AKADEMIMARITIM NUSANTARA

Jl.KendengNo.307Cilacap53323 Telp.(0282)5070154Fax.(0282)5070033 Web:www.amn.ac.id

ELENGKAPANBERKAS

FormulirPendaftarantelahdiisi 2lembarfotokopiIjasahSLTAdilegalisir 3lembarpasfotohitamputih 2lembarbuktibayarpendaftaran 1lembarsuratijinorangtua,yangdiketahui RTsetempat

NAMA

: ________________________

NO.PENDAFTARAN:________________________

1lembarfotokopiKTP 1lembarfotokopiAkteKelahiran

FORMULIR PENDAFTARAN
Foto 3x4

NomorPendaftaran

A.
1. 2. 3.

IDENTITASCALON
NamaLengkap JenisKelamin Tempat TanggalLahir

Lakilaki WNI Islam Kristen

Perempuan WNA Budha

4. 5.

Kewarganegaraan Agama

WNIKet. Katolik Hindu

6.

Alamat Jalan Desa Kecamatan Kabupaten KodePos Propinsi SekolahAsal NamaSekolah Jurusan TahunLulus AlamatSekolah Jalan Desa Kecamatan Kabupaten KodePos Propinsi No.

RT.

RW.

Telp.

7.

No.

RT.

RW.

Telp.

JumlahNEM 8. GolonganDarah

B O AB

B.
1. 2.

IDENTITASORANGTUA/WALI
NamaAyah

PendidikanTerakhirAyah TidakTamatSD TamatSD TamatSMTP TamatSMTA Diploma SarjanaMuda Sarjana PascaSarjana Doctor

3.

PekerjaanAyah PNS ABRI PegawaiSwasta UsahaSendiri Petani Pensiunan Lainlain

4. 5.

NamaIbu

PendidikanTerakhir Ibu TidakTamatSD TamatSD TamatSMTP TamatSMTA Diploma SarjanaMuda Sarjana PascaSarjana Doctor

6.

PekerjaanIbu PNS ABRI PegawaiSwasta UsahaSendiri Petani Pensiunan Lainlain

7.

AlamatOrangTua

Jalan Desa

No.

RT.

RW.

Kecamatan Kabupaten KodePos Propinsi

Telp.

Demikianketerangandiatasinisayaisidengankeadaansesungguhnya,untukkemudian dipergunakansebagaimanamestinya. Cilacap, TandatanganPemohon, TandatanganPetugas,