STATUS PSIKIATRI IDENTIFIKASI Nama Usia Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Datang ke RS : : : : : : : : :

I. RIWAYAT PSIKIATRI

A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

II. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA a. Psikiatrik b. Kondisi Medis Umum c. Penggunaan Zat Psikoaktif

III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Periode Prenatal dan Perinatal B. Periode Masa Kanak Awal (0-3 th) C. Periode Masa Kanak Pertengahan ( 3-11 th ) D. Periode Masa Kanak Akhir dan Remaja E. Masa dewasa 1. Riwayat Pendidikan 2. Riwayat Pekerjaan 3. Riwayat Militer 4. Riwayat Perkawinan 5. Riwayat Agama 6. Riwayat Hukum 7. Riwayat Psikoseksual 8. Riwayat Kehidupan Sekarang 9. Riwayat Keluarga 10.Impian, Fantasi dan Nilai-nilai

IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. PENAMPILAN 2. PERILAKU DAN AKTIVITAS PSIKOMOTOR 3. SIKAP TERHADAP PEMERIKSA

B. MOOD DAN AFEK 1. MOOD 2. AFEK 3. KESERASIAN

C. PEMBICARAAN

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi dan Ilusi : 2. Depersonalisasi dan Derealisasi :

E. PIKIRAN 1. Proses dan Bentuk Pikiran : 2. Isi Pikiran :

F. KESADARAN DAN KOGNISI 1. Tingkat Kesadaran dan Kesigapan :

2. Orientasi A. Waktu : B. Tempat : C. Orang : 3. Daya Ingat

A.Daya Ingat Jangka Panjang : B.Daya Ingat Jangka Segera : C.Daya Ingat Jangka Pendek : D.Daya Ingat Segera : 4. Konsentrasi dan Perhatian : 5. Kemampuan membaca dan menulis : 6. Kemampuan Visuospasial : 7. Pokiran Abstrak : 8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi 9. Bakat Kreatif : 10.Kemampuan Menolong Diri Sendiri :

G. PENGENDALIAN IMPULS

H. DAYA NILAI 1. Daya Nilai Sosial : 2. Uji Daya Nilai : 3. Penilaian Realita : 4. Tilikan :

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT 1. STATUS INTERNUS 2. STATUS NEUROLOGIKUS 3. LABORATPRIUM

VI.

FORMULASI PSIKODINAMIKA

VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK

IX.

EVALUASI MULTIAKSIAL

X.

DAFTAR MASALAH 1. ORGANOBIOLOGIK 2.PSIKOLOGIK 3.LINGKUNGAN DAN SOSIAL EKONOMI

XI.

PROGNOSIS Quo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanasionam:

XII.

RENCANA PENATALAKSANAAN A. B. Psikofarmaka Psikoterapi