IDI CAB.

JAK-TIM
FORMULIR
IKATAN DOKTER INDONESIA
CABANG KODYA/KABUPATEN JAKARTA TIMUR Wilayah JAKARTA TIMUR Jln. Condet Raya No. 9E Tlp/fax. 87799687 70738255 JAKARTA TIMUR FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI *) Dengan hormat,

IDI CAB. JAK-TIM

Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi*) sebagai anggota IDI dan saya bersedia mentaati AD/ART IDI dan ketentuan-ketentuan organisasi IDI Adapun data-data mengenai diri saya sbb : (ISI DENGAN HURUF BALOK) 1. Nama lengkap
2. Warga Negara

Wanita

Pria

3. Agama
4. Tempat Lahir

Tgl/Bln/Thn

5. Alamat rumah Kecamatan Kodya/Kab. Kode Pos 6. Alamat Praktek Kecamatan Kodya/Kab. Kode Pos 7. Alamat Kantor Kecamatan Kodya/Kab. Kode Pos Telepon Telepon Telepon

8. Jabatan di Kantor : .................................................................................................................

S1
9. Guru Besar/Prof 10.

S2

S3

: Ya

Tidak : Univ.

Gelar Akademik Tertinggi Tgl/Bln/Thn

Ijazah DU di FK :

11. No. Handphone 12. Ijazah Spesialis

13.

: ........................................... Spesialis Konsultan : Ya Tgl/Bln/Thn

Tidak

Ijazah Doktor di Univ

14. Nama Suami/Istri *) 15. Sudah pernah menjadi anggota/mutasi dari IDI Cabang .............................. Tahun ............... NPA IDI Pusat No. KTA/ATM

Hormat saya,

Mengetahui/Menyetujui Pengurus IDI Cabang

Mengetahui/Menyetujui Pengurus Besar IDI

(.......................................)
Catatan IDI Cabang

(.......................................)
Catatan PB IDI

Lampiran 1. Pas foto berwarna ukuran : 3 x 4 = 2 lembar 2. Foto Copy KTP 1 lembar 3. Copy Ijazah dokter umum 1 lembar 4. Copy Ijazah dokter spesialis 1 lembar 5. Surat keterangan pindah dari cabang 6. Foto copy STR 7. Kalau belum punya SIP jangan diisi 8. Foto Copy KTA 1 lembar

Pasfoto Berwarna Ukuran : 3 x 4

Pasfoto Berwarna Ukuran : 3 x 4

(bagi yang perpanjangan)