VERIFIKASI MOU HIBAH BOPDA TAHUN 2013 SD/SDLB/MI/ULA dan SMP/SMPLB/MTs/WUSTHO PERIODE : I Tahun Anggaran 2013 Nama Sekolah

Alamat : :

Jumlah Siswa : : Januari s/d Juni 2013 Periode NO. 1. 2. 3. Nama Sekolah MOU/ NPHD Kwitansi materai Rp. 6000,00 FC Rekening Bank Jatim dan FC. KTP : - Kepala Sekolah - Bendahara ( dijadikan 1 lembar ) Rencana Anggaran Penggunaan (RAP) ( F 1 ) Pakta Integritas materai Rp. 6000,00 Keterangan Ada Tidak Ada Keterangan Point 1 s/d 5 dibuat 4 (empat) rangkap dan dikirim ke Bidang Dikdas Dinas Pendidikan Kota Surabaya paling lambat tanggal 12 Pebruari 2013 untuk dikoreksi

4. 5.

Surabaya, .. Verifikator,

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH KOTA SURABAYA DENGAN MTs SUNAN AMPEL NOMOR : 421.2/ NOMOR /436.6.4/2013

: 000/MTs-SA/II/2013

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Pebruari tahun dua ribu tiga belas (11-02-2013), yang bertandatangan di bawah ini : 1. Dr. IKHSAN, S. Psi. MM Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya berdasarkan wewenang sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Walikota Surabaya Nomor 188.45/ /436.1.2/2013 tentang Pemberian Hibah Biaya Operasional Pendidikan Daerah Kepada Sekolah Dasar (SD), Madrasah Ibtidaiyah (MI), ULA (Setara SD/MI), Sekolah Dasar Luar Biasa (SDLB), Sekolah Menengah Pertama (SMP), Madrasah Tsanawiyah (MTs), Wustho (Setara SMP/MTs) dan Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa (SMPLB) Swasta, Periode bulan Januari sampai dengan bulan Juni Tahun Anggaran 2013, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. M u h a m a d H ilm i, S .H I, Kepala Sekolah M T s S u n a n A mKota Surabaya dalam hal ini M .S y pel bertindak untuk dan atas nama M T s S u n a n A m yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. , pel Bahwa dalam rangka pemberian hibah biaya operasional pendidikan daerah Periode bulan Januari sampai dengan bulan Juni Tahun Anggaran 2013 kepada M T s S u n a n A m p e l maka dengan mendasarkan pada : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan; 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012; 7. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 4 Tahun 2009; 8. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 24 Tahun 2012 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2013;

9. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 52 Tahun 2009 tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah; 10. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 54 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah ketiga kali dengan Peraturan Walikota Surabaya Nomor 70 Tahun 2012; 11. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 88 Tahun 2012 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2013; 12. Peraturan Walikota Surabaya NomorTahun ........ tentang Petunjuk Teknis Pemberian Hibah Biaya Operasional Pendidikan Daerah Kepada Sekolah Swasta Tahun 2013; 13. Keputusan Walikota Surabaya Nomor 188.45/ /436.1.2/2013 tentang Pemberian Hibah Biaya Operasional Pendidikan Daerah Kepada Sekolah Dasar (SD), Madrasah Ibtidaiyah (MI), ULA (Setara SD/MI), Sekolah Dasar Luar Biasa (SDLB), Sekolah Menengah Pertama (SMP), Madrasah Tsanawiyah (MTs), Wustho (Setara SMP/MTs) dan Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa (SMPLB) Swasta Untuk Tahap Pertama Tahun Anggaran 2013. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya dapat disebut PARA PIHAK setuju dan sepakat mengadakan perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 Tujuan Pemberian Hibah Tujuan pemberian hibah biaya operasional pendidikan daerah dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA adalah dalam rangka : a. meringankan biaya pendidikan bagi masyarakat; b. pemerataan dan perluasan akses pendidikan di kota Surabaya; c. mendorong sekolah swasta memenuhi standart nasional pendidikan sebagaimana diamanatkan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005; d. membebaskan biaya apapun bagi siswa yang berasal dari keluarga miskin. Pasal 2 Jumlah Uang Yang Dihibahkan PIHAK KESATU memberikan hibah biaya operasional pendidikan daerah dalam bentuk uang kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 146.358.000,- ( seratus empat puluh enam juta tiga ratus lima puluh delapan ribu rupiah ) untuk periode bulan Januari sampai dengan Bulan Juni Tahun Anggaran 2013. Pasal 3 Sumber Hibah Hibah biaya operasional pendidikan daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surabaya Tahun Anggaran 2013 pada belanja tidak langsung Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan dengan berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Pasal 4 Pencairan dan Penggunaan Dana (1) Pencairan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dilakukan sekaligus, yang penyalurannya melalui transfer dana ke rekening milik PIHAK KEDUA pada bank umum sesuai ketentuan yang berlaku. (2) Dana hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 digunakan oleh PIHAK KEDUA untuk : a. biaya alat tulis sekolah (ATS), yaitu digunakan untuk pengadaan alat tulis sekolah yang dibutuhkan untuk pengelolaan sekolah dan proses belajar mengajar; b. biaya bahan dan alat habis pakai (BAHP), yaitu digunakan untuk pengadaan alat-alat dan bahan-bahan praktikum Ilmu Pengetahuan Alam (IPA), alat-alat dan bahan-bahan praktikum Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS), alat-alat dan bahanbahan praktikum bahasa, alat-alat dan bahan-bahan praktikum komputer, alat-alat dan bahan-bahan praktikum ketrampilan, alat-alat dan bahan-bahan praktikum olahraga, alatalat dan bahan-bahan kebersihan, alat-alat dan bahan-bahan kesehatan dan keselamatan, tinta stempel, toner/tinta printer, dan lain-lain bahan dan alat-alat yang habis dipakai dalam waktu satu tahun atau kurang; c. biaya pemeliharaan dan perbaikan ringan, yaitu digunakan untuk memelihara dan memperbaiki sarana dan prasarana sekolah untuk mempertahankan kualitas sarana dan prasarana sekolah agar layak digunakan sebagai tempat belajar mengajar; d. biaya transport, yaitu digunakan untuk berbagai keperluan perjalanan dinas dalam kota dan/atau luar kota bagi pendidik, tenaga kependidikan dan peserta didik yang berhubungan dengan kegiatan sekolah; e. biaya konsumsi, yaitu digunakan untuk penyediaan konsumsi dalam kegiatan sekolah yang layak disediakan konsumsi antara lain rapat-rapat sekolah dan perlombaan di sekolah; f. biaya pembinaan siswa/ekstrakurikuler, yaitu digunakan untuk menyelenggarakan kegiatan pembinaan siswa melalui kegiatan ekstrakurikuler antara lain Pramuka, Palang Merah Remaja (PMR), Unit Kegiatan Sekolah (UKS), Kelompok Ilmiah Remaja (KIR), olahraga, kesenian, lomba bidang akademik, perpisahan kelas terakhir dan pembinaan kegiatan keagamaan; g. biaya uji kompetensi, yaitu digunakan untuk penyelenggaraan ujian kompetensi bagi peserta didik Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) yang akan lulus; h. biaya praktek kerja industri (prakerin), yaitu digunakan untuk penyelenggaraan praktek industri bagi peserta didik Sekolah Menengah Kejuruan (SMK); i. biaya pelaporan, yaitu digunakan untuk menyusun dan mengirimkan laporan sekolah kepada pihak yang berwenang; j. biaya peningkatan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, yaitu digunakan untuk mengembangkan kompetensi pendidik dan tenaga kependidikan antara lain mengikuti kegiatan pelatihan dan seminar; k. biaya pengembangan kurikulum, yaitu digunakan untuk penyusunan dan pengembangan kurikulum tingkat satuan pendidikan (KTSP), silabus, rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP) dan penilaian;

l. yaitu digunakan pembelajaran;

untuk

pembelian/pengadaan sarana dan prasarana pembelajaran, pembelian/pengadaan alat peraga penunjang kegiatan

m. biaya daya dan jasa, yaitu digunakan untuk membayar langganan daya dan jasa yang mendukung kegiatan belajar mengajar di sekolah antara lain listrik, air, telepon dan internet; n. biaya upah/gaji/honorarium tenaga pendidik dan tenaga kependidikan Non Pegawai Negeri Sipil, yaitu digunakan untuk membayar upah/gaji/honorarium tenaga pendidik dan tenaga kependidikan Non Pegawai Negeri Sipil yang mengajar/bekerja pada sekolah swasta. yang rinciannya tercantum dalam proposal yang telah diverifikasi sebagaimana terlampir, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini. (3) Penggunaan dana hibah untuk membiayai kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus memperhatikan hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan kewajiban perpajakan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangundangan Perpajakan yang berlaku. (4) Dana hibah yang telah diterima oleh PIHAK KEDUA dilarang digunakan untuk : a. investasi lahan dan bukan lahan kecuali pembelian/pengadaan sarana dan prasarana pembelajaran; b. membayar tunjangan fungsional, subsidi tunjangan fungsional maupun tunjangan struktural; c. membayar gaji rutin bagi Guru Pegawai Negeri Sipil yang diperbantukan dan/atau Guru Pegawai Negeri Sipil yang mengajar untuk memenuhi target 24 (dua puluh empat) jam seminggu. Pasal 5 Pertanggungjawaban Penggunaan Dana (1) Penggunaan dana hibah untuk membiayai kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dipertanggungjawabkan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan. (2) PIHAK KEDUA adalah merupakan obyek pemeriksaan sehingga bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan termasuk kewajiban pembayaran perpajakan disimpan oleh PIHAK KEDUA. (3) PIHAK KEDUA wajib membuat Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana, paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari Tahun Anggaran 2014, dengan dilampiri surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan hibah yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan proposal yang telah diverifikasi oleh Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini, yaitu : a. asli disampaikan kepada Walikota Surabaya melalui Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya; tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya; 2. Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Kota Surabaya.

(1) PIHAK KEDUA yang telah membuat Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana sebagaimana dimaksud pada ayat (3) : a. dapat dilakukan pemeriksaan/audit oleh pejabat yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan, dalam hal jumlah penggunaan dana hibah sampai dengan Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah); atau b. dilakukan pemeriksaan/audit oleh Kantor Akuntan Publik/pejabat yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan, dalam hal jumlah penggunaan dana hibah diatas Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah). (2) PIHAK KEDUA wajib mengembalikan sisa dana hibah yang tidak digunakan ke Rekening Kas Umum Daerah paling lambat tanggal 31 (tiga puluh satu) bulan Desember Tahun Anggaran 2013, yang penyampaiannya dilakukan dengan menggunakan Surat Pengantar dari Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya. Pasal 6 Ketentuan Penutup (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK. (2) Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dalam rangkap 4 (empat), 2 (dua) diantaranya bermeterai cukup, masing-masing untuk PARA PIHAK. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MUHAMAD HILMI, S.HI, M.Sy

Dr. IKHSAN, S.Psi.MM Pembina Tk. I Nip. 19690809 199501 1 002