CASE BASED DISCUSSION ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM, RSUD SANJIWANI GIANYAR Nama DM : Made Adi

Suryadarma (0802005070) NamaPembimbing : dr. Dewa Made Sadguna Sp.PD IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Bangsa Suku Agama Pekerjaan Status Tanggal Pemeriksaan ANAMNESIS Keluhan utama : Perut nyeri dan membesar ANAMNESIS KHUSUS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri perut sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan di seluruh areal perut. Dimana terasa panas seperti terbakar. Nyeri yang dirasakan memberat terutama pada malam hari sehingga mengganggu tidur pasien. Pasien meredakan rasa nyeri tersebut biasanya dengan mengkompresnya dengan menggunakan air hangat, tetapi jika beraktivitas akan terasa nyeri yang semakin berat. Perut pasien mengalami pembesaran dirasakan terutama saat dirawat di rumah sakit. Perut membesar secara perlahan-lahan. Saat tidur pasien mengatakan menghadap ke samping, saat membalik badan ke kanan atau kiri pasien merasakan adanya aliran air yang berpindah. Sebelum perutnya membesar pasien merasakan
1

: IMK : Laki-Laki : 36 tahun : Banjar Samu Singapadu, Gianyar : Indonesia : Bali : Hindu : Pengrajin Ukiran : Menikah : 9 Juli 2012

lemas seluruh tubuh sejak 3 bulan sebelum perutnya membesar, lemas dirakan terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat sehingga pasien tidak dapat beraktivitas seperti sebelumnya. Berat badan pasien juga mengalami penurunan dimana berat badan sebelumnya sebesar 53 kg sekarang menurun sekitar 47kg. Pasien juga mengelukan mual, mual dikatakan hilang timbul sampai sekarang. Mual tersebut dirasakan berbarengan dengan nyeri perut dan pembesaran perut yang mengakibatkan terasa penuh. Menurut keluarga pasien mengatakan matanya tampak mulai kuning sejak dirawat di Rumah sakit.Perdarahan gusi juga terkadang dialami pasien sejak 1 bulan yang lalu. Dimana perdarahan muncul tiba-tiba. Pasien juga mengeluhkan dimana bulu ketiak pasien lebih mudah rontok ketika ditarik dibandingkan sebelumnya.BAK pasien dikatakan berwarna kemerahan seperti waran ateh dan BAB pasien dikatakan sedikit encer dengan warna kuning pucat.Pasien menyangkal adanya demam, batuk, sesak, Berak hitam serta muntah darah disangkal pasien. Penyakit kuning sebelumnya disangkal pasien. Riwayat penggunaan obat-obatan lama disangkal pasien. Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien 10 Hari sebelum dirawat di Rumah Sakit Daerah Gianyar dengan keluhan nyeri perut yang berat hingga pasien tidak bisa menahannya. Saat dibawa ke IRD Gianyar pasien diberikan pelayanan kesehatan dan diberikan obat injeksi tetapi pasien tidak dapat menjelaskan obat apa yang diberikan. Setelah itu pasien diperbolehkan pulang dengan diberikan 1 obat tapi pasien tidak ingat obat yang diberikan. Riwayat Tekanan darah tinggi, asma, alergi obat, kencing manis, penyakit jantung disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu dan dua orang Kakaknya juga pernah mengalami penyakit yang sama. Dimana Ibunya sempat mengeluhkan perut membesar dan salah seorang kakaknya dapat menderita sakit kuning.Saat ini Ibu dan kedua orang kakaknya telah meninggal. Riwayat tekanan darah tinggi, asma, alergi obat, penyakit jantung, dan ginjal pada keluarga disangkal. Riwayat Sosial Pasien merupakan seorang pengrajin seni ukir di desanya. Pasien merupakan anak kelima dari enam orang bersaudara.Riwayat penggunaan alkohol atau merokok disangkal. Pasien dikatakan cukup sering dan suka mengkonsumsi jeroan dan juga lemak saat

mengkonsumsi nasi. Riwayat transfusi darah sebelum MRS disangkal. Riwayat multiseksual partner disangkal. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Kesan sakit Kesadaran Tensi Nadi Respirasi Suhu badan Berat Badan Tinggi Badan BMI Status General Mata THT Telinga Hidung : bentuk normal, tidak ada tanda-tanda radang, ataupun bekas luka. : bentuk normal, tanda-tanda radang (-), ekskoriasi (-) bekuan-bekuan darah (-) Tenggorokan : pembesaran tonsil (-), hiperemis (-), faring hiperemis (-) Lidah Leher Thorak Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS V MCL S : batas atas : ICS II batas kanan: PSL D batas kiri: MCL S ICS V
3

: Lemah : kompos mentis : 110/80 mmHg : 80 x/menit : 24 x/menit : 36,5 0C : 47 kg : 160 cm : 18,36 kg/m2

: anemia +/+, ikt +/+, RP +/+ isokor, edema palpebra -/-

: atropi papil lidah (-) : JVP + 0 cmH2O Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler murmur (-) Po Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas : distensi (+), epigastrial (-) : bising usus (+) normal : hepar sulit dievluasi lien sulit dievaluasi : shifting dullness (+) Undulasi (+) : hangat (++/++), edema (--/--) Eritema palmaris (-/-), ikterus pada telapak tangan (+/+) PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap Pemeriksaan WBC NEUT LYMPH MONO EOS BASO RBC Hemoglobin Platelet MCV MCH MCHC MPV Hasil 5.49 4.89 (73.20%) 0.78 (14.20%) 0.62 (11.30%) 0.05 (0.90%) 0.02 (0.40%) 4.89 15.2 88.00 85.3 31.1 36.5 10.7 Satuan 103L % % % % % 106L g/dL 103L fL pg g/dL fL Normal 3.00-15.00 37.00-72.00 20.00-50.00 0.00-14.00 0.00-6.00 0.00-1.00 2.50 5.50 8.00-17.00 150,00-400,00 86.00-110.00 20.00-34.00 26.00-38.00 6.80-11.00 Remarks caput medusae (-), Vena collateral (-) denyut : gerak pernafasan simetris statis dan dinamis : VF N/N : sonor/sonor

Auskultasi : ves +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Rendah Rendah

Kimia Klinik Pemeriksaan Bilirubin Total Bilirubin Indirect Bilirubin Direct GDS SGOT SGPT Albumin LDH BUN Creatinin Natrium Kalium Hasil 2.44 4,852 1,969 106.00 39,71 18,50 2,369 110,60 11,90 0,65 134 4.3 Satuan mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L U/L g/dL U/L mg/dL mg/dL mol/L mol/L Nilai Normal 0,30 1,30 < 0,8 0,00 0,30 0 150.00 11-33 11-50 3,40-4,80 240,00-480,00 8-23 0,70-1,20 136.00-142.00 3.80-5.0 Remarks Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah

USG Abdomen

Hepar

: Tidak Membesar (N), Echo Parenchim besar, menguat dengan nodul-nodul tampak besar dengan ukuran 3cm x 2cm di lobus kiri hepar. Vena Porta membesar: Blood Flow 22cm/second

Gall Blader : Normal, Batu (-) Pankreas Lien Buli-buli : Tampak Caput Pankreas membesar (4cmx3cm) : Tidak membesar : Dinding tebal (N)batu (-), massa (-)

Ginjal kanan dan kiri Normal batu(-) Cairan ascites (+) banyak Kesan : Chirosis Hepatis dengan Tumor Caput Pankreas non obstruksi DIAGNOSIS Chirosis hepatis

PENATALAKSANAAN

MRS IVFD NS ~ 20 dpm Diet TKTP Rendah garam

Clavamex 3x 500mg Ketorolac 3x 1 ampul Antasida 3x CI Spironolakton 2x 100mg Marovit 2x1 Franza 1x1 vial Furosemid 1x1 ampul Biocurliv3x1

Planning: Pungsi ascites Biopsi hepar VS Keluhan CM-CK berat badan Lingkar perut

Monitoring: