KELAS RS
: : : : :
MURNI ( APBN)
: : : : :
TOTAL 4
JENIS KEGIATAN
1
1 a b 2 a b 3 a b 4 a b c 5 a b c 6 a b
BDRS dan UTD di Rumah Sakit FISIK 3 ALAT 4 Instalasi Gawat Darurat RS FISIK ALAT 5 6
Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3 FISIK 7 TT SET 8 ALAT KESEHATAN LAINNYA 9 Laboratorium Kesehatan Hematologi Analizer Urinalis Analizer Chemical Clinic Analizer
10 11 12
0 0 0
Instalasi Pengelolaan Air Limbah FISIK 13 ALAT 14 0 0 Mengetahui Direktur RS/Kepala BLK
0 0 0
Softcopy format dapat di download di www.yanmedik.depkes.go.id dan dapat dikirim kembali melalui evaporpiyanmed@gmail.com
NIP
FORMAT PELAPORAN REALISASI DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG KESEHATAN TAHUN 2011
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI
FORMAT 2
KELAS RS
: : : : :
: : : : :
JENIS KEGIATAN
TRIWULAN I 1 2 3
1 a b 2 a b 3 a b 4 a b c 5 a b c
PONEK Rumah Sakit FISIK ALAT BDRS dan UTD di Rumah Sakit FISIK ALAT Instalasi Gawat Darurat RS FISIK ALAT Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3 FISIK TT SET ALAT KESEHATAN LAINNYA Laboratorium Kesehatan Hematologi Analizer Urinalis Analizer Chemical Clinic Analizer
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12
Softcopy format dapat di download di www.yanmedik.depkes.go.id dan dapat dikirim kembali melalui evaporpiyanmed@gmail.com
NIP
FORMAT 3
KELAS RS
: : : : :
: : : : :
Menu DAK
1
No
2
Jenis ruang
3
Bangun baru
4
Renovasi
5
jumlah
6
luas (m2)
7
Murni (APBN)
8
Pendamping(APBD)
9
MASALAH
11
Laboratorium Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 TOTAL
Kolom 7 : Luas ruangan yang akan dibangun dengan satuan meter persegi Kolom 8 : Penggunaan Pagu DAK murni (APBN) Kolom 9 : Penggunaan Pagu DAK Pendamping (APBD) Kolom 10 : Hasil pembangunan saat ini Kolom 11 : Masalah yang menjadi penyebab(bila tidak sesuai dengan target yang rencanakan) Kolom 12: Tindak lanjut yang akan dilakukan guna mencapai target/menyelesaikan masalah
PETUNJUK PENGISIAN
)* coret yang tidak perlu )** diisi dengan jenis pekerjaan pembangunan baru atau renovasi Kolom 3 : Jenis ruang yang akan dibangun/renovasi dengan anggaran DAK Kolom 4 : Keterangan jenis pekerjaan, bangun baru atau renovasi bangunan lama Kolom 5 : Keterangan jenis pekerjaan, bangun baru atau renovasi bangunan lama Kolom 6 : Jumlah ruangan
NIP
form dikirim ke evaporpiyanmed@gmail.com atau pi_ela@yahoo.com
FORMAT 4
KELAS RS
: : : : :
: : : : :
CAPAIAN PENGADAAN ALAT (dlm persentase)
Menu DAK
1
Murni (APBN)
4
Pendamping(APBD)
5
MASALAH
7
Laboratorium Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
Kolom 6 : capaian pengadaan alat sampai saat ini Kolom 7 : Masalah yang menjadi penyebab(bila tidak sesuai dengan target yang rencanakan) Kolom 8: Tindak lanjut yang akan dilakukan guna mencapai target/menyelesaikan masalah