BAB I PENDAHULUAN Di masyarakat kita sering kita jumpai banyaknya kasus-kasus infeksi pada telinga baik yang berlokasi

di telinga tengah maupun telinga luar. Penyakit infeksi tersebut begitu banyak jenisnya dan masing-masing memberikan gejala yang khas. Banyaknya kejadian infeksi di masyarakat kita tentu akan sangat mengganggu kualitas kehidupan masyarakat dan terkadang akan memberikan cacat pendengaran pada penderitanya. Penyakit infeksi seperti otitis eksterna dan otitis media cukup sering dijumpai di poliklinik THT RSUP Sanglah. Otitis eksterna merupakan suatu bentuk infeksi pada telinga bagian luar (daun telinga dan liang telinga). Otitis eksterna terdiri dari bermacam-macam bentuk infeksi seperti furunkulosis (otitis eksterna sirkumskripta), otitis eksterna difusa yang merupakan infeksi yang mengenai seluruh liang telinga, otomycosis, maupun infeksi yang disebabkan oleh virus. Perikondritis (keradangan pada perikondrium), efusi perikondrial juga dikategorikan sebagai otitis eksterna. Terjadinya otitis eksterna dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti adanya perubahan pH epitel liang telinga, kelembaban udara yang tinggi, trauma, adanya benda asing di liang telinga (corpus alienum), maupun adanya suatu kelainan bentuk pada liang telinga berupa liang telinga yang sempit akibat suatu kelainan kongenital. Infeksi pada telinga luar yang dibiarkan terus akan bisa menimbulkan dampak yang lebih berat misalnya penyebaran infeksi ke telinga tengah yang bisa menimbulkan komplikasi yang lebih berat.1 Pada bahasan ini penulis akan membatasi diri untuk membahas mengenai otomycosis yang merupakan salah satu bentuk dari otitis eksterna yang cukup serin dijumpai di masyarakat. Diharapkan dengan mengetahui seluk beluk penyakit ini para dokter umum sebagai lini depan pelayanan kesehatan akan dapat mendiagnosis penyakit ini dengan baik, memberikan suatu penanganan yang adekuat, sehingga dapat mengurangi prevalensi penyakit ini di masyarakat.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Otomikosis adalah infeksi jamur superfisial pada liang telinga luar yang bisa terjadi secara akut maupun subakut yang ditandai dengan radang, gatal, rasa tidak nyaman pada telinga.2 Sedangkan definisi yang disebutkan pada Dorland of Medical Dictionary menyebutkan otomikosis adalah infeksi yang disebabkan oleh jamur pada telinga , yang disebabkan oleh Aspergillus yang ditandai oleh gatal dan radang yang sifatnya eksudatif; yang mungkin juga disertai oleh infeksi sekunder bakteri. Penyakit ini terutama terjadi di daerah tropis dan berudara panas. Sering juga disebut sebagai Singapore ear, Hongkong ear, tropical ear, hot weather ear , otitis eksterna jamur akut.3 2.2 Epidemiologi Penyakit ini tersebar luar di seluruh dunia, tetapi terutama terdapat pada daerah tropis dan subtropis. Dimana pada daerah tersebut sangat mendukung pertumbuhan dan perkembangan jamur. Pada daerah tropis, angka prevalensi otomikosis diperkirakan 6% dari pasien dengan symptomatic ear disease tetapi angka ini bisa menurun pada kondisi cuaca dengan temperatur yang menurun.4 Pada kepustakaan lain disebutkan angka kejadian otomikosis bervariasi berdasarkan lokasi antara 9-50 % dari seluruh pasien dengan otitis eksterna.5 Otomikosis dapat terjadi pada pria maupun wanita di semua umur; anak-anak merupakan golongan yang paling sering terkena.4 2.3 Etiologi Otomikosis terutama disebabkan oleh jamur spesies Aspergillus yaitu A. fumigatus, A. niger, A. nidulans, dan A. clavus dan juga disebabkan spesies Candida terutama C. albicans dan C. tropicalis. Aspergillus niger merupakan spesies jamur yang paling sering menimbulkan infeksi. Selain spesies jamur diatas spesies lain yang dapat menyebabkan otomikosis antara lain spesies Penisllium dan spesies Rhizopus. Infeksi campuran antara bakteri dan jamur sering terjadi dan diperkirakan meliputi 50% dari seluruh kultur pada otomikosis. 4

2.4 Anatomi Telinga luar Telinga bagian luar terdiri atas dua bagian yaitu aurikula dan kanalis akustikus eksternus. Aurikula terdiri dari kerangka tulang rawan kecuali pada lobulus, tertutup oleh perikondrium dan kulit yang melekat erat pada kondrium dan jaringan subkutis yang amat tipis.1

Gambar 1. Anatomi telinga luar 2 Kanalis akustikus eksternus menghubungkan aurikula dengan membran timpani. Kanal ini berbentuk tabung yang pada keadaan orang dewasa panjangnya 2,5 3,5 cm. Kanalis akustikus eksternus dibagi menjadi dua bagian yaitu sepertiga bagian luar yang disebut pars membrano cartilaginosa dan duapertiga bagian dalam disebut pars osseus. Kanalis akustikus eksternus bukan merupakan saluran yang lurus, pars membrano cartilaginosa adalah bagian yang arahnya postero-superior dan pars osseus arahnya antero-interior. Lapisan epidermis liang telinga merupakan kelanjutan daun telinga sampai pada batas membranocartilageno-osseus junction. Oleh karena itu maka adneksanya sama seperti kulit biasa yang terdiri dari glandula sebasea, rambut dan glandula seumenosa tetapi pada duapertiga bagian dalam tidak terdapat kelenjar, rambut dan glandula serumenosa. Epidermis melekat erat pada perikondrium maupun periosteum dan tidak terdapat jaringan subkutis. Hal ini menyebabkan tidak ada ruang antara kulit dengan perikondrium dan periosteum sehingga keadaan ini menyebabkan tekanan yang hebat pada ujung serat saraf sensoris bila terjadi furunkel, mengakibatkan nyeri yang hebat.1

2.5 Faktor Predisposisi 1,4 Terjadinya otomikosis dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi yaitu : a. Terjadinya perubahan pH epitel liang telinga yang semula bersifat asam menjadi bersifat basa. b. Temperatur dan kelembaban udara. c. Trauma, kebiasaan mengorek telinga dengan bahan yang kurang bersih, atau mengorek telinga terlalu keras sehingga menimbulkan goresan pada kulit liang telinga. d. Korpus alienum (benda asing) dalam telinga seperti air, timbunan serumen atau serangga. e. Kelainan kongenital, yaitu bentuk liang telinga yang sempit dan melekuk lebih tajam sehingga menghalangi pembersihan serumen atau menyebabkan kelembaban yang tinggi pada liang telinga. f. Penggunaan antibiotika dan steroid yang lama pada telinga. g. Imunnocompromised condition. h. Penyakit kulit seperti dermatitis seboroik dan psoriasis. 2.6 Patofisiologi 4 Patofisiologi terjadinya otomikosis sebenarnya didasari oleh perubahan millieu environment liang telinga yang menyebabkan mudahnya proliferasi jamur. Peningkatan insiden otomikosis juga didukung oleh peningkatan produksi keringat dan tingginya kelembaban udara pada permukaan epitel liang telinga. Sebagaimana diketahui epitel liang telinga mudah menyerap air yang memungkinkan mudahnya terjadinya infeksi. Disamping itu pertumbuhan jamur dapat terjadi akibat perubahan flora normal dari host. 2.7 Manifestasi Klinis 4 Gejala awal otomikosis adalah perasaan penuh pada telinga dan gatal pada liang telinga. Kadang-kadang juga ditemukan adanya discharge tetapi tidak mukoid yang sering dikira adanya suatu perforasi membrana timpani. Obstruksi meatus dapat menyebabkan kehilangan pendengaran parsial dan tinitus. Pada pemeriksaan otoskopi menunjukkan adanya kumpulan debris, edema dan eritema liang telinga. Jika penyebabnya adalah

Aspergillus niger sering ditemukan adanya spora berwarna kehitaman. Pada infeksi kronik dapt ditemukan adanya eksema dan perubahan linkenifekasi liang telinga.

Gambar 2. Membran timpani dan kulit liang telinga yang ditutupi oleh black dots spores yang merupakan conidiophores dari Aspergillus niger.6 Pada pasien imunosupresi dengan keganasan hematologi atau pasien dengan stadium akhir AIDS, infeksi jamur pada telinga luar bisa berkembang menjadi necrotizing otitis externa berupa eritema dan ulkus superfisial yang disertai perdarahan dan discharge. Sering disertai rasa nyeri. Infeksi bisa menyebar ke telinga dalam dan mastoid terutama yang disebabkan oleh Aspergillus fumigatus dan juga Scedosporium apiospermum.

Gambar 3. Gambaran ini khas untuk infeksi Aspergilus spp.Liang telinga anterior ditutupi oleh lapisan halus berwarna putih seperti kapas yang merupakan hifa jamur. 6 2.8 Diagnosis Diagnosis otomikosis ditegakkan dari anamnesis gejala klinis yang khas dan pemeriksaan fisik. Kadang pemeriksaan penunjang seperti kultur juga diperlukan terutama untuk menentukan spesies dan sensitifitas terapi. Pada anamnesis ditemukan rasa gatal, penuh dan tidak enak di liang telinga, tinitus atau penurunan pendengaran.4 Pada pemeriksaan fisik dicari adanya berbagai tingkatan inflamasi kanalis akustikus eksternus meliputi hiperemi, edema dan granulasi.5 5

2.9 Pemeriksaan Penunjang Bahan untuk pemeriksaan jamur diambil dari cairan, jaringan atau material lain yang kemudian ditambahkan KOH 10% untuk pemeriksaan mikroskop. Pada infeksi yang disebabkan Aspergillosis akan tampak hifa panjang, bercabang, septa hifa dengan diameter 3,0 m. 5 Pemeriksaan kultur dapat dilakukan dengan agar Saboraud, Inhibitory Mould Agar (IMA) atau media agar lain yang ditambahkan antibiotik seperti gentamisin atau kloramfenikol dan dibiakkan pada suhu 30 C. Bahan yang diambil dari discharge kemudian dikultur akan tumbuh setelah 4 minggu.5 Terdapat empat gambaran pertumbuhan jamur di kanalis akustikus eksternus yaitu : 1. Anyaman misellium kering dimana terlihat bahan putih tipis, putih kelabu atau coklat terang pada bagian dalam liang telinga terutama pada bagian dasar, tidak tampak kodiofora atau kepala konidia. Gambaran ini tidak spesifik untuk gambaran jamur tertentu. 2. Debris yang lunak terlihat seperti serpihan kertas basah berwarna putih kotor, kadang kadang seperti keju menumpuk di bagian dalam kanalis akustikus eksternus dekat membrana timpani. Tidak terlihat misellium ataupun koloni hifa dan gambaran ini khas untuk jamur Candida. 3. Anyaman misellium basah dapat terlihat pertumbuhan jamur dengan konidiofora pada lapisan tebal berwarna kelabu atau kecoklatan melapisi kanalis akustikus eksternus terutama bagian dalam. 4. Micotic plug merupakan gambaran yang paling khas dan sering yaitu berupa sumbatan oleh massa yang basah dan terdiri dari misellium dengan hifa konidiofora dan spora umumnya menutupi seluruh kanalis akustikus eksternus. Gambaran ini khas untuk Aspergillus. 2.10 Penatalaksanaan 5 Penatalaksanaan terpenting adalah menghilangkan faktor predisposisi, penggunaan antijamur dan menjaga kebersihan liang telinga.

Preparat antijamur bisa dibedakan menjadi spesifik dan non spesifik. Antijamur non spesifik meliputi preparat acidifying dan dehidrating sollutions seperti asam borat, aluminium sulfat-kalsium asetat, gentian violet 2%, Castelanis paint (aseton, alkohol, fenol, fucshin, resorcinol) dan Cresylate (merhtiolate, m-cresyl asetate, propilene glicol, asam borat, alkohol). Pada penelitian prospektif non-blind diketahui gentian violet mempunyai angka keberhasilan 80-90%. Begitu juga Cresylate diketahui efektif sebagai antijamur invitro.(Bellenger) Antijamur spesifik terdiri dari krim, larutan dan serbuk. Penelitian invitro yang dilakukan secara prospektif diketahui kotrimasol merupakan preparat yang paling efektif pada Aspergillus dan Candida. Preparat antijamur lain yang bisa digunakan antara lain larutan amphoterisin B 3% dalam air (fungilin), tolnaftate, miconazole (daktarin) dan nistatin. Penggunaan antijamur diatas akan efektif bila digunakan pada kasus otomikosis yang tidak mengalami komplikasi, dan membran timpani yang masih intak dan jika dikombinasikan dengan pembersihan liang telinga. Pada keadaan dimana terjadi hubungan antara telinga dalam dengan telinga luar seperti pada perforasi menbrana timpani, radikal mastoidektomi diperlukan pertimbangan dalam menentukan pilihan terapi. Cresylate dan gentian violet diketahui menyebabkan iritasi pada telinga tengah. Disamping itu gentian violet menunjukkan sifat vestibulotoksik dan menyebabkan radang telinga tengah pada percobaan binatang. Preparat yang sifatnya non-spesifik seperti asam asetat dan propilen glikol menyebabkan rasa nyeri pada penggunaannya. Pilihan terapi konservatif pada perforasi membrana timpani juga dianjurkan seperti membersihkan telinga dengan hati-hati dan menggunakan preparat antijamur dengan efek samping minimal. Kasus khusus seperti otomikosis pada orang tua dengan alat bantu dengar dan pasien immunocompromise memerlukan penatalaksanaan khusus juga. Pada pasien dengan alat bantu dengar, krim dan larutan akan menimbulkan lingkungan basah, jadi preparat ini sebisanya dikurangi dan digunakan preparat serbuk. Alat bantu dengar harus dilepas dengan hati-hati sampai infeksi dapat diatasi disamping membantu telinga berada dalam keadaan kering. Pasien dengan immunocompromise bisa mengalami suatu infeksi jamur invasif yang biasanya fatal sehingga penggunaan preparat sistemik juga diperlukan.

BAB III KESIMPULAN Otomikosis merupakan infeksi jamur superfisial pada meatus akustikus eksternus. Penyakit ini terutama terdapat terjadi pada daerah tropis dan udara panas. Terjadinya otomikosis dipengaruhi oleh perubahan lingkungan internal pada meatus akustikus eksternus oleh berbagai faktor-faktor predisposisi yang mendukung pertumbuhan dan perkembangan jamur. Spesies jamur yang sering menyebabkan otomikosis adalah spesies Aspergillus terutama Aspergillus niger dan spesies Candida. Diagnosis otomikosis ditegakkan berdasarkan anamsesis gejala klinis yang khas dan pemeriksaan fisik yang teliti. Gejala awal dapat berupa rasa penuh dan gatal pada liang telinga yang dapat disertai tinitus, adanya discharge dan penurunan pendengaran. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya inflamasi pada meatus akustikus eksternus disertai debris atau mycotic plug. Kultur dapat dikerjakan untuk menentukan spesien dan sensitifitas terapi. Penatalaksanaan otomikosis adalah menghilangkan faktor predisposisi, penggunaan preparat anti jamur dan menjaga kebersihan liang telinga.

DAFTAR PUSTAKA 1. Suardana W. Diktat Ilmu Penyakit Telinga Tenggorok. FK Unud Denpasar, 1992. Hal : 1-18 (kalangan intern) 2. Otomycosis. Available at : http://www.doctorfungus.org/mycoses/human/ other/otomycosis.htm 3. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. Available at: http://www.mercksource. com/pp/us/cns/cns_hl_dorlands.jspzQzpgzEzzSzppdocszSzuszSzcommonzSzdo rlandszSzdorlandzSzdmd_o_09zPzhtm. Accessed : February 20, 2005 4. Richardson MD, Warnock DW, Otomycosis In : Fungal Infection diagnosis and management, 3th ed, New York, Blackwell publishing, 2003, p 153-155. 5. Lee KJ, Infection Of The Ear In : Lee KJ (eds) Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery , 8 th ed, New York, Mc Graw-Hill, 2003, p 462-473. 6. Otomycosis. Available at : http://eac.hawkelibrary.com/otomycosis/71_G. Accessed : February 20, 2005

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat : Margareta N : 21 tahun : Perempuan : Kristen Katolik : Pegawai Swasta : Br. Kelandis Sumerta Klod Denpasar Timur

Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 2005 II. AUTO ANAMNESA Keluhan Utama : Sakit dan gatal pada telinga kanan. Penderita datang mengeluh sakit dan gatal pada telinga kanan sejak 3 hari yang lalu. Rasa sakit terutama dirasakan pada telinga kanan bagian belakang, dirasakan hilang timbul terutama saat bangun dari tidur. Sebelumnya penderita merasakan rasa tidak enak pada liang telinganya kemudian penderita mengorek ngorek telinganya dengan menggunakan cotton bud. Penderita juga mengeluh keluar cairan dari telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Cairan tersebut berwarna jernih, encer tidak berbau. Penderita juga mengeluh terasa gatal pada liang telinga sejak 3 hari yang lalu dan gatal terasa terus menerus. Riwayat pilek, batuk, panas badan dan sakit menelan disangkal. Riwayat penyakit terdahulu : penderita sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Penyakit seperti kencing manis, batuk - batuk lama disangkal oleh penderita. Riwayat pribadi dan sosial : penderita mengaku senang berenang dan terakhir dilakukan 2 minggu yang lalu.

10

Keluhan Tambahan Telinga Sekret Tuli Tumor Tinitus Sakit C. alienum Vertigo Ka + + Ki Hidung Sekret Tersumbat Tumor Pilek Sakit C. alienum Bersin Ka Ki Tenggorok Riak Gg. suara Tumor Batuk Sakit C. alienum Sesak -

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Kesadaran Berat Badan Respirasi Nadi Tekanan darah Status General Kepala Mata Leher Thoraks Abdomen Ekstremitas Status Lokalis THT Telinga Daun Liang Discharge Mb timpani Ka Normal Mycotic plug (+) + Tidak dapat Ki Normal Sempit Suram Hidung Hidung luar Cavum nasi Septum Discharge Ka Ki Normal Normal Lapang Lapang Deviasi (-) - : Normocephali : Anemia (-) , Ikterus (-) : Pembesaran kelenjar (-) : Cor : S1S2 tunggal regular Po : vesikuler+/+, ronkhi -/-, whwzing -/: distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) : hangat (+) , odem (-) : composmentis : 50 kg : 20 x/menit : 88 x/menit : 110/70 mmHg Keadaan Umum : baik

11

Tumor Mastoid Tes Pendengaran Berbisik Weber Rinne Schwabach Tenggorok Dispneu : Sianosis : -

dievaluasi - -

Mukosa Tumor Konka Koana

Tidak dievaluasi lateralisasi (-) + + Normal Normal

Merah Merah muda muda - Dekongesti Dekongesti Tidak dievaluasi

Stridor Suara

: : Normal

Mukosa : merah muda Tonsil : T1/T1, permukaan

Dinding belakang : granula (-), hiperemi (-)

tampak licin, detritus -/-, kripte normal Tes Alat Keseimbangan Tidak dievaluasi Kelenjar Limfe Pembesaran Kelenjar (-) IV. RESUME Penderita adalah seorang wanita, 21 tahun, Kristen katoik, mengeluh sakit dan gatal pada telinga kanan sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya penderita merasakan rasa tidak enak pada liang telinganya kemudian penderita mengorek ngorek telinganya dengan menggunakan cotton bud. Penderita juga mengeluh keluar cairan dari telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Cairan tersebut berwarna jernih, encer tidak berbau. Penderita juga mengeluh terasa gatal pada liang telinga sejak 3 hari yang lalu dan gatal terasa terus menerus. Riwayat pilek, batuk, panas badan dan sakit menelan disangkal. Riwayat pribadi dan sosial : penderita mengaku senang berenang dan terakhir dilakukan 2 minggu yang lalu. Dari pemeriksaan ditemukan status present dan status general dalam batas normal. Pemeriksaan telinga ditemukan adanya mycotic plug pada liang telinga kanan disertai discharge berwarna bening, serus sedangkan liang telinga kiri sempit dan membrana timpani tampak suram. Pemeriksaan hidung dan tenggorok dalam batas normal. 12

V. DIAGNOSIS Otomikosis D. VI. USULAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan kultur dengan Saboruod agar VII. PENATALAKSANAAN 1. Hindari telinga kemasukan air. 2. Toilet telinga . 3. Antimikotik topikal : miconazole 2 % 4. Analgetik VIII. PROGNOSIS Baik

13

PEMBAHASAN KASUS Satu pasien melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik THT didiagnosis otomikosis. Dari anamnesis didapatkan keluhan rasa sakit dan gatal pada telinga kanan disertai faktor predisposisi kebiasaan mengorek telinga dan sering berenang. Sedangkan dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya adanya mycotic plug pada liang telinga kanan disertai discharge berwarna bening, serus. Pada pasien ini ditemukan kesesuaian antara gejala yang menifes dengan tulisan Richardson MD dan Warnock DW dalam buku Fungal Infection Diagnosis and Management tentang otomikosis dimana disebutkan gejala otomikosis adalah perasaan penuh pada telinga dan gatal pada liang telinga yang kadang disertai adanya discharge tetapi tidak mukoid yang sering dikira adanya suatu perforasi membrana timpani. Selain itu adanya obstruksi meatus dapat menyebabkan kehilangan pendengaran parsial dan tinitus. Pada pemeriksaan otoskopi menunjukkan adanya kumpulan debris, edema dan eritema liang telinga. Penaganan otomikosis pada pasien ini dilakukan dengan non-medikamentosa dan medikamentosa. Penaganan non-medika mentosa meliputi toilet telinga untuk mengeluarkan dan membersihkan telinga dari debris atau mycotic plug, sehingga rasa penuh, nyeri dan gatal dapat berkurang. Pada pasien ini juga disarankan untuk menghindari faktor predisposisi dalam hal ini kebiasaan mengorek telinga dan telinga kemasukan air. Pemberian terapi medikamentosa dilakukan untuk mempercepat perbaikan klinis. Preparat yang dipilih adalah miconazole 2 % oleh karena preparat ini efektif terhadap hampir semua spesies jamur dan aman secara topikal. Prognosis pada pasien ini diperkirakan baik apabila terapi non-medikamentosa dan medikamentosa dapat dilakukan sepenuhnya.

14