STATUS PASIEN I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Usia Agama Bangsa/Suku Status pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Masuk RS II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis Heteroanamnesis A. Keluhan Utama Pasien mengamuk dan berteriak-teriak sejak 10 jam SMRS . : : 14 Maret 2013 (ayah pasien). : Tn. A. : Laki-laki. : 18 tahun. : Islam. : Jawa. : Belum menikah. : Masih bersekolah di SMA kelas III : Pelajar. : Jln. Wetang Ronde, Rt.03/Rw04, Ciracas, Jakarta Timur : Tanggal 14 Maret 2013.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Autoanamnesis tanggal Maret 2013 pukul 13.15 wib

Heteroanamnesis pada jumat tanggal 14 Febuari 2013 jam 16.00 wib Wawancara dengan ayah pasien di bangsal jiwa P. Bengkalis: Tujuh hari SMRS pasien mengatakan kepada ayahnya bahwa lidahnya terasa mati rasa, suara yang sebenarnya keras terdengar menjadi kecil dan sebaliknya. Pasien 6 hari SMRS mengaku pulang sekolah kehujanan, melihat petir dan mendapatkan bisikan bahwa dia diperintahkan untuk sholat dan bertobat. Pasien mulai suka membaca Al-Quran di mesjid sendiri, Ia juga mengaku mendengar bisikan-bisikan mengatakan bahwa ia makhluk berdosa dan menyuruhnya sholat. Pasien juga mengatakan suka melihat setan dan ketakutan lalu minta tolong pada ayah dan ibunya. Pasien tingkah lakunya seperti orang gelisah, tidur terbangun di malam hari dan tidak bisa tidur lagi. Lima hari SMRS pasien menderita sakit demam, dibawa berobat ke RS dan dari hasil pemeriksaan lab dinyatakan menderita demam tifoid tetapi tidak dirawat. Sore harinya pasien dibawa berobat ke orang pintar, dibacakan doa lalu malamnya pasien bisa tidur dan gelisahnya berkurang. Pasien lalu berobat jalan, tidak masuk sekolah meskipun sedang ada Try Out. Tiga hari SMRS pasien mulai masuk sekolah tetapi hanya bersekolah setengah hari lalu pergi ke rumah bibinya di dekat sekolahan dengan alasan tidak tahan akan demamnya. Kemudian sorenya pasien dibawa ke RS karena demamnya sangat tinggi lalu dirawat di RS selama semalam. Dua hari SMRS pasien kabur dari bangsal tempat ia dirawat ke mobil ayahnya dengan alasan takut disuntik dan takut diobati. Dibawa ke mesjid oleh orang tuanya untuk didoakan oleh orang pintar. Pasien kemudian tidak mau pulang, hanya mau tinggal dimesjid, setelah dibujuk oleh pamannya, Ia mau ke rumah pamannya. Sebelas jam SMRS pasien mengamuk dan berbicara kacau dan tidak mengenali orang sekitarnya. Oleh orangtuanya dibawa ke pengobatan alternatif. Di pengobatan alternatif pasien masih mengamuk dan tidak mengenali orang sekitarnya, lari keluar sebanyak 3 kali dan jatuh terpeleset hingga lecet-lecet. Pasien saat itu masih dalam keadaan demam. Kemudian dibawa ke UGD RSAL Mintohardjo karena pasien masih mengamuk dan berbicara kacau, demamnya juga belum turun. Di UGD diberikan suntikan lalu pasien tenang dan tertidur.

C. Riwayat gangguan sebelumnya Gangguan Psikiatrik Belum pernah mengalami gangguan mental lain sebelumnya Gangguan medik Riwayat trauma, kejang, operasi dan sakit lainnya disangkal. Riwayat penggunaan zat Pasien mengaku kadang-kadang merokok, tidak pernah mengkonsumsi pil narkoba dan alkohol. D. Riwayat kehidupan pribadi Riwayat kehamilan dan Persalinan Menurut pengakuan Ayah kandung pasien, selama ibunya mengandung pasien, Ibu tidak pernah sakit, riwayat penggunaan obat-obat terlarang dan minum alkohol selama hamil disangkal. Pasien dilahirkan secara normal oleh bidan di praktek umum bidan, cukup bulan, trauma lahir dan cacat bawaan disangkal. Masa Kanak Awal Pasien tergolong anak yang sehat. Proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya. Masa Kanak Pertengahan Menurut Ibu kandung, pasien masuk SD selama 6 tahun, prestasi biasa saja. tidak pernah tinggal kelas. Pasien termasuk anak mudah bergaul,dan memiliki cukup banyak teman. Masa Kanak Akhir Pasien tidak memiliki masalah selama SMP dan SMA dan memliki prestasi yang biasa saja. Pasien pada tahun 2010 masuk STM selama satu semester teteapi keluar karena merasa tidak cocok dengan pergaulan anak STM kemudian pasien pindah bersekolah di Madrasah atau setingkat SLTA umum. Pasien anak yang aktif, suka mengikuti kegiatankegiatan di sekolah seperti olah raga futsal ataupun bola basket. Juga aktif dalam kegiatan bakti sosial. Pasien pernah memiliki pacar selama dua tahun lalu putus 4 bulan sebelum pasien sakit karena ingin fokus belajar tetapi hal tersebut tidak membuatnya sedih ataupun murung.

Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak Laki-laki pertama di keluarganya. Pasien memiliki satu orang adik laki-laki berusia 11 tahun yang sekarang duduk di kelas 6 SD. Ayahnya bekerja sebagai PNS di bagian kementrian bagian pelayanan umum. Ibunya adalah seorang ibu rumah tangga. Tidak ada riwayat yang memiliki gangguan jiwa di keluarganya

Keterangan: = Kakek = pasien = Nenek = Ibu = Paman = Ayah Bagan 2. Genogram E. SITUASI SEKARANG Sebelum berobat ke poli psikiatri RSAL Mintohardjo, pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien adalah anak yang aktif, memiliki cukup banyak teman. Hubungan dengan kedua orang tua dan adik pasien baik, tidak pernah ada perselisihan hebat di dalam keluarga. Tidak ada masalah hebat dengan teman ataupun guru di sekolah. Pasien mulai suka berbicara sendiri dan mengaku mendengar bisikan yang menyuruhnya = Adik laki-laki pasien = Bibi

sholat serta mengatakan ia orang berdosa sejak satu hari sebelum demam.

F. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA Pasien menyadari dirinya sakit tapi tidak tahu sakitnya apa, tetapi tidak takut terhadap penyakitnya dan yakin penyakitnya bisa disembuhkan bila berobat rutin. Pasien ingin sembuh dan kembali bersekolah. III. STATUS MENTAL (tanggal 28 Januari 2013) A. Deskripsi Umum a. Penampilan Pasien seorang laki-laki berusia 18 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya berbadan sedang, tidak menggunakan baju, menggunakan celana panjang dan kaos. Pada wajah bagian dagu, terdapat luka-luka lecet. Kerapian dan kebersihannya cukup. Kesadaran Kuantitatif Kualitatif : compos mentis. : tidak berubah.

b. Perilaku dan aktivitas psikomotor Pasien bersikap tenang selama wawancara. Saat wawancara dilakukan, pasien hampir selalu kontak mata dengan pemeriksa. Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan. Postur badan pasien tegap saat duduk. Pembicaraan Pasien cukup kooperatif. Pasien dapat menjawab pertanyaan tanpa kebingungan. Jawaban sesuai dengan pertanyaan. B. Alam Perasaan Afek Keserasian Empati : Euthym : Serasi. : Bisa diempati.

C. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan Taraf pengetahuan Taraf kecerdasan 2. Daya konsentrasi Selama wawancara pasien duduk di kursi di depan bangsal bengkalis. Selama wawancara pasien melakukan kontak mata dengan pemeriksa, dan dapat memberikan jawaban sesuai pertanyaan. Daya ingat jangka panjang Daya ingat jangka pendek Daya ingat segera Daya orientasi waktu Daya orientasi tempat : Baik, pasien dapat mengingat masa saat kanak kanak. : Baik, pasien mengingat makanan yang diberikan tadi pagi. : Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang baru saja disebut. 3. : Baik, pasien dapat mengetahui waktu sholat dengan baik dan benar. : Baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit. rumah sakit. 4. Pikiran Abstrak :Baik, pasien tahu persamaan jeruk dengan apel. Daya orientasi personal : Baik, pasien mengetahui siapa yang membawa pasien ke : Masih bersekolah di SMA kelas III : Pasien mengetahui Presiden RI sekarang. : Pasien dapat menjawab perhitungan sederhana.

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi E. Proses Pikir 1. Arus Pikiran :ada sholat) : Tidak ada. : Tidak ada. : ada. ( mendapat bisikan bahwa pasien berdosa dan diperintahkan agar

a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi Pikiran a. Preokupasi b. Gangguan pikiran F. Pengendalian Impuls G. Daya Nilai a. Daya nilai sosial b. Uji daya nilai c. Daya nilai realita H. Tilikan

: Irrelevansi (-), Inkoherensi (-). : Mutism (-), Blocking (-). : Neologisme (-), Word salad (-). : Pasien merasa berdosa dan harus sering sholat : (+) : Pasien dapat mengendalikan impuls saat diwawancara.

: Sopan santun baik. : Cukup baik, dapat menyimpulkan dan menceritakan tentang kehidupan sehari-harinya. : terganggu. : Pasien merasa dirinya sakit namun tidak tahu sakitnya apa. Pasien yakin penyakitnya bisa disembuhkan. Tilikan derajat 5

I. Taraf Dapat Dipercaya IV. STATUS FISIK Status Interna Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : Baik.

: Dapat dipercaya.

: Compos Mentis. : 110/70 mmHg. : 76 x/menit. : 37,0 oC. : 18 x/menit.

Status Neurologik : -

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Memenuhi kriteria Brief Psychotic Disorder: A. Adanya > 1 // dari gejala2 berikut : 1) Waham 2) Halusinasi 3) Bicara kacau (Asosiasi longgar atau inkoherensi) 4) Perilaku sangat kacau atau perilaku katatonik. B. Durasi ep. gangguan > 1 hari C. Gangguan tersebut tidak disebabkan oleh : Gangguan mood dengan ciri psikotik, Gangguan Skizoafektif, atau Skizofrenia ; dan EFLs suatu penggunaan Zat (ig. PgZ ; PoD ) atau KO VI. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis III : Brief Psychotic Disorder : Demam tifoid Aksis II : Ciri kepribadian Aksis IV : Aksis V : Saat wawancara, GAF Scale 71-80. VII. DAFTAR PROBLEM a. Organobiologik : Demam Tifoid b. Psikologik c. Sosial/keluarga VIII. PROGNOSIS Dubia ad bonam IX. PENATALAKSANAAN Farmakoterapi : CPZ injeksi 100 I.M Persidal 3x2 mg tab : Berontak, berteriak-teriak, tidak mengenali orang di sekitarnya : -

Atarax 3 x mg Heximil (thrihexyphenidyl) 3x2 mg Konsul bagian penyakit dalam Pemeriksaan Anjuran : o Cek Lab urin: Narkoba o Cek Lab ulang: Widal Psikoterapi : Memberi nasihat pada pasien agar rutin minum obat, memberikan support pada pasien agar tidak malu terhadap penyakitnya dan dapat kembali beraktivitas dan berkumpul dengan teman/keluarga bila sudah sembuh. Sosioterapi : Edukasi kepada seluruh keluarga inti pasien mengenai keadaan pasien sesungguhnya dan bagaimana menyikapi pasien dalam keseharian serta mengawasi pasien dalam minum obat.