diuresis dalam 3-4 hari dengan adanya penurunan berat badan.

c.

Timbang berat badan tiap 3 hari sekali Rasional : Mengidentifikasi kemajuan berat badan kearah

menyimpang dari hasil yang diharapkan d. Monitor intake-output Rasional : Untuk mengetahui masukan dan keluaran nutrisi klien dan menentukan intervensi

e.

Batasi cairan sesuai indikasi Rasional : Masukan cairan yang berlebihan menyebabkan kerja ginjal berlebihan.

f.

Kolaborasi dalam pemeriksaan albumin serum dan elektrolit Rasional : Penurunan albumin serum mengakibatkan pembentukan edema

g.

Kolaborasi dalam pemberian obat diuretik Rasional : Digunakan untuk mengontrol edema atau asites.

Diagnosa IV Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, tidak ada resiko perdarahan. Kriteria Hasil: a. b. Tidak ada tanda-tanda perdarahan pada klien Faktor pembekuan darah normal

Intervensi: a. Kaji tanda-tanda gejala perdarahan GI. Rasional : Traktus GI (esophagus dan rectum) paling biasa sumber dari perdarahan sehubungan dengan mukosa yang rusak dan gangguan dalam hemostasis karena sirosis. b. Observasi petekie, ekimosis, perdarahan dari satu atau lebih sumber Rasional : KID subakut dapat terjadi sekunder terhadap faktor pembekuan. c. Ukur TTV dan CVP 22

Rasional

: Meningkatkan nadi dengan penurunan tanda TD dan CVP menunjukan kehilangan volume darah.

d.

Kolaborasi dalam pemeriksaan HB, Ht, dan faktor pembekuan Rasional : Indicator anemia, perdarahan aktif atau terjadinya komplikasi

e.

Kolaborasi dalam pemberian obat vitamin tambahan ( vitamin K, D, dan C) sesuai indikasi Rasional : Meningkatan sintesis protombin dan koagulasi bila hati berfungsi, kekurangan vitamin C meningkatkan

kerentanan terhadap sistem GI untuk terjadinya iritasi atau perdarahan.

Diagnosa V Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat memahami tentang prosesnya penyakit. Kriteria Hasil: a. b. Paham dengan proses penyakit, gejala dan faktor penyebab Adanya perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam keperawatan

Intervensi: a. Kaji tingkat pemahaman proses penyakit, harapan/prognosis,

kemungkinan pilihan pengobatan. Rasional : Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/salah informasi dan memberikan kesempatan untuk

memberikan informasi tambahan sesuai keperluan. b. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi Rasional : Pemeliharaan diit yang tepat dan menghindari makanan tinggi ammonia membantu perbaikan gejala dan

membantu mencegah kerusakan hati. c. Diskusikan dalam pembatasan natrium dan garam Rasional d. : Meminimalkan asietes dan pembentukan edema.

Tekankan perlunya evaluasi kesehatan dan mentaati program terapeutik Rasional : Sifat penyakit kronis mempunyai potensial untuk komplikasi mengancam hidup

23

4.

Implementasi Keperawatan Melakukan tindakan sesuai dengan intervensi keperawatan dan disesuaikan dengan kondisi klien.

5.

Evaluasi Keperawatan a. b. c. d. e. Sesak klien berkurang Intake-otput seimbang Kebutuhan nutrisi terpenuhi Resiko perdarahan tidak terjadi Klien memahami tentang proses penyakit

24

BAB III TINJAUAN KASUS

Pada bab ini kelompok akan menyajikan kasus yaitu Asuhan Keperawatan Pada Tn.A dengan gangguan sistem pencernaan: Sirosis Hepatis di Lantai V Selatan Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta. Asuhan Keperawatan pada klien selama 3 hari yaitu tanggal 29 Oktober 02 November 2012.

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Tanggal pengkajian Tanggal masuk Ruang/Kelas Nomor register Diagnosa Medis 1. Identitas klien Klien bernama Tn.A jenis kelamin laki-laki berusia 63 tahun sudah menikah, beragama khatolik, suku bangsa Indonesia, pendidikan SLTP, klien menggunakan bahasa Indonesia, pekerjaan sebagai pegawai swasta. Klien tinggal di Jalan Kp. Parakan Rt 03 Rw 09 no. 30 Tanggerang Selatan, Banten. Sumber biaya JAMKESDA, informasi didapat dari klien sendiri dan istri klien. : 29 Oktober 2012 : 19 Oktober 2012 : 522/3 : 01181165 : Sirosis Hepatis

2.

Resume 5 tahun sebelum masuk rumah sakit, klien dikatakan menderita sirosis hepatis dan hepatitis C oleh dokter di rumah sakit gaplek. 2 tahun sebelum masuk rumah sakit klien pernah dirawat di rumah sakit gaplek karena terjatuh dari sepeda disertai dengan penyakit sirosinya, sehingga klien harus ditransfusi darah. 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Klien merasa perut yang semakin membesar, keluhan nyeri disertai rasa begah atau kembung dan nyeri diperut kanan atas, adanya nyeri di ulu hati, nafsu makan berkurang, adanya mual tetapi tidak muntah, BAK seperti teh, BAB hitam sejak 1 minggu yang lalu. BAB berlangsung selama 3 hari, kemudian sejak 3 hari yang lalu klien tidak BAB, adanya demam dengan suhu 38oC sejak 1 25

minggu yang hilang timbul, ada dahak berwarna putih sejak 2 bulan yang lalu. Ada riwayat sakit kuning sejak klien masih muda 50 tahun yang lalu.

Data yang didapat pada saat pengkajian adalah klien mengeluh perutnya semakin membesar, nyeri pada perut bagian kanan atas, perut terasa begah, sesak, mual, lemas, terpasang infus pemvlon dan oksigen nasal canule sebanyak 3 liter. Masalah yang muncul adalah pola napas tidak efektif berhubungan dengan distensi abdomen, kelebihan volume cairan

berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid, gangguan pola nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan intake tidak adekuat, dan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

Tindakan keperawatan baik mandiri maupun kolaborasi yang telah dilakukan adalah memberikan posisi semifowler, membantu klien dalam melakukan aktivitas, mengajarkan klien tarik nafas dalam, dan mengukur tanda-tanda vital, tindakan kolaborasi meliputi memberikan oksigen

melalui nasal canul sebanyak 3 liter, pemberian terapi obat lasix furosemid 2x1 amp, melakukan pemeriksaan darah lengkap.

Evaluasi secara umum yaitu perut masih terasa begah, mual, lemas, sesak berkurang, aktivitas masih dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat, TD 100/90 mmHg, N 76 x/menit, RR 25 x/menit, suhu 38o C, hasil lab tgl 23 oktober 2012 diapatkan Hb 11,3 gr/ul, Ht 36%, SGOT 63 u/l, albumin 1,70 g/dl.

3.

Riwayat Keperawatan a. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengeluh sesak napas, nyeri pada perutnya, mula, perut membesar dan terasa begah. Faktor pencetusnya di karenakan klien yang bekerja sebagai supir angkutan umum. Timbul keluhannya secara bertahap dan sudah dirasakan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Upaya yang klien lakukan untuk mengatasi keluhannya dengan beristirahat dan berobat.

26

b.

Riwayat kesehtan masa lalu Klien tidak mempunyai riwayat alergi. Klien mengatakan pada 2 tahun yang lalu, pernah jatuh dari sepeda dan karena sirosinya juga klien harus ditransfusi darah dan di rawat di rumah sakit gaplek. Klien juga mengatakan bila sakit mengkonsumsi obat warung.

c.

Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan: : Laki-laki meninggal : Wanita meninggal : Laki-laki : Perempuan : Laki-laki carrier : Klien : Anggota keluarga yang tinggal satu rumah

d.

Istri klien mengatakan bahwa ayah dari klien pernah mengalami penyakit yang sama menjadi faktor resiko.

27

e.

Riwayat psikososial dan spiritual Klien mengatakan dekat dengan istri dan anaknya. Klien mengatakan pola komunikasinya baik dan terbuka dengan orang lain, dalam membuat keputusan klien selalu diskusi dengan keluarganya. Klien mengatakan tiap minggu mengikuti kerja bakti di lingkungan rumahnya. Klien mengatakan cemas karena klien seorang kepala rumah tangga menjadi terganggu. Masalah yang mempengaruhi klien saat ini adalah tidak dapat menafkahi keluarganya. Mekanisme koping klien adalah pemecahan masalah, hal yang sangat dipikirkan saat ini adalah klien ingin cepat sembuh dan segera pulang, harapan klien setelah menjalani perawatan adalah klien ingin sembuh seperti sediakala, perubahan yang dirasakan setelah klien jatuh sakit adalah klien mengatakan untuk sementara tidak bisa melakukan aktivitas sebagai kepala rumah tangga, klien mengatakan dalam aktivitas keagamaan terhambat karena tidak bisa shalat dn hanya bisa berdoa.

f.

Pola kebiasaan di rumah dan di rumah sakit 1) Pola nutrisi Saat dirumah klien makan 3x sehari, nafsu makan baik, makan habis 1 porsi, makanan yang tidak disukai tidak ada, makanan yang membuat alergi tidak ada, klien suka mengkonsumsi makanan pedas dan sering makan makanan di pinggir jalan sehingga kebersihan makanan yang tidak terjamin. Frekuensi makan saat dirumah sakit 3x sehari dengan nafsu makan buruk karena mual, muntah, dan cepat merasa begah. Klien hanya dapat menghabiskan makanan 3 sendok makan. Makanan yang tidak disukai tidak ada, makanan yang membuat alergi tidak ada, klien tidak menggunakan alat bantu makan seperti NGT.

2)

Pola eliminasi Pola eliminasi buang air kecil di rumah 4-5 x sehari, warna kuning keruh, keluhan tidak ada dan tidak menggunakan alat bantu seperti kateter. Frekuensi BAB 2x sehari berwarna coklat dengan konsistensi lunak. Sedangkan dirumah sakit frekuensi BAK 3x 28

sehari berwarna kuning pekat, keluhan yang dirasa tidak ada, dan tidak menggunakan alat bantu seperti kateter. Untuk pola eliminasi BAB 2 hari sekali berwarna coklat kehitaman, konsistensi padat, keluhan nyeri tidak ada, dan tidak ada penggunaan laxative.

3)

Pola personal hygiene Mandi klien di rumah 2x sehari pada waktu pagi dan sore, sedangkan dirumah sakit 2x sehari di lap pagi dan sore. Oral hygiene dirumah 2x sehari pada pagi dan sore hari sedangkan dirumah sakit 2x sehari pada pagi dan sore. Mencuci rambut dirumah klien 4x dalam seminggu sedangkan dirumah sakit belum pernah mencuci rambut.

4)

Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan dirumah tidur siang selama 1-2 jam/hari sedangkan dirumah sakit tidur siang 3-4 jam/hari. Selama dirumah tidur malam selama 6-7jam/hari, dirumah sakit pun tidak mengalami perubahan, serta klien tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur.

5)

Pola aktivitas Klien tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang, sendi dan kulit dan fraktur. Tidak adanya kelainan pda bentuk tulang sendi dan struktur tulang belakang. Keadaan tonus otot baik, kekuatan otot 5555 5555 4444 4444

4.

Pemeriksaan Fisik Saat pengkajian didapatkan berat badan klien saat ini 48 kg dari 55 kg sebelum sakit dengan tinggi 160 cm. Tekanan darah 100/90 mmHg, nadi 76 x/menit, frekuensi napas 25 x/menit, suhu tubuh 38oC, keadaan umum klien klien sakit sedang dan tidak ada pembesaran getah bening.

29

a.

Sistem pengelihatan Pada pengkajian sistem pengelihatan didapatkan data posisi mata simetris, kelopak mata dan pergerakan bola mata normal, konjungtiva anemis, kornea normal, sklera ikterik, pupil isokor, tidak ada kelainan pada otot-otot mata. Fungsi pengelihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, tidak memakai kaca mata dan lensa kontak, reaksi terhadap cahaya baik yaitu pupil mengecil jika diberikan cahaya.

b.

Sistem pernapasan Data yang didapatkan pada sistem pernapasan, jalan napas adanya sumbatan berupa sputum, sesak dan tidak menggunakan otot bantuan pernapasan, frekuensi napas 25 x/menit, irama teratur dan jenis pernapasan spontan, kedalaman napas dangkal, batuk adanya sputum berwarna putih, dengan konsistensi kental. Palpasi dada tidak terdapat massa, perkusi dada berbunyi sonor, menggunakan alat bantu napas yaitu nasal canule sebanyak 3 liter.

c.

Sistem hematologi Pada pengkajian sistem hematologi didapat klien terlihat pucat, perdarahan tidak ada.

d.

Sistem pencernaan Didapatkan data pengkajian pada sistem pencernaan keadaan mulut, gigi tidak caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor dan saliva normal, adanya mual dan muntah, nyeri pada daerah perut jika terisi makanan yang terlalu banyak dengan skala 6-7, di bagian kanan atas dengan karakteristik seperti ditusuk-tusuk. Bising usus tidak terdengar, diare tidak ada, warna feses coklat kehitaman dengan konsistensi padat, hepar tidak teraba, adanya asites dan distensi pada abdomen.

e.

Sistem endokrin Pada pengkajian sistem endokrin didapatkan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, napas klien berbau amoniak, tidak ada luka ganggren. 30

f.

Sistem urogenital Didapatkan data intake cairan oral 1700 ml/24jam sedangkan output cairan yaitu urin 750 ml/24jam, IWL 720 ml/24jam. Jadi jumlah output 1470 ml/24jam, balance cairan klien +230 ml/24jam. Klien tidak mengalami inkontinensia, warna kuning pekat, tidak ada

distensi/ketegangan kandung kemih, dan keluhan sakit pinggang.

g.

Sistem integument Didapatkan data turgor kulit tidak elastis, temperature kulit hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, kondisi kulit di daerah pemasangan infus baik dan tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan rambut baik, teksture baik, dan kebersihan rambut klien baik.

5.

Data tambahan Tidak ada data tambahan.

6.

Data penunjang (pemeriksaan diagnostikyang menunjang masalah laboratorium, radiologi, endoskopi dan lain-lain). Hasil laboratorium tanggal 23 Oktober 2012 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit SGOT SGPT Protein total Albumin Globulin Ureum darah Natrium : 11,3 g/dl : 36% : 5,3 rb/ul : 147 rb/ul : 3,78 jt/ul : 63 u/l : 33 u/l : 6,20 g/dl : 1,70 g/dl : 4,50 g/dl : 43 mg/dl (normal 13,2 16,4 g/dl) (normal 33 34%) (normal 5 10 rb/ul) (normal 150 440 rb/ul) (normal 4,4 5,9 jt/ul) (normal 0 34 u/l) (normal 0 40 u/l) (normal 6 8 g/dl) (normal 3,4 4,8 g/dl) (normal 3,4 4,8 g/dl) (normal 20 40 mg/dl)

: 128 mmol/l (normal 135 147 mmol/l) : 3,71 mmol/l (normal 3,10 5,10 mmol/l) : 96 mmol/l (normal 9,5 108 mmol/l) 31

m. Kalium n. Klorida

o. p. q. r. s. t. u. v.

Bilirubin total : 2,00 mg/dl (normal 0,00 1,00 mg/dl) Bilirubun direk : 0,90 mg/dl (normal <0,2 mg/dl) Bilirubin indirek: 1,10 mg/dl (normal <0,6 mg/dl) PH PO2 PCO2 O2 CO2 : 7,526 (normal 7,350 7,450)

: 105,6 mmHg (normal 85,0 95,0 mmHg)

: 23,2 : 99,1 : 24

mmHg (normal 35,0 45,0 mmHg) % (normal 94,0 98,0%) (normal 19,0 24,0 mmol/l)

mmol/l

Terapi dan diet: a. b. c. d. e. f. g. Spironalactae 1 x 300 g Furosemide 1 x 40 g (3 tablet) Lactulak 3 x 15 cc Radium 2 x 2 tablet Propranolac 2 x 20 g Omeprozole 2 x 20 g Sucralfut 4 x 15 cc

32

7.

Data Fokus Data Subjektif Data Objektif Kliet terlihat: 1. Sesak

Klien mengatakan: a. Napasnya sesak

b. Badannya terasa lemas dan tidak 2. Mudah cepat lelah bertenaga. c. Mual d. Muntah e. Anoreksia f. Belum bisa berjalan jauh g. Nyeri pada saat 3. Lemas 4. Abdomen semakin membesar 5. Kesadaran compos mentis 6. Asites 7. Lingkar abdomen 96 cm perawat 8. Perut kembung

melakukan penekanan pada perut 9. Sklera ikterik bagian kanan atas hepar) (pada 10. Napas bebau amoniak seperti 11. Turgor kulit tidak elastic

pemeriksaan

ditusuk-tusuk dengan skala 6-7 12. Capillary refill > 3 detik kurang lebih selama 10 menit h. Perut tegang i. Tidak nafsu makan j. Perut terasa begah k. Hanya mau menghabiskan makan 3 sendok semakin membesar 13. Membran mukosa kering dan 14. Konjungtiva anemis 15. Kulit kering 16. BB sekarang 48 kg 17. BB sebelum masuk rumah sakit 55 kg 18. TB 160 cm

l. BAK sedikit berwarna kuning 19. TTV : TD : 110/90 mmHg pekat m. Berat badannya menurun sejak masuk rumah sakit N : 76 x/menit RR : 25 x/menit S : 38oC

n. Aktivitas dibantu sebagian oleh 20. Terpasang infus pemvlon sejak perawat dan keluarga tanggal 19 Oktober 2012

o. Malas beraktivitas karena perutnya 21. Intake membesar Oral: 1700 ml/24jam 22. Output Urin 750 ml/24jam IWL 720 ml/24jam + 1470 ml/24jam 33

Balance cairan 1700 1470 = +230 ml/24jam 23. Warna urin kuning pekat 24. Warna feses kuning kehitaman 25. ADL dibantu sebagian oleh

perawat dan keluarga 26. LILA 24 cm 27. Terpasang oksigen 3 liter 28. Kekuatan otot 5555 4444 29. ADL dibantu 5555 4444 oleh

sebagian

keluarga dan perawat 30. Hasil Lab tanggal 23 Oktober 2012 Hb : 11,3 g/dl Ht : 36% Al :1,70 g/dl Na : 128 mmol/l SGOT : 63 u/l SGPT : 33 u/l PH : 7,526 O2 : 99,1% PO2 : 105,6 mmHg CO2 : 24 mmol/l PCO2 : 23,2 mmHg

34

8. No. 1.

Analisa Data Data Data Subjektif: Klien mengatakan: a. Napasnya sesak Masalah Pola napas tidak efektif Etiologi Distensi abdomen

Data Objektif: Klien terlihat: a. Sesak b. Menggunakan oksigen nasal cannule 3 liter c. TTV : TD : 100/90 mmHg RR : 25x/mnt N : 76x/mnt S :38oC d. Mengeluarkan sputum berwarna putih kental e. Batuk f. Asites g. Lingkaran abdomen 96cm h. Hasil Lab AGD PCO2: 23,2 mmHg PO2: 105,6 mmHg PH: 7,526 O2 saturasi : 99,1% CO2 : 24 mmol/l 2. Data Subjektif Klien mengatakan: a. Perut semakin Kelebihan volume cairan Penurunan tekanan tubuh osmotik koloid

35

membesar tegang

dan

b. Perut terasa begah

Data Objektif Klien terlihat: a. Lingkar 96cm b. Perut kembung c. Asites d. Turgor elastis e. Capillary refill > 3 detik f. Intake output Oral 1700 ml/24jam kulit tidak abdomen

Urin 750 ml/24 jam IWL 720 ml/24 jam+ Total 1470 ml/24 jam Balance cairan 1700 1470 = +230

ml/24jam g. Tanda-tanda vital TD: 100/90 mmHg N: 76 x/menit RR: 25x/menit S: 38o C h. Hasil Lab: Albumin: 1,70 g/dl SGOT: 63 u/l

36

3.

Data Subjektif : Klien mengatakan: a. Mual b. Perut begah c. Makan menghabiskan sendok d. Nafsu berkurang makan hanya 3 klien teras

Gangguan keseimbangan Intake tidak adekuat nutrisi: kurang dari

kebutuhan tubuh

Data Objektif: Klien terlihat : a. Lemas b. Konjungtiva anemis c. Membran kering d. Turgor elastis e. Kulit kering f. Perut kembung g. BB sekarang : 48 kg BB sebelum sakit : 55kg h. TB : 160 kg i. LILA : 18 cm j. TTV TD: 100/70 mmHg N: 76 x/menit RR: 25 x/menit S: 38oC k. Hasil Lab: terlihat kulit tidak mukosa

37

Hb : 11,3 g/dl Albumin : 1,70 g/dl SGOT: 63 u/l

4.

Data Subjektif Klien mengatakan: a. Badannya lemas dan terasa tidak

Intoleransi aktivitas

Kelemahan fisik

bertenaga b. Napasnya sesak c. Perut membesar d. Belum bisa berjalan jauh e. Malas karena besar beraktivitas perutnya semakin

Data Objektif: Klien terlihat: a. Lemas b. Mudah cepat lelah c. Asites d. TTV TD : 100/90 mmHg N: 76 x/menit RR: 25 x/menit e. Kesadaran mentis f. ADL sebagian perawat keluarganya g. Kekuatan otot 38 dibantu oleh dan compos

5555 5555 4444 4444 h. Hasil Lab Hb: 11,3 g/dl Albumin : 1,70 g/dl SGOT: 63 u/l

39

B. Diagnosa Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen Tanggal ditemukan: 29 Oktober 2012, tanggal teratasi: 31 Oktober 2012 (masalah teratasi sebagian) 2. Kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid Tanggal teratasi: 29 Oktober 2012, tanggal teratasi: 31 Oktober 2012 (masalah teratasi sebagian) 3. Gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah Tanggal ditemukan: 29 Oktober 2012, tanggal teratasi: 31 Oktober 2012 (masalah teratasi sebagian) 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik Tanggal teratasi: 29 Oktober 2012, tanggal teratasi: 31 Oktober 2012 (masalah teratasi sebagian)

40

C. Perencanaan Keperawatan No. Dx. 1 Diagnosa Keperawatan (PES) Tujuan dan Kriteria Hasil

Tgl.

Rencana Tindakan

Paraf

29 Okt 2012

Pola napas tidak Tujuan: Setelah 1. Kaji efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intraabdomen dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola napas klien kembali efektif Kriteria Hasil: 1. Sesak ada 2. Asites berkurang atau tidak ada 3. TTV dalam 2. Auskultasi napas Rasional: tidak

frekuensi, upaya

K E L O M P

kedalaman, pernapasan

Rasional: pernapasan dangkal cepat/dispnea mungkin ada

O K

sehubungan dengan hipoksia akumulasi atau cairan

dalam abdomen.

bunyi

batas normal TD: mmHg N: 60 100 x/menit RR: 16 20 x/menit S: 37,5oC 120/80

Menunjukan adanya komplikasi.

3. Meninggikan posisi klien (semifowler) Rasional: Memudahkan pernapasan dengan

menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran secret. aspirasi

41

4. Anjurkan untuk relaksasi dalam Rasional: meningkatkan

klien teknik napas

K E L O

Dapat

M P O K

kebutuhan oksigen

5. Kolaborasi pemberian

dalam O2 Untuk C

tambahan 3 liter Rasional:

mencegah hipoksia.

29 Okt 2012

Kelebihan volume tubuh berhubungan dengan penurunan osmotik koloid

Tujuan: Setelah 1. Kaji derajat edema cairan dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan volume cairan serta observasi warna dan tekstur kulit Rasional: dehidrasi dan hipovolemik dapat terjadi walaupun kelebihan cairan terjadi.

klien balance. Kriteria Hasil: 1. Tidak asites 2. Produksi urin 1-2 BB/jam 3. TTV dalam cc/kg

ada 2. Ukur lingkar abdomen pada umbilikus untuk mengkaji asites Rasional: mengantisipasi diuresis dalam 3-4 hari dengan adanya penurunan berat 60-100 badan.

batas normal TD: mmHg N: 120/80

42

x/menit RR: x/menit S: 37,5oC 16-20

3. Timbang berat badan tiap 3 hari sekali Rasional: mengidentifikasi kemajuan berat badan kearah menyimpang dari hasil yang diharapkan

K E L O M P O K

C 4. Monitor intakeoutput Rasional: untuk mengetahui masukan dan keluaran nutrisi klien dan menentukan intervensi

5. Batasi cairan sesuai indikasi Rasional: masukan cairan yang berlebihan menyebabkan kerja ginjal berlebihan.

6. Kolaborasi dalam pemeriksaan albumin serum dan elektrolit Rasional: penurunan albumin serum mengakibatkan

43

pembentukan edema.

K E

7. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretik Rasional: digunakan untuk mengontrol edema atau asites.

L O M P O K

29 Okt 2012

Ketidakseimbang Tujuan: Setelah an nutrisi: kurang dari kebuuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam kebutuhan nutrisi klien kembali terpenuhi. Kriteria Hasil: 1. Klien makan 1 porsi 2. Tidak ada mual dan muntah 3. BB ideal = (TB-100)(TB-100)10% 4. Membran mukosa lembab 5. Konjungtiva merah muda 6. Turgor kulit

1. Kaji pola makan dan status (konjungtiva, mukosa mulut nutrisi

lembab, turgor kulit elastis) Rasional: data dasar menunjukan intervensi selanjutnya.

2. Hidangkan makanan dalam hangat Rasional: hangat merangsang makan makanan dapat napsu dan keadaan

mengurangi mual.

3. Motivasi klien untuk menghabiskan makanan 1 porsi Rasional:

44

elastis 7. Nafsu makan bertambah 8. Hasil Lab dalam batas normal a. Hb: 12-14 gr/dl b. Albumin: 13,5-14 mg/dl 9. LILA: 24-25 cm

meningkatkan intake nutrisi.

K E L

4. Ukur

LILA

dan

O M P O

Timbang berat badan klien setiap 3 hari sekali Rasional: mengetahui perkembangan klien. untuk

5. Berikan dengan

makanan jumlah

sedikit tapi sering Rasional: Meningkatkan pemasukan mencegah gaster. dan distensi

6. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi Rasional: berserat memperlancar eliminasi bowel. makanan dapat berserat

7. Kolaborasi pemeriksaan

dalam

laboratorium Hb dan Albumin

45

Rasional:

Hb

K E L O

normalmenunjukan nutrisi yang adekuat.

8. Kolaborasi

dengan

M P O K

ahli gizi untuk diet hati Rasional: bermanfaat dalam perhitungan

dan penyesuaian diit untuk kebutuhan klien. memenuhi nutrisi

9. Kolaborasi

dalam

pemberian obat atau vitamin peningkat

napsu makan Rasional: memberikan penekanan terhadap peningkatan makan intake terpenuhi klien napsu agar dapat

29 Okt 2012

4.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan: Setelah 1. Kaji dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien mengalami peningkatan pasien

kemampuan untuk

melakukan aktivitas secara bertahap Rasional: mempengaruhi pilihan inervensi atau

46

energi dan berpartisipasi dalam aktivitas

bantuan.

K E

2. Ukur TTV tiap 8 jam Rasional: mengetahui

L O M P O

Kriteria hasil: 1. Adanya peningkatan kekuatan otot 2. Meningkatnya aktivitas dan latihan

toleransi

pasien

dalam aktivitas.

3. Ubah posisi tiap 2 jam sesuai kondisi klien Rasional: mengurangi injuri akibat yang lama pada resiko kulit

penekanan

4. Berikan

bantuan

dalam aktivitas Rasional: meningkatkan kebutuhan aktivitas klien

5. Motivasi klien untuk melakukan latihan

secara bertahap Rasional: memiliki

perasaan sehat secara umum dan percaya diri klien.

6. Kolaborasi

dalam

pemberian diit TKTP

47

Rasional: memberikan bagi tenaga kalori dan

K E L O M P

protein bagi proses penyembuhan.

7. Ajarkan teknik ROM aktif Rasional: mengurangi resiko

O K

kekakuan pada sendi dan meningkatkan

sirkulasi darah.

48

D. Implementasi Keperawatan Tgl. 29/10/12 09.00 No. DK. 1, 4 Tindakan Keperawatan dan Hasil Memonitor TTV klien R/: TD: 100/90 mmHg N: 76x/ Menit S: 38 C RR: 25x/ Menit 11.00 1. Memberikan posisi semifowler. R/: Klien mengatakan nyaman dengan posisi tersebut dan sesaknya berkurang. 11.15 1. Mengajarkan klien untuk teknik relaksasi napas dalam R/: Klien mengerti apa yang diajarkan perawat 12.00 3. Memotivasi klien untuk menghabiskan makanan 1 porsi. R/: Klien mengerti apa yang perawat katakana dan mau untuk melakukannya. 13.00 3. Mengkaji pola makan dan status nutrisi Paraf & nama jelas K E L O M P O K C

(konjungtiva, mukosa mulut lembab, turgor kulit elastis) R/: Klien hanya hanya menghabiskan porsi makan, konjungtiva emis, membran mukosa klien kering. 15.00 4. Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas secara bertahap. R/: Klien mengatakan lemas dikedua kakinya dan sulit untuk berjalan. 15.15 4. Memotivasi klien untuk melakukan latihan secara bertahap R/: Klien mengerti dan memahami apa yang klien katakan.

49

17.00

3.

Memotivasi klien untuk menghabiskan makanan 1 porsi. R/: Klien mau melakukan apa yang perawat katakana.

K E L O

19.00

3.

Mengkaji

pola

makan

dan

status

nutrisi

M P O K

(konjungtiva, mukosa mulut lembab, turgor kulit elastis). R/: Pasien hanya mampu menghabiskan porsi 19.50 2. Mengukur lingkar abdomen untuk mengkaji asites R/: Lingkar abdomen 96 cm 20.00 2. Monitor intake-output R/: Intake = 1750 cc, output = 1500cc 22.00 3. Mengubah posisi tiap 2 jam sesuai kondisi klien. R/: Klien mampu mengubah posisinya setiap 2 jam sekali.

30/10/12 05.00 1, 4 Meonitor TTV klien R/: TD: 110/90 mmHg N: 88 x/menit RR: 24 x/menit S: 36,5 C 06.00 3. Memberikan makanan dengan jumlah sedikit tapi sering. R/: Klien mengatakan mampu menghabiskan satu potong roti dalam sehari. 09.00 1. Berkolaborasi dalam pemberian O2 tambahan 3 liter. R/: Sesak klien berkurang. 09.10 1 Anjurkan klien untuk teknik relaksasi napas dalam R/: Klien mau melakukan apa yang dianjurkan oleh perawat

50

10.00

2.

Berkolaborasi dalam pemberian obat diuretik furosemid 1 amp R/: Setelah 15 menit diberikan cairan urin keluar

K E L O M P O K

12.00

1.

Memberikan posisi semifowler R/: Klien nyaman dengan posisi tersebut.

15.00

1,4

Meonitor TTV klien R/: TD : 120/70 mmHg N : 86 x/menit RR : 23 x/menit S : 36,5 C

15.30

4.

Mengajarkan teknik ROM aktif R/: Klien mengatakan mengerti yang diajarkan klien dan akan melakukannya setiap pagi dan sore

17.30

3.

Mengkaji ulang pola makan dan status nutrisi R/: Klien hanya mampu menghabiskan 1/2 porsi.

19.00

4.

Memotivasi klien untuk melakukan latihan secara bertahap. R/: Klien mengerti dan paham dengan perawat katakana.

20.30

3.

Mengukur LILA dan Timbang berat badan klien setiap 3 hari sekali. R/: LILA klien 18 cm dan BB klien 48 kg.

22.00

2.

Mengukur intake-output klien R/: Intake 1700 cc, output 1450 cc

31-10-12 05.00 1,4 Memonitor TTV klien R/: TD: 110/90 mmHg N : 84x/ Menit RR : 25x/ Menit S : 36 C

51

07.00

Berkolaborasi dalam pemberian O2 tambahan 3L R/: Klien mengatakan sesaknya berkurang. Memberikan posisi semifowler. R/: Klien mengatakan nyaman dengan posisi tersebut dan sesaknya berkurang.

K E L O M P O K

07.15

07.30

Anjurkan klien untuk teknik relaksasi napas dalam R/: Klien mau melakukan apa yang dianjurkan oleh perawat

10.00

2.

Berkolaborasi dalam pemberian obat diuretik furosemid 1 amp R/: Setelah 15 menit diberikan cairan urin klien keluar

12.00

Anjurkan klien untuk melakukan teknik ROM aktif R/: Klien mampu melakukan ROM aktif secara bertahap

12.30

Memotivasi klien untuk melakukan latihan secara bertahap. R/: Klien mengerti dan paham dengan perawat katakana.

13.00

3.

Memotivasi klien untuk menghabiskan makanan 1 porsi R/: Klien hanya mau menghabiskan makan porsi dank lien masih mual

15.00

3.

Mengkaji ulang pola makan dan status nutrisi R/: Klien hanya menghabiskan makan porsi

16.00

1,4

Memonitor TTV klien R/: TD: 120/80 mmHg N : 88x/ Menit RR : 23x/ Menit S : 36,5 C

52

18.00

Memberikan makanan dengan jumlah sedikit tapi sering R/: Klien mengatakan mampu menghabiskan agar-agar 1 potong

K E L O

20.00

Mengkaji

ulang

kemampuan

pasien

untuk

M P O K

melakukan aktivitas secara bertahap R/: Klien mengatakan kakinya masih terasa lemas. 20.30 2 Mengkur lingkar abdomen pada umbilikus untuk mengkaji asites R/: 20.45 3 Lingkar abdomen klien 97 cm

Mengukur ulang LILA dan berat badan klien R/: LILA 18cm, BB 48 kg

22.00

Berkolaborasi dalam pemberian obat diuretik furosemid 1 amp R/: Setelah 15 menit diberikan cairan urin klien keluar

22.15

Memonitor intake-output klien R/: Intake 1730 cc, output 1450 cc

53

E. Evaluasi No. DK. 1. Hari/Tgl./ Jam 29-10-12 Evaluasi Hasil (SOAP) (mengacu pada ujuan) S : Klien mengatakan sesak (+), batuk (+) O: Klien terlihat sesak, RR: 25x/ menit, batuk (+), menggunakan oksigen melalui nasal canule 3 liter A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi, tujuan belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi a. b. Berikan posisi semifowler. Kolaborasi tambahan 3L. c. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam dalam pemberian O2 K E L O M P 2. 29-10-12 S: Klien mengatakan perutnya terasa begah O K Paraf &

nama jelas

O: Klien terlihat perut asites, TTV klien : TD: 100/90 mmHg, N: 76x/ Menit, S: 38C, RR: 25x/ Menit A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi, tujuan belum tercapai. P: Lanjutkan intervensi a. Ukur lingkar abdomen pada umbilikus untuk mengkaji asites. b. c. Monitor intake-output Kolaborasi dalam pemberian diuretik furosemid 2x1 amp

3.

29-10-12

S:

Klien mengatakan makannya sedikit, mual (+)

O:

Klien terlihat makannya porsi, mual (+), HB: 11,3 g/dl,

A:

Masalah gangguan nutrisi klien belum teratasi, tujuan belum tercapai 54

P:

Lanjutkan intervensi a. Motivasi klien untuk menghabiskan makanan 1 porsi b. Berikan makan dalam porsi sedikit tapi frekuensi sering

K E L O M P

4.

29-10-12

S:

Klien mengatakan lemas, tidak mampu untuk bergerak terlalu banyak.

O K

O:

Klien terlihat lemas (+), ADL dibantu keluarga dan perawat, kekuatan otot 5555 4444 5555 4444 C

A:

Masalah intoleransi aktivitas klien belum teratasi, tujuan belum tercapai

P:

Lanjutkan intervensi a. b. Berikan bantuan dalam aktivitas Motivasi klien untuk melakukan latihan secara bertahap. c. Ajarkan teknik ROM aktif

1.

30-10-12

S: Klien mengatakan sesak (+), batuk (+) O: Klien terlihat sesak, RR: 23x/ menit, batuk (+), menggunakan oksigen melalui nasal canule 3 liter A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi, tujuan belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi a. b. Berikan posisi semifowler. Kolaborasi tambahan 3L. c. Anjurkan klien untuk teknik relaksi napas dalam dalam pemberian O2

55

2.

30-10-12

S:

Klien mengatakan perutnya terasa begah

K E L O M P O K

O: Klien terlihat perut asites, TTV: TD: 120/70 mmHg, N 86 x/menit, RR 23 x/menit, S 36,5C A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi, tujuan belum tercapai. P: Lanjutkan intervensi a. Ukur lingkar abdomen pada umbilikus untuk mengkaji asites. b. c. Monitor intake-output Kolaborasi dalam pemberian obat diuretik furosemid 2x1 amp

3.

30-10-12

S:

Klien mengatakan makannya sedikit, mual (+)

O:

Klien terlihat makannya porsi, mual (+), Hb: 11,3 g/dl, albumin 1,70 g/dl

A:

Masalah gangguan nutrisi belum teratasi, tujuan belum tercapai

P:

Lanjutkan intervensi a. Motivasi klien untuk menghabiskan makanan 1 porsi. b. Berikan makan dalam porsi sedikit tapi frekuensi sering

4.

30-10-12

S:

Klien mengatakan lemas, tidak mampu untuk bergerak terlalu banyak.

O: Klien terlihat lemas (+), ADL dibantu keluarga dan perawat, kekuatan otot 5555 4444 A: 5555 4444

Masalah intoleransi aktivitas klien belum teratasi, tujuan belum tercapai

P:

Lanjutkan intervensi 56

a. b.

Berikan bantuan dalam aktivitas Motivasi klien untuk melakukan latihan secara bertahap.

K E L O M P

c.

Anjurkan klien untuk mengubah posisi 2 jam sekali

1.

31-10-12

S: O:

Klien mengatakan sesak , batuk (+) Klien terlihat sesak, RR: 23x/ menit, batuk (+), menggunakan oksigen melalui nasal canule 3 liter

O K

A:

Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi, tujuan belum teratasi.

P:

Lanjutkan intervensi a. b. Berikan posisi semifowler. Kolaborasi tambahan 3L. c. Anjurkan klien untuk teknik relaksasi napas dalam dalam pemberian O2

2.

31-10-12

S:

Klien mengatakan perutnya terasa begah

O: Klien terlihat perut asites, TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/menit, RR : 23 x/menit, S: 36,5 C A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi, tujuan belum tercapai. P: Lanjutkan intervensi a. Ukur lingkar abdomen pada umbilikus untuk mengkaji asites. b. Monitor intake-output

3.

31-10-12

S:

Klien mengatakan makan habis 1 porsi, mual (+)

O:

Klien terlihat makannya 1 porsi, mual (+), Hb: 11,3 g/dl. 57

A: Masalah gangguan nutrisi klien teratasi sebagian, tujuan belum tercapai. P: Lanjutkan intervensi a. Motivasi klien untuk menghabiskan makanan 1 porsi.

K E L O M P

4.

31-10-12

S: Klien mengatakan lemasnya berkurang, O: Klien terlihat lemas berkurang, ADL dibantu keluarga dan perawat, mampu beraktivitas secara bertahap, kekuatan otot 5555 4444 5555 4444

O K

A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian, tujuan belum tercapai P: Lanjutkan intervensi a. b. Berikan bantuan dalam aktivitas Motivasi klien untuk melakukan latihan secara bertahap.

58

BAB IV PEMBAHASAN
Dalam BAB ini kelompok akan membahas mengenai kesenjangan antara teori dengan kasus yang ditemukan di lahan praktek yaitu Asuhan Keperawatan Pada Tn.A dengan Sirosis Hepatis di lantai 5 selatan IRNA B RSUP Fatmawati Jakarta. Sejak tanggal 29 sampai 31 Maret 2012. Pembahasan ini menggambarkan asuhan keperawatan yang telah dilakukan dan membandingkan dengan tinjauan teori serta memuat faktor pendukung, penghambat dan solusi pemecahannya.

A. Pengkajian Pengkajian merupakan langkah awal dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang diterapkan pada kasus pengkajian Tn.A dengan Sirosis Hepatis terdapat beberapa kesamaan dan kesenjangan antara teori dan kasus seperti pada manisfestasi klinis menurut teori yaitu hematemesis melena, lemah, urine pekat, mual, muntah, anoreksia, penurunan berat badan, edema, ikterik, kulit kering, nyari tekan abdomen, dispnea, distensi abdomen, eritema Palmaris, dan asites, sedangkan pada kasus tidak terdapat melena, hematemesis, eritema Palmaris, dan muntah karena menurut klien tidak pernah muntah namun klien hanya mengalami mual.

Data yang ada diteori yaitu hematemesis dan melena, tapi pada kasus tidak ditemukan karena saat pengkajian dan pelaksanaan asuhan keperawatan klien tidak mengalami muntah darah dan feses klien tidak berwarna hitam. Demikian pula eritema Palmaris dan spider nevi pada kasus tidak ditemukan . spider nevi terjadi karena hiperestrogenisme yang diakibatkan oleh menurunnya

kemampuan merubah estrogen.

Pada pemeriksaan penunjang yang seharusnya dilakukan menurut teori yaitu pemeriksaan laboratorium darah lengkap, hemostasis, kultur, tes faal hati, radiologi, esofagoskopi, USG, CT scan, ERCP, an angiografi, sedangkan pada kasus yang tidak dilakukan yaitu pemeriksaan esofagoskopi, CT scan, ERCP dan angiografi, hal ini dikarenakan klien sudah dilakukan pemerisaan penunjang 59

lainnya yang dapat memberikan data yang mendukung diagnosa medis pada klien.

Faktor pendukung yang kelompok dapatkan pada saat melakukan pengkajian adalah klien dan keluarga sangat kooperatif dalam memberikan informasi tentang kondisi klien, selain itu adanya kerjasama yang baik antara penulis dan perawatn ruangan serta tim kesehatan lainnya dengan kelengkapan data pada status klien termasuk hasil laboratorium.

Faktor penghambat yang kelompok dapatkan yaitu keterbatasan pengetahuan dan pengalaman penulis dalam melakukan pengkajian pada pasien sirosis hepatis. Namun demikian untuk lebih menyempurnakan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan klien, penulis membaca literatur yang tersedia dan berdiskusi dengan perawat ruangan dalam hal asuhan keperawatan pada klien dengan sirosis hepatis.

Solusi yang dapat kami lakukan adalah dengan pendekatan terhadap keluarga dan membina trust dengan klien serta bekerja sama dengan perawat ruangan dalam melakukan pengkajian sehingga hasil pengkajian penulis dilakukan dapat lebih baik.

B. Diagnosa Keperawatan Dari hasil pengumpulan data saat melakukan pengkajian, maka penulis mengangkat 4 diagnosa keperawatan dan membandingkan dengan teori pada asuhan keperawatan klien dengan sirosis hepatis. Diagnosa yang prioritas yang ditemukan pada kasus Tn.A yaitu pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan pengumpulan cairan intraabomen, karena klien mengalami sesak yang diakibatkan adanya asites dengan lingkar abdomen 96 cm.

Diagosa keperawatan yang ada pada teori dan tidak ada pada kasus yaitu resiko tinggi terhadap kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan ganguan sirkulasi/status metabolik karena tidak adanya kelainan atau lesi pada kulit yang menyebabkan kerusakan intergritas kulit. Resiko tinggi terhadap perubahan proses piker berhubungan dengan peningkatan kadar amoniak serum dan 60

ketidakmampuan hati untuk mendetoksifikasi enzim atau obat tertentu tidak diangkat karena kesadaran klien comps mentis, dan klien mampu melakukan komunikasi secara kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan yang diberikan perawat. Gangguan harga diri/citra tubuh berhubungan dengan perubahan biofisika/gangguan penampilan fisik, dikarenakan klien tidak pernah meraa malu dengan penyakit yang sedang dialaminya sekarang dank lien mengatakan semua ini adalah ujian dari Tuhan yang diberikan kepadanya. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi, diagnosa ini tidak diangkat karena klien sudah pernah mengalami hal yang sama dan pernah dijelaskan oleh perawatnya ketika klien dirawat. Sedangkan diagnosa pada kasus tidak ditemukan kesenjangan pada teori.

Faktor pendukung yaitu diperolehnya data yang lengkap, dilakukan pemeriksaan fisik dan adanya literature/sumber yang menjadi pedoman untuk menegakkan diagnosa keperawatan. Penulis tidak menemukan faktor

penghambat yang berarti karena adanya kelengkapan data yang dapat membantu menegakkan diagnosa keperawatan.

C. Intervensi Dalam pendokumentasian perencanaan keperawatan pada Tn.A dimulai dari awal berdasarkan prioritas masalah yang ada pada klien. Selain itu pada intervensi penulis harus menentukan tujuan dari intervensi tersebut dan kriteria hasil yang harus dicapai untuk menentukan apakah intervensi tersebut berhasil atau tidak, tetapi kriteria hasil tersebut harus dibuat berdasarkan SMART (Spesifik, measurable, achievable, realible,timeable) yaitu secara spesifik dapat dicapai berdasarkan waktu dan rasional.

Pada diagnosa pola napas tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen perencanaan sudah sesuai antara teori dan kasus yaitu kaji frekuensi, kedalaman, upaya pernafasan, auskultasi bunyi nafas, meninggikan posisi klien (semifowler), ajarkan klien untuk teknik relaksasi napas dalam dan kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan 3 liter. Pada diagnosa kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid perencanaan sudah sesuai antara teori dan kasus yaitu kaji derajat edema serta 61

observasi warna dan tekstur kulit, ukur lingkar abdomen pada umbilicus untuk mengkaji asites, timbang berat badan tiap 3 hari sekali, monitor intake-output, batasi cairan sesuai indikasi, kolaborasi dalam pemeriksaan albumin serum dan elektrolit, kolaborasi dalam pemberian obat diuretik. Pada diagnosa

ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat perencanaan sudah sesuai antara teori dan kasus yaitu kaji pola makan dan status nutrisi ( konjungtiva, hidangkan makanan dalam keadaan hangat, motivasi klien untuk menghabiskan makanan 1 porsi, ukur LILA dan timbang berat badan klien setiap 3 hari sekali, berikan makanan dengan jumlah sedikit tapi sering, anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan berserat tinggi, kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium Hb dan Albumin, kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet hati, kolaborasi dalam pemberian obat atau vitamin peningkat nafsu makan. Pada diagnosa intoleransi aktivitas berdasarkan dengan kelemahan fisik perencanaan sudah sesuai antara teori dan kasus yaitu kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas secara bertahap, ukur TTV tiap 8 jam, ubah posisi tiap 2 jam sesuai kondisi klien, berikan bantuan dalam aktivitas, motivasi klien untuk melakukan latihan secara bertahap, kolaborasi dalam pemberian diit TKTP, ajarkan teknik ROM aktif.

Faktor pendukung yang memudahkan kelompok dalam menyusun intervensi adalah adanya komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan diruangan, sehingga membantu kelompok dalam menentkan intervensi, keterampilan perawat dalam menggunakan komputerisasi sehingga perawat dengan mudah menentukan intervensi yang akan dilakukan pada klien dan adanya Standar Operasional Prosedur (SOP) RSUP Fatmawati sehingga memudahkan perawat dalam menyusun intervensi keperawatan dan adanya literature yang dapat dijadikan panduan dalam pembuatan intervensi keperawatan. Penulis tidak menemukan faktor penghambat yang berarti dalam menemukan intervensi.

D. Implementasi Dalam setiap implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan

rencanakeperawatan yang telah disusun dan juga disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan klien pada saat itu. Pada penulis telah melaksanakan seluruh intervensi yang telah disusun, dapat penulis implementasikan yaitu pada 62

diagnosa pola napas tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen, kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid, diagnosa ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat, intoleransi aktivitas berdasarkan dengan kelemahan fisik.

Namun ada beberapa intervensi yang belum dilaksanakan. Pelaksanaan pada kasus Tn.A yang belum dilakukan oleh penulis yaitu pada diagnosa kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid, dengan intervensi kolaborasi dalam pemeriksaan albumin serum dan elektrolit, intervensi ini tidak dilakukan karena pemeriksaan laboratorium sudah dilakukan sebelumnya pada tanggal 23 oktober 2012. Pada diagnosa ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebuuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat, dengan intervensi hidangkan makanan dalam keadaan hangat, intervensi ini tidak dilakukan karena kondisi ruangan tidak ada alat untuk menghangatkan makanan. Intervensi kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium Hb dan Albumin, dalam intervensi ini tidak dilakukan karena pemeriksaan laboratorium sudah dilakukan sebelumnya pada tanggal 23 oktober 2012.

Faktor pendukung yang penulis dapatkan selama melakukan tindakan keperawatan adalah antara klien, keluarga dan perawat sudah terjalin hubungan kekeluargaan, adanya kerjasama anatara penulis, perawat ruangan, dank lien dan keluarga yang kooperatif sehinga memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan. Faktor penghambat yang penulis temukan selama melakukan tindakan keperawatan adalah keterbatasan penulis dalam melakukan tindakan keperawatan dalam mengelola pasien kelolaan. Solusi yang penulis lakukan adalah berkolaborasi dengan perawat ruangan untuk melakukan tindakan sesuai dengan prosedur yang berlaku di RS.

E. Evaluasi Pada tahap evaluasi, penulis menggunakan metode SOAP yang dilakukan selama 3x24 jam dan evaluasi pada hari terakhir yaitu tanggal 31 oktober 2012. Pada diagnosa ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebuuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat dilakukan selama 5x24 jam dan 63

evaluasi pada hari terakhir yaitu tannggal 31 oktober 2012. Pada diagnosa pola napas tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen masalah belum teratasi, ditandai dengan adanya klien terlihat sesak RR: 22x/ menit, batuk (+), menggunakan oksigen melalui nasal canule 3 liter. Pada diagnosa kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid masalah belum teratasi, ditandai dengan adanya klien terlihat perut asites, TTV klien : TD: 100/90 mmHg, N: 86x/ Menit, S: 36,5 C, RR: 25x/ Menit. Pada diagnosa ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat masalah teratasi sebagian, ditandai dengan adanya klien terlihat makannya 1 porsi, mual (+)HB: 11,3 g/dl. Pada diagnosa intoleransi aktivitas berdasarkan dengan kelemahan fisik masalah teratasi sebagian, ditandai dengan adanya klien terlihat lemas berkurang, ADL dibantu keluarga dan perawat, mampu beraktivitas secara bertahap kekuatan otot 5555 5555. 4444 Faktor pendukung yang 4444 sangat mempengaruhi keberhasilan asuhan

keperawatan yang penulis lakukan seperti kerjasama yang baik antara penulis dengan tim kesehatan lain, keluarga keluarga yang kooperatif dalam membrikan informasi mengenai kondisi klien, adanya pendokumentasian yang lengkap sehingga mempermudah dalam melakukan evaluasi. Penulis tidak menemukan faktor penghambat dalam evaluasi keperawatan.

64

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan Setelah kelompok melakukan asuhan keperawatan pada Tn.A dengan gangguan Sirosis Hepatis di Lantai V Selatan RSUP Fatmawati Jakarta sejak tanggal 29-31 Oktober 2012. Maka kelompok menarik kesimpulan sebagai berikut: klien bernama Tn.A berusia 63 tahun dengan Sirosis Hepatis.

Pada diagnosa keperawatan ditemukan 4 diagnosa keperawatan yaitu pola napas tidak efektif berhubungan dengan distensi abdomen, kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid, gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat, intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

Intervensi yang telah dilakukan pada Tn.A diantaranya yaitu: ukur TTV tiap 8 jam, berikan posisi semifowler, ajarkan dan anjurkan klien teknik relaksasi napas dalam kolaborasi dalam pemberian oksigen sebanyak 3 liter, ukur intake dan output, berikan makan dalam porsi sedikit tapi sering, motivasi klien untuk menghabiskan makanan, bantu aktivitas klien, anjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap, ajarkan klien untuk teknik ROM aktif.

Implementasi telah dilakukan selama 3 hari sesuai dengan intervensi keperawatan dan kondisi klien.

Pada tahap evaluasi yang telah dilakukan selama 3 hari maka kelompok mengambil kesimpulan pada diagnosa pola napas tidak efektif berhubungan dengan distensi abdomen masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai. Diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai. Pada diagnosa gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intak etidak adekuat masalah teratasi sebagian, tujuan belum tercapai dan diagnosa

65

intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik masalah teratasi sebagian, tujuan belum tercapai. B. Saran Adapun saran yang ingin kelompok sampaikan dalam praktek klinik, khususnya pada mahasiswa Akper Fatmawati: 1. Dalam membuat makalah tentang kasus Tn.A, kelompok diharapkan memahami dan menguasai teori tentang psikososial dan kebutuhan lainnya. 2. Mahasiswa harus dapat melakukan keaktifan dalam bertanya kepada pembimbing ataupun kakak perawat lainnya. 3. 4. Mahasiswa diharapkan dapat lebih menggunakan sebaik-baiknya. Mahasiswa diharapkan dapat lebih meluangkan waktunya untuk berkumpul dalam pembuatan makalah untuk seminar. 5. Mahasiswa diharapkan dapat lebih teliti dalam membuat Asuhan Keperawatan.

66

DAFTAR PUSTAKA

Ester, Monica,S.Kp. Keperawaan Medikal Gasrointestinal. EGC: Jakarta. 2001.

Bedah:

Pendekatan

Sistem

Baradero, Mary, SPC.MN. Seri Asuhan Keperawatan: Klien Gangguan Hati. EGC: Jakarta 2008. Sulaiman, Ali.H, Dakdiyono, Akbar, Nurul.H. Gastroenterologi Hepatologi. CV. Sagung Seto: Jakarta. 2000

67