PRESENTASI KASUS

DISPROPORSI KEPALA PANGGUL

Disusn Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Bagian Obstetri dan Ginekologi

Diajukan Kepada Yth: dr. H. M. Ani Ashari, Sp. OG

Disusun oleh: Isnaini Ashar 20050310200

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2009
1

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Disprorposi Kepala Panggul Disproporsi kepala panggul yaitu suatu keadan yang timbul karena tidak adanya keseimbangan antara panggul ibu dengan kepala janin.

B. Jenis-Jenis Panggul Caldwell dan Mooloy berdasarkan penyelidikan rontgenologik dan anatomic

mengklasifikasikan panggul-panggul berdasarkan morfologinya dalam 4 jenis: 1. Panggul ginekoid, dengan pintu atas pangul yang bundar atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas. Panggul jenis ini paling baik untuk wanita, ditemukan pada 45% wanita. 2. Panggul anthropoid, dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa, dan denagn arkus pubis menyempit sedikit. Ditemukan pada 355 wanita. 3. Pangul android, dengan pintu atas panggul yang berbentuk segitiga berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina ischiadica menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit. Umumnya pria yang memiliki panggul jenis ini, dan hanya ditemukan 15% pada wanita. 4. Pangul platipelloid, dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas pangul dan dengan arkus pubis yang luas. Ditemukan pada 5% wanita. Berhubung dengan faktor ras dan sosial ekonomi, frekuensi dan ukuran-ukuran jenis pangul berbeda-beda diantara berbagai bangsa. Dengan demikian standar untuk panggul normal pada seorang wanita Eropa berbeda dengan standar wanita Asia. Pada panggul dengan ukuran normal, kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran.
2

C. Faktor-Faktor Disproporsi Kepala Panggul 1. Faktor panggul ibu a. Terdapat pangul-panggul sempit yang umumnya disertai peubahan dalam bentuknya. Menurut klasifikasi yang dianjurkan Munro Kerr yang diubah sedikit, panggul-pangul yang terakhir dapat digolongkan sebagai berkut: 1). Perubahan bentuk karena kelainan perubahan intrauterine: a). Panggul Naegele b). Panggul Robert c). Split pelvis d). Panggul asimilasi 2). Perubahan bentuk karena penykit pada tulng-tulang panggul dan/atau sendi panggul: a). Rakitis b). Neoplasma c). Fraktur d). Atrofi, karies, nekrosis 3). Perubahan bentuk karena penyakit kaki: a). Koksitis b). Luksasio koksa c). Atrofi atau kelumpuhan satu kaki 4). Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang: a). Kifosis b). Skoliosis c). Spondilolistesis

b. Berdasarkan pintu masuk panggul 1). Kesempitan pada pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit bila diameter anteroposterior terpendeknya kurang dari 10 cm, atau diameter taransversa kurang dari 12 cm. oleh karena pada pangul sempit kemungkinan besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, menyebabkan serviks uteri kurang mengaami tekanan kepala sehingga dapat menyebabkan inersia uteri dan lambatnya pembukaan serviks.

2). Kesempitan panggul tengah Apabila ukurannya distansia interpinarum kurang dari 9,5 cm diwaspadai akan kemungkinan kesukaran dalam persalinan, ditambah agi bila ukuran diameter sagitalis juga pendek.

3). Kesempitan pintu bawah panggul Pintu bawah pangul terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Bila distansia tuberum dengan diameter sagitalis posterior kurangdari 15 cm, maka dapat timbul kemacetan pada kelahiran ukuran normal.

2. Kelainan bentuk janin a. Pertumbuhan yang berlebihan Berat neonates normal pada kehamilan aterm berkisar 2500-4000 gram. Yang dinamakan bayi besar jika berat lahirnya melebihi 4000 gram. Pada janin besar, faktor keturunan memegang peranan penting. Pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, pada postmaturitas dan pada grandemultipara juga dapat mengakibatkan janin besar. Menentukan besarnya janin secara klinis memang sulit dilakukan. Kadang-kadang baru diketahui adanya janin besar setelah tidak adanya kemajuan dalam persalinan pada panggul normal dan his yang kuat. Walaupun panggul ibu luas dan dapat dilewati janin lebih dari 4000 gram sebaiknya dilakukan persalinan perabdominal dengan pertimbangan jalan lahir lunak ibu. Disebut makrosomia bila lingkar kepala janin 37-40 cm, dan untuk persalinan pervaginam dilakukan paa janin engan lingkar kepala <37 cm.
4

b. Hidrosefalus Hidrosefalus dalah penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran-pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun. Cairan yang tertimbun di ventrikel biasanya antara 500-1500 ml, akan tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter. Karena kepala janin terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi di bagia bawah uterus, maka sering ditemukan dalam letak sungsang. Pada presentasi kepala, hidrosefalus dapat ditegakkan dengan pemeriksaan dala teraba sutura-sutura dan ubun-ubun yang melebar dan tegang, sedangkan tulang kepala sanga tipis dan mudah ditekan. Pemeriksaan rontgenologik menunjukka kepala janin angat besar dengan tulang-tulang yang sangat tipis. 3. Mal presentasi kepala Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati pintu jalan lahir berada dalam keadaan fleksi dengan presentasi belakang kepala. Dengan adanya malpresentasi kepala seperti presentasi puncak kepala, presentasi dahi dan presentasi muka maka dapat menimbulkan kemacetan dalam persalinan. Hal ini dimungkinkan karena kepala tidak dapat masuk PAP karena diameter kepala pada malpresentasi lebih besar disbanding ukuran panggul khususnya panjang diameter anteroposterior panggul.

D. Pemeriksaan Disproporsi Kepala Panggul 1. Pelvimetri rontgen, untuk mengukur ukuran panggul 2. Magnetik Resonance Imaging (MRI) 3. Vaginal toucher 4. Tinggi badan ibu <150 cm.

E. Prognosis Apabila persalinan dengan disproporsi kepala panggul dibiarkan berlangsung sendiri tanpa penagambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin yaitu:
5

1. Bahaya pada ibu: a. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi inrapartum. b. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan dapat timbul regangan segmen bawah uterus (rupture uteri mengancam) dan bila tidak segera diambil tindakan akan terjadi rupture uteri. c. Dengan persalinan tidak maju karena diproporsi kapala panggul, jalan lahir mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis atau fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis. 2. Bahaya pada janin: a. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal apalagi bila ditambah dengan infeksi intrapartum. b. Dengan adanya disprpoporsi kepala panggul kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui akan terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intracranial. c. Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh simfisis dapat menyebabkan perlukan pada jaringan diatas tulang kepala janin dan dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis.

F. Penanganan Dewasa ini ada dua tindakan utama yang dilakukan untuk menangani persalinan dengan disproporsi kepala panggul, yaitu seksio sesarea dan partus percobaan. Disamping itu kadang-kadang ada indikasi dilakukan kraniotomia yang dikerjakan bila pada janin mati. 1. Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalina mulai atau pada awal fase persalinan, dan secara sekunder yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dulu dan dalakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat atau karena terdapat disproporsi kepala panggul yang cukup nyata. Selain itu, seksio sesarea dilakukan pada kesempitan pangul ringan apabila ada faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamila pada wanita yang mwngalami masa infertilitas yang lama dan riwayat penyakit jantung. Seksio sesarea sekunder dilakukan karena partus percobaan dianggap gagal atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalianan per vaginam tidak atau belum terpenuhi.

2. Partus percobaan Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaaan pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk dilakukan persalinan percobaan. Persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin. Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Janin harus berada pada presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Mengenai penanganan khusus pada partus percobaan perlu diperhatikan halhal berikut: a. Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalinan yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada ibu.

b. Kualitas dan turunnya kepala janin harus terus diawasi. Kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan pembukan serviks. c. Sebelum ketuban pecah, pada umumnya kepala janin tidak dapat masuk kedalam rongga panggul dengan sempurna. Pemecahan ketuban secar aktif hanya dapat dilakukan bila his berjalan secara teratur dan udah ada pembukaan serviks sepruhnya atau lebih. d. Masalah yang penting ialah menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung. Apabila his cukup sempurna maka sebgai indicator berhasil atau tidaknya partus percobaan tersebut ada hal-hal yang mencakup keadaan-keadaan berikut: 1). Adakah gangguan pembukaan serviks, misalnya pemanjangan fase laten; pemanjangan fase aktif 2). Bagaimana kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)? 3). Adakah tanda-tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan adanya bahaya bagi anak atau ibu (gawat janin, rupture uteri) Apabila ada salah satu gangguan diatas maka menandakan bahwa persalinan per vaginam tidak mungkin dan harus diseleaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya bila kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar, maka persalinan per vaginam bisa dilaksanakan.

BAB II STATUS PASIEN

A. Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Bangsal No. CM Tanggal masuk : Ny S : Perempuan : 27 tahun : Samparan, Caturharjo, Pandak, Bantul : Islam : Ibu rumah tangga : Alamanda : 39 12 42 : 10-11-2009

B. Anamnesa 1. Keluhan utama Pasien dengan keterangan G1P0H0 merasa hamil 9 bulan, kencangkencang sejak 1 bulan terakhir dan masih jarang, lender darah belum ada, air kawah belum ada, ada gerakan janin. 2. Riwayat ANC Riwayat ANC teratur di bidan dan Puskesmas 3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi, diabetes mellitus, dan alergi disangkal 4. Riwayat Penykit Keluarga Riwayat penyakit keluarga yang sama dengan penderita disangkal 5. Riwayat KB Pasien belum pernah KB 6. Riwayat Menstruasi

Riwayat menstruasi teratur, siklus menstruasi 28-30 hari, lama menstruasi 5-6 hari. HPHT : 28-1-2009 HPL UK : 4-11-2009 : 40 minggu 1 hari

7. Riwayat fertilisasi Sudah menikah 1 kali, koitus normal. 8. Riwayat Ginekologi Tidak ada 9. Riwayat Obstetri I : hamil ini

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum: baik, compos mentis, tidak anemis 2. Vital sign: Tekanan darah : 120/100 mmHg Nadi Suhu Respirasi : 110 kali/menit : 36,90 Celcius : 20 kali/menit

3. Status umum a. Kepala: Kulit Kepala Muka Mata Mulut b. Leher Inspeksi Palpasi : tidak tampak benjolan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
10

: warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis : simetris, distribusi ambut merata : simetris, tidak ada jejas atau bekas luka : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-) : bibir tidak kering, lidah tidak kotor

c. Thorak Jantung Inspeksi Palpasi : simetris, iktus kordis tak tampak : iktus kordis tak kua agka

Auskultasi :S1>S2 reguler

Paru Inspeksi : dada simetris saatinspirasi dan ekspirasi, tidak ada

retraksi, tida ada ketingalan gerak Palpasi Perkusi : vocal fremitus kanan=kiri, tidak ada ketingalan gerak : sonor kedua lapangan paru

Auskultasi : suara paru vesikuler, tidak ada suara tambahan

d. Abdomen Inspeksi bekas SC Auskultasi : suara peristaltic (+) normal Palpasi tidak ada Perkusi : timpani pada abdomen : nyeri tekan (-), hepar da lien tidak teraba, defans muscular : perut membucit, darm counter tidak ada, tidak ada luka

e. Ekstermitas Superior : kanan : udem (-), sianosis : (-) Kiri : udem (-), sianosis : (-) Inferior : kanan : udem (-), sianosis : (-) Kiri : udem (-), sianosis : (-) f. Tinggi badan Berat badan : 143 cm : tidak diukur

4. Status lokalis (obstetric) a. Inspeksi

11

Kepala Dada

: kloasma gravidarum (+) : mamae tegang, aerola dan papilla mamae tampak

hiperpigmentasi Abdomen : perut tampak membuncit, tampak stria gravidarum Urogenital : tidak tampak lendir darah merembes, tidak tampak air kawah merembes b. Palpasi Leopold I : fundus uteri teraba 3 jari dibawah prcessus xypoideus, difundus uteri teraba bagian lunak janin Leopold II : janin tunggal, letak memanjang, teraba pungung pada bagia kanan (puka) Leopold III: bagian janin teraba keras dan bulat (kepala) masih bisa digoyangkan Leopold IV: konvergen, kepala belum masuk panggul, teraba 5/5 bagian TFU : 31 cm dengan TBJ : 2945 gram

c. Auskultasi DJJ : 132 kali/menit

d. Vaginal toucher v/u tenang, dinding vagina licin, serviks dibelakang, STLD (-), AK (-)

5. Resume Anamnesa Pasien dengan keterangan G1P0H0 merasa hamil 9 bulan, kencangkencang sejak 1 bulan terakhir dan masih jarang, lender darah belum ada, air kawah belum ada, ada gerakan janin. Riwayat ANC teratur di bidan dan Puskesmas Riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi, diabetes mellitus, dan alergi disangkal
12

Riwayat penyakit keluarga yang sama dengan penderita disangkal Pasien belum pernah KB Riwayat menstruasi teratur, siklus menstruasi 28-30 hari, lama menstruasi 5-6 hari. HPHT : 28-1-2009 HPL UK : 4-11-2009 : 40 minggu 1 hari

Sudah menikah 1 kali, koitus normal. Riwayat Ginekologi : Tidak ada Riwayat Obstetri: I : hamil ini

6. Pemeriksaa penunjang USG : janin tunggal, memanjang, preskep, DJJ (+), placenta di korpus

depan grade III EKG : tidak dilakukan Laboratorium: Hb AL AT HMT Gol. Darah PPT APTT Control PPT Control APTT Glukosa sewaktu Na K Cl HBsAg :13.1 gr% : 7.7 ribu/ul : 156 ribu/ul : 39.6% :B : 11.7 detik : 28.4 detik : 26.9 detik : 57.2 detik : 85 gr/dl : 140.6 mmol/L : 3.97 mmol/L : 107.9 mmol/L :13

7. Diagnosis DKP primigravida hamil aterm belum masuk persalinan

8. Terapi Rencana SC Observasi His dan DJ D. Follow Up 10-11-2009 19.30 persiapan pre operasi 20.00 pasien masuk ruang operasi, dilakukan prosedur operasi SC 20.20 bayi lahir per abdominal berturut-turut kepala bokong kaki Jenis kelamin perempuan, BB 2759 gr, PB 45 cm, LK 34 cm, LD 32 cm, LLA 10 cm, AS 5/7 20.30 plasenta lahir per abdominal, lengkap 21.00 operasi selesai

Dx. Post SC atas indikasi DKP P1A0H0 Tx. Cek Hb post operasi Inj. Ampicilin 3x1 gram Inj. Gentamicin 2x80 gram Inj. Ketorolac 3x30 gram

14

BAB III PEMBAHASAN

Pasien G1P0A0 27 tahun merasa hamil 9 bulan, kencang-kencang sejak 1 bulan terakhir dan masih jarang, lendir darah belum ada, air kawah belum ada, ada gerakan janin. Pada palpasi didapatkan janin tunggal, letak memanjang, presentasi kepala dan punggung di bagia kanan (puka). TFU 31 cm dengan TBJ 2945 gram, sedangkan tinggi ibu hanya 143 cm. Dengan tinggi badan ibu tersebut dikhawatirkan ibu mempunyai panggul yang kecil dikarenakan dalam beberapa kasus didapatkan wanita dengan tinggi badan kurang dari 145 cm mempunyai panggul kecil. Berdasarkan lmu obstetric sosial, ibu yang akan melahirkan secara pervaginam normal harus memiliki tinggi badan lebih atau sama dengan 145 cm, karena dengan tinggi 145 cm seimbang bila dilewati janin dengan berat 2500 gram. Selain itu taksiran berat janin sebesar 2945 gram seimbang dengan wanita dengan tinggi badan 150 cm. Jelas kemungkinan besar pasien ini mengalami ketidakseimbangan antara panggul dan besar janin sehingga terjadi diproporsi kepala panggul. Pada pasien ini tindakan yang dilakukan adalah seksio sesarea dan bukan dengan partus percobaan. Dilakukan seksio sesaria kemungkinan dikarenakan kepala janin belum masuk kedalam pintu atas panggul pada kehamila aterm. Resiko terhadap janin akan semakin besar kalau persalinan semakin maju sehingga diputuskan segera dilakukan seksio sesarea. Setelah dilakukan seksio sesarea dilahirkan bayi perabdominal dengan berat 2750 gram. Bayi dengan berat tersebut seimbang bila dilahirkan pervaginam dengan tinggi ibu sekitar 148 cm, sedangka pasien ini tingginya hanya 143 cm. Bila pada pasien ini dilakukan persalinan pervaginam maka akan sangat beresiko terhadap ibu dan janin.

15

KESIMPULAN

1. Disproporsi kepala panggul terjadi karena tidak adanya keseimbangan antara panggul ibu dengan besar janin 2. Disproporsi kepala panggul dipengaruhi oleh faktor panggul karena penyempitan pintu atas panggul, pintu tengah panggul dan pintu bawah panggul serta faktor janin karena janin besar dan hidrosefallus 3. Penanganan disproporsi kepala panggul dilakukan tindakan seksio sesarea atau partus percobaan

16

DAFTAR PUSTAKA

Ashari, Ani. 2009. Disproporsi Kepala Panggul (Kuliah Obsetri). Bantul: RSPS Hakimi, R. 2003. Patologi dan Fisiologi Persalinan. Jakarta: Yayasan Essentia Media Mochtar, R. 2005. Sinopsis Obsetetri. Jakarta: EGC Norwitz, Errol & John, Schorge (2008). At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. Jakarta: Erlangga Prawirohardjo, Sarwono. (2007). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

17