P. 1
FORMAT LAPORAN DAK TH 2011.xls

FORMAT LAPORAN DAK TH 2011.xls

|Views: 507|Likes:
Dipublikasikan oleh SyahrilAbankArch
laporan
laporan

More info:

Categories:Types, Reviews
Published by: SyahrilAbankArch on Mar 19, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/28/2014

pdf

text

original

FORMAT PELAPORAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG KESEHATAN TAHUN 2011 DAN DANA PENDAMPING

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI
FORMAT 1

NAMA RS/Labkesda* ALAMAT
KABUPATEN/KOTA* PROPINSI

KELAS RS

: : : : :
MURNI ( APBN)

NO REGISTER RS/Labkesda NO TELP EMAIL
PEMBUAT LAPORAN NO HP

: : : : :
TOTAL 4

JENIS KEGIATAN
1

ALOKASI DANA ALOKASI KHUSUS KESEHATAN RUJUKAN
PENDAMPING (APBD) 3 2

1 a b 2 a b 3 a b 4 a b c 5 a b c 6 a b

PONEK Rumah Sakit FISIK ALAT 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BDRS dan UTD di Rumah Sakit FISIK 3 ALAT 4 Instalasi Gawat Darurat RS FISIK ALAT 5 6

Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3 FISIK 7 TT SET 8 ALAT KESEHATAN LAINNYA 9 Laboratorium Kesehatan Hematologi Analizer Urinalis Analizer Chemical Clinic Analizer

10 11 12

0 0 0

Instalasi Pengelolaan Air Limbah FISIK 13 ALAT 14 0 0 Mengetahui Direktur RS/Kepala BLK

0 0 0

TOTAL REALISASI PETUNJUK PENGISIAN
Kolom 2 di isi dengan besaran alokasi DAK murni Kolom 3 di isi dengan besaran dana pendamping DAK (APBD) Kolom 4 total alokasi Bila ada menu yang tidak terdapat di kolom di atas laporan realisasi di buatkan di lembar tersendiri

Softcopy format dapat di download di www.yanmedik.depkes.go.id dan dapat dikirim kembali melalui evaporpiyanmed@gmail.com

NIP

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA .

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA .

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA .

.2011 Mengetahui Direktur RS/Kepala BLK Softcopy format dapat di download di www..go...com NIP KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ...depkes...yanmedik.......id dan dapat dikirim kembali melalui evaporpiyanmed@gmail............FORMAT PELAPORAN REALISASI DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG KESEHATAN TAHUN 2011 DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI FORMAT 2 NAMA RS/Labkesda* ALAMAT KABUPATEN/KOTA* PROPINSI KELAS RS : : : : : NO REGISTER RS/Labkesda NO TELP EMAIL PEMBUAT LAPORAN NO HP : : : : : JENIS KEGIATAN TRIWULAN I 1 2 3 REALISASI DAK MURNI (APBN) TRIWULAN II TRIWULAN III 4 TRIWULAN IV 5 1 a b 2 a b 3 a b 4 a b c 5 a b c PONEK Rumah Sakit FISIK ALAT BDRS dan UTD di Rumah Sakit FISIK ALAT Instalasi Gawat Darurat RS FISIK ALAT Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3 FISIK TT SET ALAT KESEHATAN LAINNYA Laboratorium Kesehatan Hematologi Analizer Urinalis Analizer Chemical Clinic Analizer 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6 Instalasi Pengelolaan Air Limbah a FISIK b ALAT PETUNJUK PENGISIAN diisi dengan besaran alokasi DAK murni (APBN) Bila ada menu yang tidak terdapat di kolom di atas laporan realisasi di buatkan di lembar tersendiri 13 14 ....

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA .

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA .

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA .

bangun baru atau renovasi bangunan lama Kolom 5 : Keterangan jenis pekerjaan. bangun baru atau renovasi bangunan lama Kolom 6 : Jumlah ruangan 0 2010 Mengetahui Direktur RS/Kepala BLK NIP form dikirim ke evaporpiyanmed@gmail.com .com atau pi_ela@yahoo.FORMAT PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DAK TAHUN 2011 DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI FORMAT 3 NAMA RS/Labkesda* ALAMAT KABUPATEN/KOTA* PROPINSI KELAS RS : : : : : NO REGISTER RS/Labkesda NO TELP EMAIL PEMBUAT LAPORAN NO HP : : : : : TRIWULAN I / II / III / IV* Penggunaan Pagu DAK Keterangan Jenis Bangunan Menu DAK 1 No 2 Jenis ruang 3 Bangun baru 4 Renovasi 5 jumlah 6 luas (m2) 7 Murni (APBN) 8 Pendamping(APBD) 9 CAPAIAN PEMBANGUNAN FISIK (dlm persentase) 10 MASALAH 11 RENCANA TINDAK LANJUT 12 PONEK Rumah Sakit BDRS dan UTD di Rumah Sakit Instalasi Gawat Darurat RS Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3 Laboratorium Kesehatan Instalasi Pengelolaan Air Limbah LAIN-LAIN (pembelanjaan yang tidak termasuk dalam menu DAK) 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 TOTAL Kolom 7 : Luas ruangan yang akan dibangun dengan satuan meter persegi Kolom 8 : Penggunaan Pagu DAK murni (APBN) Kolom 9 : Penggunaan Pagu DAK Pendamping (APBD) Kolom 10 : Hasil pembangunan saat ini Kolom 11 : Masalah yang menjadi penyebab(bila tidak sesuai dengan target yang rencanakan) Kolom 12: Tindak lanjut yang akan dilakukan guna mencapai target/menyelesaikan masalah PETUNJUK PENGISIAN )* coret yang tidak perlu )** diisi dengan jenis pekerjaan pembangunan baru atau renovasi Kolom 3 : Jenis ruang yang akan dibangun/renovasi dengan anggaran DAK Kolom 4 : Keterangan jenis pekerjaan.

.

FORMAT PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PENGADAAN ALAT DAK TAHUN 2011 DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI FORMAT 4 NAMA RS/Labkesda* ALAMAT KABUPATEN/KOTA* PROPINSI KELAS RS : : : : : NO REGISTER RS/Labkesda NO TELP EMAIL PEMBUAT LAPORAN NO HP : : : : : CAPAIAN PENGADAAN ALAT (dlm persentase) TRIWULAN I / II / III / IV* Penggunaan Pagu DAK Menu DAK 1 Pengadaan peralatan Jenis Alat Jumlah alat 2 3 Murni (APBN) 4 Pendamping(APBD) 5 6 MASALAH 7 RENCANA TINDAK LANJUT 8 PONEK Rumah Sakit BDRS dan UTD di Rumah Sakit Instalasi Gawat Darurat RS Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3 Laboratorium Kesehatan Instalasi Pengelolaan Air Limbah LAIN-LAIN (pembelanjaan yang tidak termasuk dalam menu DAK) 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 Kolom 6 : capaian pengadaan alat sampai saat ini Kolom 7 : Masalah yang menjadi penyebab(bila tidak sesuai dengan target yang rencanakan) Kolom 8: Tindak lanjut yang akan dilakukan guna mencapai target/menyelesaikan masalah )* coret yang tidak perlu Kolom 2 .com . jenis alat Kolom 3 : Jumlah alat Kolom 4 : Penggunaan Pagu DAK murni untuk setiap menu (tdk diperinci per alat) Kolom 5 : Penggunaan Pagu DAK Pendamping untuk setiap menu (tdk diperinci per alat) 2011 Mengetahui Direktur RS/Kepala BLK NIP form dikirim ke evaporpiyanmed@gmail.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->