LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NOMOR : ........................................

1. 2. 3. 4.

Pejabat yang memberi perintah Nama/ NIP Pegawai yang diperintah Jabatan, pangkat dan golongan pegawai yang diperintah Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari Ke Transportasi yang digunakan Perjalanan dinas direncanakan selama Dari tanggal Sampai tanggal Maksud perjalanan dinas Pengikut Perjalanan Dinas Nama/ NIP Nama/ NIP Perhitungan perjalanan dinas Atas beban Pasal anggaran
: : : : : :

: : :

: : :

5.

6. 7.

: :

8.

9.

Keterangan

Mmmmm, ................................. a.n. BUPATI KARANGANYAR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP ................

Pegawai tersebut di atas telah datang Pada kami, untuk kepentingan dinas Tiba di : Pada tanggal : Kembali dari : Pada tanggal : Kepala .................................... .................................................