UNIT KEGIATAN MAHASISWA RISET BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA Jalan Tata Bumi

3, Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta

No Lampiran Hal Kepada

: : : Peminjaman Tempat dan Alat : Yth. Direktur Poltekkes Kemenkes di Yogyakarta

Dengan hormat, Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan ...........Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, pada : hari, tanggal : Sabtu, 22 Desember 2012 pukul : 07.30 selesai tempat : auditorium graha bina husada Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta Komplek Asrama I Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Jalan Gadingan,Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta acara : ..............
kami selaku pengurus Yogyakarta, menggunakan UKM Riset Poltekkes Kemenkes bermaksud memohon izin untuk

Politeknik Kesehatan Asrama I Poltekkes Gadingan,Banyuraden, dan meminjam beberapa Demikian Atas perhatian dan terima kasih.

auditorium graha bina husada Kemenkes Yogyakarta Komplek Kemenkes Yogyakarta Jalan Gamping, Sleman, DI Yogyakarta alat (terlampir). permohonan ini kami sampaikan. kebijaksanaan Ibu, kami ucapkan

Yogyakarta, 15 Desember 2012 Ka. Haryo Purboyo Ka. Nyi Ageng Serang

NIM. PO 7133111006
Mengetahui,

Fara Ferbiyan Saputri NIM. PO 7133111095

PUDIR III Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Ir. Roosmarinto, M.Kes. NIP. 195707241993031001

Lampiran Surat No. Tanggal Tentang

: 03/Latpram/RACANA/XI/12 : 22 Desember 2012 : Peminjaman alat

Alat yang dipinjam : Alat Wireless Taplak LCD +kabel+ threepot Screen Microphone Kursi Meja Seperangkat sound sistem Keterangan 1 buah 2 buah 2 buah 2 buah 3 buah 5 buah 2 buah 1 buah