Pengkajian Keperawatan Kabid Yankes, 26/2/2010 Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan yang dilakukan secara sistematis

dengan cara pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kondisi dan respon individu. Jenis data yang dikumpulkan antara lain data dasar dan data focus. Data Dasar adalah data yang dikumpulkan dan berisi tentang status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis ataupun profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang diterapkan terhadap klien. Fokus Pengkajian Keperawatan<br > Pengkajian keperawatan dibedakan dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis/fisiologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya bisakah klien melakukan aktivitas seharihari, sehingga fokus pengkajian klien merupakan respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian. <br >Pengumpulan Data Pengumpulan data merupakan upaya untuk memperoleh informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan data merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, menjadi data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (on going assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

Tujuan Pengumpulan Data 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Tipe Data :<br > 1. Data Subjektif adalah data yang diperoleh dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu dan lain sebagainya. 2. Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, diperoleh dengan menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. Karakteristik Data yang dikumpulkan pada tahap pengkajian 1. Lengkap Data yang dikumpulkan harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.<br > 2. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara cermat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti atau dibicarakan dalam komite paramedis. Misalnya, pada observasi : klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.<br > 3. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan

mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus. Sumber Data 1. Sumber data primer Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. 2. Sumber data sekunder Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar. 3. Sumber data lainnya a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan. b. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. c. Konsultasi Kadang perawat memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya terkait diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. d. Hasil pemeriksaan diagnostik/ laboratoris Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. e. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.<br > f. Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Dengan literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

Metode Pengumpulan Data<br > Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.<br > Metoda yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian adalah 1. Wawancara<br > 2. Observasi 3. Pemeriksaan fisik 4. Studi Dokumentasi <br >1. WAWANCARA Biasa disebut dengan anamnesa Yaitu menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih. Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu : Memperhatikan pesan yang disampaikan Mengurangi hambatan-hambatan antara lain : - Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar) - Kurangnya privasi - Adanya interupsi dari perawat lain - Perasaan terburu-buru - Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk - Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien<br > - Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai. Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien Memberikan kesempatan klien istirahat Tujuan Wawancara : a. Memperoleh data masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien. b. Mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan.<br > c. Membantu

klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan. d. Membantu perawat dalam menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian. e. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi.<br > Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Riwayat keperawatan merupakan data khusus dan data ini harus dicatat, sehingga rencana tindakan keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat keperawatan sebaiknya segera didapatkan begitu klien masuk rumah sakit, karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat dalam mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien, resiko terjadinya gangguan fungsi kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan yang aktual maupun potensial. Tahapan Wawancara / Komunikasi : 1. Persiapan<br > Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat tidak boleh mempunyai prasangka buruk terhadap klien, karena dapat mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberi kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. 2. Pembukaan atau perkenalan Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberi informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. 3. Isi / tahap kerja a. Fokus wawancara adalah klien<br > b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien dalam mengungkapkan perasaannya g. Jika situasi memungkinkan perawat dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang bertujuan untuk memberi dorongan spiritual, sehingga klien merasa diperhatikan. 4. Terminasi Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Karena itu klien harus mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : 1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya 2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas<br > 3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien<br > 4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian 5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 6. Tidak bersifat menggurui 7. Memperhatikan pesan yang disampaikan 8. Mengurangi hambatan-hambatan 9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk) 10. Menghindari adanya interupsi 11. Mendengarkan penuh dengan perasaan 12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien Macam Wawancara : a. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung b. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. Teknik wawancara yang tidak efektif : <br >1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. misalnya : Apakah Anda makan tiga kali sehari ? 2. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya : . Anda setuju bukan? 3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus 4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Misalnya : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?<br > 2. PENGAMATAN / OBSERVASI Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Tujuan observasi Mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi : 1. Tidak selalu bahwa pemeriksaan yang akan dilakukan dijelaskan secara rinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat mempengaruhi kondisi psikologis klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak valid). Misalnya : Pak, saya akan menghitung nafas Bapak dalam satu menit kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. 2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien. 3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat/ petugas lain. Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin, feses, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain. <br >3. PEMERIKSAAN FISIK Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan observasi. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan seharihari atau tidak. Tujuan pemeriksaan fisik <br >Tujuan pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. Pemeriksaan fisik meliputi : 1. Inspeksi Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lainlain.<br > 2. Palpasi Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran. Halhal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan palpasi : Ciptakan situasi yang nyaman dan santai. Tangan petugas harus dalam keadaan hangat dan kering Kuku jari petugas harus dipotong pendek.<br > Bagian tubuh yang nyeri dipalpasi paling akhir.

3. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.<br > Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik. 4. Auskultasi Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.<br > Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru. Wheezing : bunyi yang terdengar ngiii.k. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma. Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura. Pendekatan pengkajian fisik :<br > 1. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan yang dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas. 2. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.

3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982 Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi: persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan. 4. DOENGOES (1993)<br > Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri/ ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan/ pembelajaran. </br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br >< /br ></br ></br ></br ></br >