B.

Penyebab Kematian Pada kematian yang terjadi segera, efek dekstruktif yang sebenarnya, asfiksia, syok yang disebabkan nyeri, inhalasi udara panas yang membakar saluran respirasi, keracunan karbonmonoksida, dan efek dari gas mematikan lain, semuanya dapat menjadi penyebab atau berkontribusi pada kematian. Pada kematian yang tertunda, dehidrasi dan gangguan elektrolit yang disebabkan kehilangan plasma pada daerah yang terbakar merupakan penyebab awal. Selanjutnya, kegagalan ginjal, toksemia yang disebabkan oleh zat yang terserap pada daerah yang terbakar, dan infeksi dari luka bakar yang luas dapat menjadi penyebab. Luka bakar yang mematikan jarang digunakan sebagai diagnosis pasti pada korban kebakaran rumah. Penyebab kematian utama yang paling sering adalah inhalasi asap, termasuk keracunan karbonmonoksida dan banyak zat beracun lain, seperti sianida, nitrogen oksida, fosgen, dan lain-lain. Kebanyakan zat racun ini terbentuk dari pembakaran perabot dan kain, plastik tertentu, seperti polipropilen, polivinyl, dan lain-lain, yang melepaskan spektrum gas racun yang luas saat terbakar. Hipoksia adalah faktor lain yang berperan pada kematian akibat kebakaran, sebagaimana karbonmonoksida terbentuk akibat insufisiensi oksigen yang tersedia untuk oksidasi lengkap menjadi karbondioksida pada material yang mudah terbakar. Meskipun, hampir tidak mungkin untuk mengidentifikasi elemen hipoksik didasarkan pada banyaknya gas beracun. (simpson's forensic medicine) Mekanisme yang menyebabkan kematian pada luka bakar, bila akut, kematian biasanya merupakan akibat dari syok terbakar. Bila terjadi hari dan minggu berikutnya, penyebab utama kematian adalah infeksi. Kematian yang tertunda sesekali dapat terjadi dari bekas luka yang kemudian menjadi ganas. Tabel Mekanisme yang Luka Bakar Menyebabkan Kematian. Syok akibat terbakar Infeksi Pneumonia Septikemia Sindrom syok toksik Emboli paru-paru Ulserasi lambung Gagal ginjal akut Luka terkait keganasan Syok Akibat Terbakar Syok akibat terbakar ini menggambarkan kegagalan sirkulasi hipovolemik yang terjadi dengan

cepat yang terlihat dalam 72 jam pertama setelah luka bakar. Perubahan fisiologis yang menyebabkan syok ini terjadi secara kompleks. Pembakaran kulit diikuti oleh hipovolemia, curah jantung rendah, hipoproteinemia, hiponatremia, dan peningkatan hematokrit. Syok akibat terbakar adalah akibat dari hipovolemia dan efek dari sitokin dan mediator inflamasi lainnya. Hipovolemia sendiri merupakan hasil dari kombinasi antara edema interstisial masif, edema intraseluler akibat penurunan umum dari fungsi sel, dan penguapan dari bagian yang terbakar. Kulit dewasa normal kehilangan kurang dari 40 ml air setiap jam, tetapi dengan luka bakar yang luas kehilangan dapat meningkat menjadi 300 ml/jam. Edema interstisial merupakan hasil dari vasodilatasi, peningkatan permeabilitas mikrovaskuler dan peningkatan aktivitas osmotik ekstravaskuler di sekitar jaringan terbakar. Puncak edema biasanya terjadi dalam 1 sampai 3 jam. Terjadi penurunan jumlah yang besar pada curah jantung yang terjadi beberapa menit setelah cedera, sebagian besar diakibatkan hipovolemia, namun curah jantung ini tidak kembali normal hingga 12 sampai 24 jam setelah luka bakar, bahkan dengan resusitasi cairan yang cepat dan efektif. Situasi ini tidak hanya disebabkan oleh hilangnya cairan, tetapi juga diakibatkan efek dari sitokin dan mediator inflamasi lainnya. Penyebab langsung kematian pada kasus-kasus tersebut sering diakibatkan kegagalan multi organ. Saat ini, penyebab utama kematian di rumah sakit pada korban luka bakar adalah infeksi. Penyebab menular paling umum pada individu yang dapat menyebabkan kematian adalah pneumonia. Infeksi biasanya berasal dari udara dan jarang secara hematogen dari infeksi luka. Septikemia merupakan penyebab umum kematian dan memiliki resiko mortalitas tinggi pada pasien luka bakar. Ini biasanya terjadi sekunder dari infeksi pada daerah luka bakar, tetapi mungkin sekunder dari sumber infeksi lain, seperti pneumonia dan jaringan intravaskular. Kulit yang terbakar menyebabkan imunosupresi umum, dan protein yang didenaturasi dalam jaringan luka bakar menghasilkan substrat yang baik untuk pertumbuhan mikroba. Avaskulerisasi relatif merupakan konsekuensi dari trombosis termal yang selanjutnya dapat mendukung terjadinya infeksi. Tidak mengherankan, risiko infeksi luka bakar adalah sebanding dengan luas daerah terbakar. Luka bakar derajat 3 biasanya ditumbuhi oleh bakteri dalam beberapa hari, oleh organisme Gram-positif pada minggu pertama dan organisme Gram-negatif setelahnya. Sebagian besar episode septikemia terjadi antara 6 sampai 10 hari setelah luka bakar. Luka infeksi oleh organisme tertentu seperti Streptococcus pyogenes atau Pseudomonas aeruginosa atau kolonisasi yang berat pada luka bakar menyebabkannya rentan terhadap sepsis, dimana organisme secara invasif menyerang jaringan hidup yang berdekatan dengan luka. Jamur merupakan penyebab paling umum dari infeksi invasif pada luka bakar. Septikemia dan mortalitas yang tinggi terkait dengan invasi jaringan hidup oleh mikroorganisme, bukan kolonisasi pada jaringan mati. Sindrom syok toksik dapat diakibatkan infeksi oleh Staphylococcus aureus tipe 29/52.

Seperti pada korban trauma lainnya, kematian dini lain, dapat terjadi sebagai hasil komplikasi dari trauma, seperti emboli paru atau perdarahan dari ulserasi lambung yang "stres". Kematian juga bisa terjadi akibat gagal ginjal, baik sebagai akibat dari hypovolemia atau septikemia. Perubahan patologis yang terjadi pada gagal ginjal setelah luka bakar adalah akut tubular nekrosis. Rhabdomyolysis sebagai akibat dari konstriksi otot rangka dengan melapisi jaringan yang terbakar memberikan kontribusi untuk gagal ginjal dalam beberapa kasus. Luka yang tidak diobati atau tidak sembuh dapat menyebabkan ulserasi kronis, yang memiliki risiko menjadi ganas, yang disebut ulser Marjolin. Kebanyakan bekas luka bakar ganas merupakan karsinoma sel skuamosa, tetapi beberapa keganasan epitel lain dan sarkoma sesekali telah dilaporkan. Sedangkan, aborsi spontan merupakan konsekuensi kemungkinan luka bakar yang luas pada trimester pertama dan kemungkinan persalinan prematur di trimester ketiga (essentials of autopsy practice)

C. Pemeriksaan (Tanda Intravital dan Postmortem) Merupakan hal yang sulit, bahkan mustahil untuk membedakan luka bakar antemortem dari postmortem, terutama dengan adanya kerusakan yang terjadi. Pemeriksaan mikroskopis pun kurang membantu, kecuali bila korban hidup cukup lama untuk membentuk reaksi inflamasi. Luka bakar antemortem biasanya luas, dengan batas kemerahan dan terdapat lepuhan, baik pada daerah yang terbakar maupun pada tepi luka. Meskipun demikian, berbeda dengan buku teks lama, tidak diragukan bahwa panas yang diberikan pada mayat baru (setidaknya 60 menit setelah henti jantung) masih dapat mengakibatkan eritema. (simpson's forensic medicine, forensic pathology) Lepuhan lebih sering terbentuk postmortem, meskipun biasanya lepuhan tersebut tidak memiliki dasar ataupun batas merah. Juga dijelaskan bahwa lepuhan yang terjadi antemortem mengandung cairan berprotein tinggi, dimana vesikel postmortem memiliki cairan yang lebih jernih, namun hal ini jarang dapat dibedakan dalam prakteknya. (simpson's forensic medicine) Dahulu adanya tepi merah pada luka bakar telah dianggap sebagai bukti reaksi penting. Namun, tepi merah juga sering terlihat di sekitar luka bakar postmortem, sehingga perbedaan ini tidak dapat digunakan. Lepuhan biasanya merupakan bagian dari luka bakar antemortem tetapi juga dapat terbentuk setelah kematian, di mana mereka cenderung pucat, kuning, dan tidak memiliki base.11 merah Kandungan protein dan klorida dikatakan berbeda dalam cairan dari antemortem postmortem dibandingkan burns.72 Pemeriksaan histologi untuk bukti reaksi inflamasi dapat dilakukan dan mungkin bermanfaat. Eritema kulit ditandai dengan kapiler membesar, kadang-kadang sel-sel epidermis nekrotik, kondensasi kromatin nuklir, pembengkakan inti sel epidermis, dan edema dari tissue.43 ikat subepidermal Luka bakar

derajat pertama menunjukkan nekrosis epidermal, pembentukan blister subepidermal, dan pinggiran vascular inflamasi cells.73 nekrosis coagulative dari dermis terlihat dengan luka bakar yang lebih dalam. Epidermis utuh yang berdekatan menunjukkan pemanjangan sel dan inti sel. Setelah 6 sampai 8 jam infiltrasi leukosit jelas terlihat, 70 namun dalam beberapa kasus mungkin ada penundaan lebih dari 16 hours.73 demikian, tidak adanya reaksi jaringan tidak berarti bahwa luka bakar adalah postmortem. (essentials of autopsy practice) Sebuah artefak umum di tubuh terbakar dengan charring kepala adalah adanya postmortem epidural hematoma. Seharusnya tidak ada kesulitan dalam membedakan ini dari epidural hematoma antemortem. Postmortem epidural api adalah coklat coklat warna dan memiliki penampilan yang rapuh atau sarang lebah. Mereka besar, cukup tebal (hingga 1,5 cm), dan biasanya menimpa frontal, parietal, dan daerah temporal, dalam beberapa kasus dengan perluasan ke daerah oksipital. (forensic pathology) Ketika panas diterapkan untuk mendidih tempurung kepala, darah keluar dari ruang dalam tengkorak dan sinus vena dan dapat mengumpulkan dalam lapisan tipis antara dura mater dan tengkorak. Ini adalah hematoma panas yang disebut. Darah adalah spons di konsistensi, berwarna coklat, tipis, dan bilateral (Gambar 9,5), 72 berbeda dengan, lokal unilat-eral, koleksi tebal, biasanya temporal hematoma gelap terlihat dalam hematoma ekstradural benar. Hematoma subdural tidak terjadi sebagai panas artifact.11, 77 Hematoma panas mungkin atau tidak mungkin berhubungan dengan tengkorak yang berhubungan dengan panas fracture.78 Para dura mungkin membagi bawah pengaruh panas lokal sengit dengan herniasi dari brain.79 mendasari Otak itu sendiri biasanya menyusut, tegas, dan kuning untuk cahaya coklat di color.11 perdarahan Rupanya artifaktual telah dilaporkan di otak, 80 serta air mata dalam matter81 putih otak pada individu yang diyakini mati pada awal api. (essentials of autopsy practice) Apabila didapatkan adanya karboksihemoglobin dalam darah perifer, maka akan didapatkan pula pada hematoma panas palsu. Namun hematoma ekstradural sejati yang disebabkan oleh trauma sebelum kebakaran terjadi, maka darah tersebut tidak akan mengandung karboksihemoglobin dengan jumlah yang bermakna, dimana dapat menjadi tes yang berguna bagi ahli patologis. (simpson's forensic medicine) D. Identifikasi Pada tubuh yang diselamatkan, apabila ditutupi oleh jelaga dan tidak terbakar parah, jelaga dapat dibersihkan untuk memungkinkan pengenalan visual dari wajah dan fitur eksternal lainnya. Pakaian dan barang pribadi, jika tidak terbakar, dapat membantu dalam identifikasi. Jaringan yang hangus dapat mengaburkan identifikasi pada fitur eksternal. Berkurangnya tinggi

badan disebabkan adanya kontraksi panas mengindikasikan bahwa fitur ini tidak akurat untuk identifikasi. Perubahan warna rambut juga dapat mempengaruhi identifikasi. Menurut pengamatan Spitz, rambut keabuan akan berubah menjadi pirang pada suhu sekitar 120 C (250 F). Setelah 10 sampai 15 menit pada suhu 205 C (400 F), rambut cokelat akan berubah menjadi berwarna kemerahan. Sedangkan rambut hitam tidak mengalami perubahan warna. Sebuah tangan terkepal yang diakibatkan kontraksi panas dapat mempertahankan sidik jari. Jika ada identifikasi tentatif, catatan gigi dan rekam medis yang tersedia harus diperoleh oleh pemeriksa. Pemanfaatan catatan ini bergantung pada spesifikasi dan akurasinya. Pada tubuh yang terbakar hingga tingkat struktur wajah sudah termutilasi dan tidak ada sidik jari yang bisa didapatkan, catatan gigi harus dipersiapkan dan X-ray rahang harus dilakukan. Hal ini dilakukan untuk membandingkan catatan gigi orang yang dicurigai sebagai korban, dengan korban tersebut. Pengambilan X-ray rahang ini dapat dilakukan in situ maupun dengan melepaskan rahang korban. Bahkan, identifikasi dental positif dapat dibuat hanya dengan menggunakan sebuah gigi. Bila digunakan dan diinterpretasi secara tepat, identifikasi dental ini sama dapat dipercayanya dengan sidik jari. (forensic pathology of trauma,forensic pathology) Identifikasi adalah salah satu peran dari pemeriksaan radiologis dari satu mayat yang hangus. Jika seseorang memiliki identifikasi tentatif pada tubuh, orang harus menanyakan apakah individu pernah memiliki trauma atau bahkan dada rutin X-ray. Sinar-X dapat diperoleh akan digunakan untuk perbandingan dengan orang-tubuh tak dikenal. X-ray dari hampir semua area tubuh dapat cocok untuk perbandingan. Identifikasi dapat didasarkan tidak hanya pada kekhususan tulang tetapi pada kalsifikasi jaringan lunak; penambahan-penambahan enterik (misalnya, batu empedu, batu ginjal, dll) dan menjalankan tugas buram, filter, klip, sekrup bedah, dll Pos-itive identifikasi mungkin dibuat di kedua cluster perubahan relatif umum atau sebuah temuan unik tunggal. (forensic pathology of trauma, forensic pathology) Jika pencocokan dari informasi antemortem dan postmortem tidak dapat dilakukan, konsistensinya masih dapat dikonfirmasi oleh ahli patologi dan ahli lain yang terlibat. Apabila metode perbandingan konvensional tidak mungkin dilakukan, gigi atau tulang dapat digunakan untuk analisis DNA. Jika tidak ada metode identifikasi tersebut adalah mungkin, maka hanya identifikasi tentatif berdasarkan keadaan; milik pribadi, atau karakteristik spesifik seperti tato, bekas luka, atau tidak adanya organ, dapat dibuat. (forensic pathology of trauma, forensic pathology) Selama kebakaran, perubahan yang terjadi dapat meniru trauma dan menghalangi identifikasi : Sisa-sisa pakaian di sekitar leher meniru pencekikan ligatur. "postur seperti petinju" karena kontraksi otot dari panas menyerupai posisi "melawan atau

lari". Pelepasan kulit dan terbukanya lapisan subkutaneus dapat menunjukkan luka gores Lepuhan panas dapat terbentuk, baik utuh ataupun terbuka. Sebuah daerah terbuka yang kering berubah menjadi kuning sampai coklat tua. Lepuhan ini tidak selalu merupakan tanda antemortem. Bahan bakar (minyak tanah, bensin) dapat meningkatkan pembentukan lepuhan dan pelepasan kulit. Sebuah "garis merah" di pinggiran kulit yang terbakar atau hangus meniru peradangan dan mengindikasikan korban masih hidup ketika terjadi luka bakar. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan darah pada subepidermal. patah tulang akibat panas tidak berhubungan dengan perdarahan jaringan lunak. Amputasi ekstremitas distal akibat panas dikenali dengan adanya tanda hangus pada ujung distal tulang yang terkena. Demikian pula, tepi fraktur tengkorak yang hangus adalah indikasi dari efek panas. Patah tulang akibat panas pada ekstremitas diperkirakan timbul dari penyusutan otot. Pembakaran pada bagian tabula luar mengurangi kekuatan tulang. Patah tulang tengkorak akibat panas disebabkan baik oleh peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh uap (fraktur "blow-out", yakni fragmen yang bergeser ke luar) atau pembakaran dari luar tengkorak. Efek panas dapat menyebabkan lubang bulat di tengkorak seperti luka tembak. Herniasi jaringan otak melalui cacat pada tulang yang patah dapat terlihat. Observasi mengenai panas akibat patah tulang tengkorak bertentangan. Fraktur garis-radhiyallahu Ating dari cacat tengkorak yang seharusnya untuk menunjukkan cedera benar (36). Panas Calvarial frac-membangun struktur telah digambarkan sebagai elips atau lingkaran tanpa memancarkan garis fraktur (dikutip dalam ref. 34 dan 35). Sebaliknya, Spitz mengamati garis fraktur beberapa memancar dari com-mon pusat di tengkorak terbakar (47). Fraktur panas calvarium biasanya terletak di atas kuil dan kadang-kadang bilateral (47). Patah tulang ini jarang terbatas pada tabel eksternal (47). Jahitan kranial cenderung tidak meledak bahkan dalam individu muda, namun meledak dari jahitan atau coronal sagital diamati dalam serangkaian kremasi (34,47). Disintegrasi tubuh terbakar selama memadamkan api dengan baik pendinginan cepat dari sisasisa panas atau gangguan oleh air di bawah tekanan tinggi menghambat penilaian trauma (48). Epidural perdarahan, biasanya bilateral dan terkait dengan charring dari kulit kepala dan calvarium, bukanlah hasil dari trauma (lihat ref 42 dan 49 dan Gambar. 17.) menyusut, tegas, yelloworlightbrowndiscolored ("dimasak") brainisaheatartifact (47). exsanguination semu dari lubang hidung dan mulut dipandang sebagai darah panas pasukan dari paru-paru ke dalam saluran udara (lihat Subpos 4.1, dan. ref. 47). Pengenalan jelaga ke dalam trakea, baik selama sayatan pada leher hangus di otopsi atau dengan disintegrasi dari pembakaran, memberikan kesan palsu asap inhala- tion (52). Pengobatan artefak (lihat Subpos 5.2, Tabel 1.).

(forensic pathology of trauma,2007)

E. Kesimpulan