Cerebrovascular disease

by

dr. Halomoan Saragi Sp S RSUD Dok 2 Jayapura PAPUA

Stroke General
1. Defenisi
Stroke adalah suatu keadaan defisit neurologi (defisit aartinya penurunan berkurng dari norml)fokal=haxa sebagian(hemiparese, Afasia, disartria,hemihipestesi) Maupun global(kesulluruhan) (kesadaran) yang terjadi secara mendadak / tiba2 dalam waktu 24 jam atau berakhir dengan kematian yang semata mata adalah karena gangguan vaskuler(vaskuleer adalah pembuluh darh baik arteri maupun vena) di otak serta mempunyai pola gejala yg berhubungan dgn waktu (temporal profile) ==> (improving, worsening,stable) Key word TIBA2 Penurunan kesadaran secara tiba = meruapakan pertimbangan stroke atau bukan Defisit : berkurang dari normal Fokal=sebagian Global=seluruhnya Vaskuler=pembuluh darah baik arteri atau vena

2. Case 1
Identitas : / 35 thn KU : Lemah AG kanan RPS 7 jam SMRS seorang ibu ketika sedang mencuci piring tiba2 merasa lemah anggota gerak kanan, sampai terjatuh, tangan hanya bisa diangkat lalu jatuh lagi dan kaki hanya bisa digeser. Pasien dipanggil dan digoyang badannya buka mata dan menjawab dengan benar. Keluhan sakit kepala (+), muntah (+), kejang di sangkal. Keluhan pusing berputar telinga berdenging di sangkal. Pasien di bawa ke puskesmas terdekat di ukut TD 240/130 mmhg kemudian oleh petugas kesehatan pasien di rujuk ke RSUD Dok 2 dan di ukur TD 200/110 mmhg. 1. Identitas, selalu jenis klamin dan usia = membantu dokter ke arah mana diagnosanya Tentukan ini stroke perdarahn atau pexumbatan 2. KU= keluhan utama. Keluhan yang bawa pasien masuk RS. Lemah anggota gerak kanan ini KU nya, tentukan ini masuk jenis apa? Masuk sign atau simtom. Ternyata ini adalah simtom, keluhan pasien = gejala, klo tandan(sign) dokter yg tau, dgn bahasa neuro. 3. RPS : riwayat pxakit sekrg, ddlm mnaxakan ini, harus taxakan waktunya, sebelum masuk RS m dini 7 jam SMRS ,ini berfungsi untuk mengetahui apakah pasien ini mengalami TIA atau bukan. TIA (trancient iskemic attack) serangan stroke sepintas. TIA dalm waktu 24 jam sudahsembuh total, tidak ada gejala sisa. Klo diagnosa TIA apakah pasien dirawat atau dipulangkan?. Pasien dengan TIA biasa sudah kembali normal, tapi kita harus ttp opnamekan karena ini untuk mencari faktor resikonya, kenapa bisa terjadi?klo dipulangkan sampe rumah,kumat lagi ,dokter dituntut. Pada kasus seorang ibu ketika sedang mencuci piring berarti pada saat ibu berdiri di wastafel. tiba2 merasa lemah anggota gerak kanan, sampai terjatuh = klo perlahan-lahan = tumor,neuropati atau DM, terjatuh = kelemahan mmbuat tonus otot turun pasien sampe terjatuh. Dalam kelemahan 2

tangan bisa diangkat lalu jatuh lagi = menilai motorik dalam diagnosa neuro harus ada status neurologi = kekuatan motorik tangan pada kasus ini adalah sudah . Normalnya nilai kekuatan otot = 5. Pada kasus ini kekuatan tanganx = 3,klo 0 =plegi (tidak bisa digerakkan sama skali, lumpuh total. kaki hanya bisa digeser artinya pada kasusu ini kekuatan motorik kakinya plegi berat daripada tangan= nilainya 2. Pasien dipanggil dan digoyang badannya buka mata dan menjawab dengan benar.artinya disini untuk menilai kesadaran pasien, ada compos mentis, somnolen , sopor, koma dan mati. Klo koma tu tidak ada lg respon tp belum mati karena jantungx d auskultasi dgn stetoskop masih berdenyut jantungx, perut dan dada masih bergerak. Pada pasin ini kompos mentis buka mata dan mnjawab dengan benar. Klo pasien buka mata dan tidur lagi = disebut somnolen. Klo pasien dipanggil tidak buka mata, harus dicubit ato dipukul baru buka mata= disebut sopor. Pada kasus ada sakit kepala dan muntah , artinya muntah disi apa ? bedakan muntah karena sakit lambung dan karena peningkatan TTIK. Pada kasus ini muntahnya proyektil, menyemprot muntahnya dan tidak ada latar belakng sakit magg maupun gastritis. Jadi pasien ini mengalami TTIK = TTIK ada tahapannya dimulai dari sakit kepala,muntah, kejang dan penurunan kesadaran sampe koma. Keluhan pusing berputar telinga berdenging disangkal, hal ini ditanyakan untuk mengetahui jenis strokenya apakah stoke karena pmbuluh darah carotis atau vertebro basiler?. Pembuluh darah diotak berasal dari 2 : arteri carotis dan vertebro basiler.Klo pada pasien stroke mngeluhkan pusing berputar (seperti orang vertigo) dan gelap sesaat tp sudah lemah sebelah= akibat arteri vertebro basiler. Lalu Pasien di bawa ke puskesmas terdekat di ukut TD 240/130 mmhg arti pertanyaan ini adalah untuk perhatikan diastolnya, 130 ini untuk mnentukan apakah ni stroke perdarahn atau pxumbatan dengan siriraj score dan gajah mada score. 4. RPD = ada riwayat hipertensi 2 tahun yang lalu, kontrol tapi tidak tratur. Dari kronologis begini, pasien sdh mnderita hipertensi. Karena tek darah yang tidak trkontrol inilah yg mnjadi stroke.jadi ini merupakan komplikasi dari hipertensi. Klo hipertensi lama perlu periksa matax=apakah ada retinopati. Lalu periksa jantung untuk lihat apakah apakah ada hipertensi heart disease ada kardiomegali, ni dilihat dengan cara dirontgen. Lalu periksa ginjal = hipertensi renal= priksa ginjalnya periksa ureum creatinin nya. Periksa EKG untuk lihat LVH (untuk lihat left ventrikel hipertropi). Hipertensi adalah pengobatan seumur hidup. Klo org hipertensi ukur sekali seminggu, klo sudah minum obt tensi su normal harus ttp minum obt antihipertensi tp dengan dosis rendah. 5. Vital sign : yang diperiksa kesadaran pasien, = compos mentis, tek darah= 220/110, nadi = teratur =apakah regurel atao irreguler dan berpa frekuensinya?respirasi?suhu? jadi pada pasien ini, klo berpatokan pada definisi yaitu terjadi defisit neurologi, kejadian mendadak, trjadi dlm waktu 24 jam, ada gangguan vaskuler di otak, dan mmpunyai temporal propile = apakah sampe di UGD keadaan pasien bertambah buruk?bertambah baik? Atau menetap? RPD : RW Hipertensi (+) 2 thn yg lalu kontrol dan minum obat tdk teratur Vital sign 1. Kesadaran : CM 2. TD : 220/110 3

3. Nadi : teratur 80x/m 4. RR : 20x/m 5. Suhu : 37 o C Pada stroke di jumpai 1. Defisit neurologi 2. Mendadak 3. 24 jam atau berakhir dengan kematian 4. gangguan vaskuler di otak 5. temporal profile

2. Klassifikasi stroke
2. 1. Berdasarkan gambaran klinis & profile waktu Improving stroke = impproving=mmbaik =RIND=Reversible Ischemic Neurological Deficit yi def neurology sembuh dlm waktu > 24 jam 3 mgg pasien d rawat di ruangan; apakah pasien mmbaik /smbuh dlm waktu kurg dari 3 minggu. Pada stroke ada fase akut Worsening stroke . stroke yg tambah lama semakin berat =SIE=Strokein-Evolution yi def neurology memberat secara progressif, kwantitatif, kwalitatif tdd : -smooth worsening (progreesifitas bertahap) -steplike worsening (progreesifitas spt anak tangga) -fluktuating worsening (Progersseng ada perbaikan) Stable stroke=komplit stroke =Complete stroke yi def neurology langsung lengkap tdk banyak berubah 2. Berdasarkan CVD III / klasifiksi stroke juga a. Perdarahan intraserebral b. Perdarahan subarahnoid c. Perdarahan intrakranial yang disebabkan AVM d. Infark otak: *mekanisme -1)trombotik -2)Emboli -3)Hemodinamik *Katagori klinik -1)aterotrombotik -2)kardioemboli -3)lakuner 4

*Lokasi -1)arteri karotis interna -2)aretri serebri media -3)arteri serebri anterior -4)arteri vertebro basiler

Stroke 1. Perdarahan 1.1.Perdarahan Intra Serebral (PIS) 1.1.1. Perdarahan Intra Serebral Hipertensi (15%) 1.1.2. Perdarahan Intra Serebral non hipertensi 1.2.Perdarahan Sub Arahnoid / Sub Arahnoid Bleeding (SAB 50%) 1.2.1. SAB Primer 1.2.2. SAB Sekunder 2. Penyumbatan / Infark / Ischemik 2.1.Trombus 2.1.1. Aterotrombotik (AT 85%) 2.2.Emboli 2.2.1. Emboli jantung / Kardio Emboli (20%) 2.2.2. Tromboemboli

3. Faktor resiko stroke

3.1. Faktor yg tdk dpt dimodifikasi -1. Usia-2. Jenis kelamin -3. Herediter -4. Ras etnik 3.2. Faktor yg dpt dimodifikasi 1. RW Stroke 2. Hipertensi 3. Peny jtg 4. DM 5. TIA 6. Hiper kholesterol 7. Penggunaan kontreseps oral 8. Obesitas 9. Merokok 10. Alkohol 11. Hiperurisemia 3.3. Faktor Resiko stroke usia muda 1. Penyakit vaskuler 2. Migrain stroke 3. Trombosis vena 4. kelainan hematologi 5. Peny jtg 6. MAV(Malformasi arteri vena) Aneurisma 7.Obat-obatan 5

8.Kehamilan dan puerpurium

1. Perbedaan Stroke
Perdarahan Aktifitas Tinggi Muda Hipertensi Hiperdens (-)
>1

no 1 2 3 4 5 6 7
8

Klinis Onset TD Usia FR TTIK Neuroimaging RW TIA

SSS

Penyumbatan Istirahat Normal Tua Kolesterol, alkohol,DM Hipodens Pernah / Sering

<1

5. Stroke Skore
5.1. SSS (Siriraj Stroke Score) (2.5 x PK.) + (2x muntah) + (2xNK)+ (0.1x td diastole) - (3x. Aterom) -12 = SSS berlaku < 72 jam PK : penurunan kesadaran (somnolen +1,sopor=+2) NK : nyeri kepala ada = +1 Aterom (jarang di pake): biasanya untuk DM

5.2. ASGM (Algoritma Score Gajah Mada ) PK(+) , NK (+) , Babinski (+) ==>PIS PK (+) , NK (+) , Babinski (-) ==>PIS PK (-) , NK (+) , Baabinski (-) ==>PIS PK (-) , NK (-) , Babinski (+) ==>Infark PK (-) , NK (-) , Babinski (-) ==> Infark ASGM masih bisa > 72 jam= gampang di pake

6. Stroke Fase akut

Adalah fase dimana masih bisa terjadi perubahan kearah yg lebih berat progresivitas Pada PIS fase akut 1 minggu = 7 hari Pada Infark AT 14 hari Pada KE 14 hari

7.Anatomi Lokasi
6

Sistem Karotis a. a. INTERNAL CAROTID b.a. MIDDLE CEREBRAL c. a. ANTERIOR CEREBRAL Hemiparese kontralateral parese motorik saraf otak sejajar/ipsilateral dgn parese ekstrimitas) hemihipestesi kontralateral hipestesi saraf otak sejajar dgn hipestesi ekstrimitas).

Perbedan stroke systema Fungsi Sisten VB a.a. VERTEBRAL b.a. BASILER c.a, POSTERIOR CEREBRAL 1. Motor dysfuncti on 2. Sensory dysfuncti on 3. Visual disturban ces 4. Higher cortical dysfuncti on hemiparese alternan parese motorik saraf otak tdk sejajar/kontralateral dgn parese ekstrimitas). hemihipestesi alternan hipestesi saraf otak tdk sejajar dgn hipestesi ekstrimitas). hemianopsia homonim, 1 atau 2 sisi lapang pandang, buta cortikal (terkenanya pusat penglihatan di lobus oksipitalis).

hemianopsia homonim kontralateral

4.1. afasia gangguan berbahasa, bila lesi pd hemisfer dominan, umumnya hemisfer kiri), 4.2. agnosia lesi pada hemisfer non-dominan).

5. Others

5.1. Loss of balance 5.2. Vertigo 5.3. Diplopia

8. DK:
Stroke ec PIS (Perdarahan Intra Serebral) sistim karotis kiri / kanan fr hipertensi (a) (b) (c) (d)

Stroke ec PIS (Perdarahan Intra Serebral) sistim Vertebrobasiler fr hipertensi (a) (b) (c) (d)

Stroke ec Infark AT sistim karotis kiri / kanan fr hipertensi (a) (b) (c) (d)

Stroke ec Infark AT sistim Vertebrobasiler fr hipertensi (a) (b) (c) (d)

Diagnosa stroke pada kasus contohnya: a. Diagnosa klinis = STROKE b. Diagnosa Etiologi = PIS c. Diagnosa Lokalisasi= arteri mana yang kena?=sist karotis kiri d. Diagnosa faktor resiko = hipertensi

Terima Kasih
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

9. Komplikasi stroke
9.1. Komplikasi neurologi 1. Edema otak -Edema otak lokaledem otak regionaledema otak umum (terberat pd hari ke 3-5) -Gejala awal *kesadaran * Bradikardi * Papil edema * Tek LCS , prot (+) *TIK - Ted dar sistemik 8

CT showing acute intracerebral haemorrhage with surrounding focal oedema

ganbaran yang putih ; perdarahan, disekitarx yg hitam tu yang edema 2. Brain abscess 7. Infark berdarah 3. Aphasia 8. Epilepsi 4. Epilepsi 9. Hidrocefalus 5. Perd ulang 10. Hematome intracerebral 6. Vasospasme 11. Herniasi (Iskemik yg H. sentral lambat H. Uncal 9.2. Komplikasi Non Neurolog (Ekstrakranial) 1. SIADH (Sindroma Inaproprite Anti Diuretik Hormone) 2. Hipertensi 3. Kelainan jtg 4. Trombosis vena dalam 5. Perdarahan salurn cerna 7. Hiperglikemi reaktive 8. Akibat Immobilisasi *Pneumoni *Emboli paru *Penj jtg *ISK *Dekubitus *Tromboplebitis *Kontraktur *Ankilosis sendi-sendi *Atropi otot yg tdk terpakai

Stroke Perdarahan Intraserebral

1.Sinonim
1.Perdarahan Intra Serebral (PIS) 2. Intra Cerebral Hemorrhage

2.Defenisi
Adalah perdarahan intraserebral yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak, dimana darah mengadakan infiltrasi ke jaringan otak, terbentuk hematom dan mengakibatkan iskemik pada daerah sekitarnya.

3.Lokasi Perdarahan = bagian-bagian yang paling sering kena

*Putamen *Thalamus *Pons (a. lentikulostriata, a. thalamoperforata & cabang2 paramedian a. basilaris) *Serebellum *Nucleus caudatus (Cabang2 a. Serebellaris superior & a. serebellaris anterior inferior)

4.Etiologi
-1.Hipertensi

5.Sign and simptom

Tergantung lokasi dan luasnya perdarahan

6. Prevalensi ,
Huang & Fracp 44,8% pd usia 61-70 thn 51-60 thn (40%) 41-50 thn (8,5%) 20-40 thn (6,7%)

10

7. Patofisiologi & Patogenesis PIS ec Hipertensi

1.Hipertensi yg lama 2.Penebalan Hialin pd ddg arteriole yg bersifat homogen 3.Lipohialinosis & nekrosis Fibrinoid pd a. Penetran 4.Ddg vaskuler jadi lemah 5.Kerusakan pd tunika intima (lesi primer pd tunika intima=lap terdalm dekt lumen) 6.Pasase darah kedlm ddg vaskuler 7.Mikroaneurisma pd vaskuler yg kecil 8.Aneurisma Charcot Bouchard 9.Dgn pulsatile flow 10.Ruptur mikroaneurisma

11.Perdarahan

7.3.Lipohialinosis & nekrosis Fibrinoid pd a. Penetran

Hypertensive lipohyalinosis results in a CharcotBouchard aneurysm

7.8. Aneurisma Charcot Bouchard 11

1. Sinonim Charcot-Bouchard aneurysms Miliary aneurysms Microaneurysms 2. Defenition Are aneurysms of the brain vasculature which occur in small blood vessels 3.Figure

x 4.Diameter Less than 300 micrometre diameter. 5.Location Charcot-Bouchard aneurysms are most often located in the lenticulostriate vessels of the basal ganglia : 1.striatum, 2.globus pallidus, 3.substantia nigra, 4.subthalamic nucleus

xx

12

On the left a detail to illustrate the vascular supply to the basal ganglia.

xx

6.Etiology Are associated with chronic hypertension.[1] 7.Constribution Charcot-Bouchard aneurysms are a common cause of stroke.

10.Ruptur mikroaneurisma

13

Hypertensive ICH from rupture of the vessel.

8. Efek PIS
8.1. Efek massa Pd awal PIS Darah ekstravasasi ke jaringan otak Menekan Menggeser Udema serebri Midline shif = Iskemik pd jaringan sekitarnya Berlangsung 1jam (fildman) s/d 12 jam Vaskuler spastik atau bila telah terjadi bekuan Tampon Perdarahan berhenti 8.2.Herniasi Perdarahan thalamus darah masuk ke dlm ventrikel & subarachnoid. Akibat perdarahan udem otak bila hebat herniasi Proses herniasi: -Akibat penonjolan dari korpus mamilaris ke dalam fossa interpedunkularis menekan vaskuler infark batang otak Duret hemorrhage. -Perforasi a. basilaris perdarahan di batang otak Duret hemorrhage 8.3.Efek pada Cerebral Blood Flow, Massa darah TTIK Perfusi darah ke otak & bila tak diimbangi oleh tekanan sistemik 14

iskemik pd otak.

9. Lokasi dan Gejala Klinis Perdarahan Intraserebral

Berdasarkan letak lesi vaskuler, gejala klinik dibedakan menjadi A. Gejala klinik sistem karotis : B. Gejala klinik sistem vertebrobasiler

9.1. Perdarahan Striatum atau Putamen dan Kapsula Interna yang berdekatan. Frekwensi Daerah striatum merupakan tempat tersering terjadinya perdarahan intraserebral, yaitu 59-82%, dan sekitar 40% terletak pada bagian posterior dari putamen. Gejala tanda Nyeri kepala, muntah, disfasia, hemianopia homonim, hemihipestesi, deviasi konjugate ke sisi lesi, parese otot wajah, hemiplegi dan penurunan kesadaran, Bila perdarahan besar penurunan kesadaran yang berat pada saat awitan, ini akibat penekanan batang otak dan pasien dapat meninggal dalam beberapa jam.

9.2. Perdarahan Nukleus Kaudatus Frekwensi 5-7 % dari seluruh kasus perdarahan intraserebral. Gejala dan tanda Gejala perdarahan kaudatus hampir sama dengan perdarahan striatum, hanya tak begitu hebat, Gangguan daya ingat dan gaze paresis yang sementara

15

. 9.3. Perdarahan Thalamus Frekwensi 12 % Gejala dan tanda Menyebabkan hemiparese/hemiplegi kontralateral. Gejala lain adalah gangguan kesadaran, paralysis gerak mata ke atas, pupil miosis dan tak bereaksi terhadap cahaya, paralysis konvergen, retraksi nistagmus, dapat dijumpai adanya ptosis dan skew deviation.

9.4. Lobus-lobus Serebri lobus frontalis, Menimbulkan hemiparese kontralateral, lengan lebih berat dari tungkai dengan nyeri kepala bifrontal, dan deviasi konjugate ke arah lesi lobus parietal, Menimbulkan defisit persepsi sensorik kontralateral dengan hemiparese yang ringan dan nyeri kepala biasanya ipsilateral(1,11). lobus temporal, 16

Menimbulkan hemianopia karena hematom mengganggu radiasio optika, dapat juga disertai afasia sensorik bila area Wernicke pada hemisfer dominan terkena, dan nyeri kepala di depan telinga(17,18). lobus oksipital, Gejala berupa nyeri kepala di orbita ipsilateral, hemianopia tanpa atau dengan hemiparesis yang minimal pada sisi ipsilateral(1,11).

lobus frontalis,

10. Terapi konservatif PIS 1. Perawatan umum 1).Dengan kesadaran baik *ABC *Diet *IVFD 2).Dengan penurunan kesadaran -.Pasang ITT -.Dilakukan hiperventilasi -.IVFD Mannitol -.NGT=>Diet, obat -.Mika-miki -.Pemeriksaan paru, infeksi -.Pemeriksaan bladder

2 Tindakan khusus *Kontrol : TD Kontrol * TTIK Kontrol kejang 3. Operasi stroke PIS 10.4.1.Indikasi -. Pendarahan di lobar 30-60 cc 17

-. Pendarahan di cerebellum -. Hydrocepalus dengan memasang V P Shunt -. AVM 10.4.2. kontra indikasi -.Umur 60 thn -.Kesadaran sopor atau koma -.Lokasi di thalamus, putamen -.pendarahan di lobus > 60 cc

9.8. Mannitol 8.8.1. Formula : Manna sugar ( C6H14O6), suatu alkohol heksahidrat, merupakan diuretik osmotik yg plg sering digunakan pd terapi udema serebri 9.8.1. Dosis a. Dosis 0,15 gr/kgbb ICP 20%, dosis ini efeknya berakhir setelah 1 jam b. Dosis 0,30 gr/kgbb ICP 80 %, dosis ini efeknya berakhir setelah 2 jam c. Dosis 4 gr/kgbb ICP 80 %, dosis ini efeknya berakhir setelah 6 jam 9.8.2. Fermakologi Mengurangi udema otak dengan meningkatkan omolaritas cairan intravaskuler sehingga terjadi perbedaan gradien osmolaritas intravaskuler dan ekstravaskuler sehingga cairan tertarik ke intravaskuler 9.8.3. KI Mannitol -1. Pulmonary kongestif disease -2. Congestive heart failure -3. Renal failure -4. Ggn fungsi hati -5. Dehidrasi berat 9.8.4. Indikasi mannitol -1. Anti udema otak pd TTIK, herniasi, impending herniasi, -2. Diuresis pd ggl ginjal -3. Menurunkan tek intraokuler -4. Intoksikasi obat

18

9.8.5. Komplikasi maniitol a. Komplikasi serebral Kerusakan sawar darah otak=> udema vasogenik +> merembes ke luar dari ntravaskuler =>gradien osmotik => penambahan volume => TTIK b. Pemberian yg terlalu lama: *Asidosis metabolik *Hiperkalemi *Kardiak aritmia *Gagal jtg kongesti *Udema paru *Kerusakan ginjal *Menembus plasenta =>dehidrasi fetus

Terima Kasih
19

Gejala sakit Seraf

1. Pain
1.1.Sakit kepala 1.2.Sakit leher 1.3.Sakit pinggang

2. NO
2.1.Mata kabur 2.1.Mata juling 2.2.Penglihatan ganda 2.3.Pusing berputar 2.4.Muntah 2.5.Sakit pd mata saat melirik

3. Bangkitan
3.1.Melamun 3.2.Kejang 3.3.Pingsan

4. Involuntary movement
4.1.Kelopak mata gerak2 sendiri 20

4.2.Mulut gerak2 sendiri 4.3.Tangan gerak2 sendiri

5. CVD
5.1.Lemah anggota gerak sebelah 5.2.Kurang rasa sebelah 5.2.Mulut mencong

6. Saraf tepi
6.1.Kelopak mata jatuh 6.2.Rasa baal 6.3.Kelemahan

7.1Neuroinfeksi
7.1.Mulut susah terbuka 7.2.Leher kaku 7.2.Sakit kepala 7.3.Kejang 7.3.Tidak sadar

8.Neuropediatry
8.1.Kelemahan gerak 8.2.Keterlambatan IQ

9.Fungsi luhur
9.1.

10. Neurotrauma
10.1. Sakit kepala

21