Struktur Makroskopis dan Mikroskopis,Mekanisme Kerja Jantung,Darah,serta Anemia

Eiffel 10.2011.058 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna no. 6. Jakarta 11510 eiffel_owen@yahoo.com

Latar Belakang
Jantung adalah organ yang sangat vital di dalam tubuh kita. Fungsinya seperti yang kita ketahui ialah untuk memompa darah. Jaringan di dalam tubuh kita butuh pasokan darah karena darah membawa oksigen yang sangat dibutuhkan untuk kelangsungan hidup sel-sel di jaringan tubuh kita. Maka itu peranan jantung sebagai pemompa darah sangatlah penting, karena setelah oksigen dipakai oleh jaringan, lalu akan dihasilkan karbon dioksida yang akan dibawa oleh darah ke jantung dan begitu seterusnya. Darah manusia adalah cairan di dalam tubuh yangberfungsi untuk mengangkut oksigen yang diperlukan oleh sel-sel di seluruh tubuh. Darah juga menyuplai jaringan tubuh dengan nutrisi, mengangkut zat-zat sisa metabolisme, dan mengandung berbagai bahan penyusun sistem imun yang bertujuan mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit. Hormon-hormon dari sistem endokrin juga diedarkan melalui darah. Dari masalah yang ada, hipotesis yang kami dapat ialah bahwa penurunan kadar Fe dan hemoglobin menyebabkan perempuan menjadi cepat lelah dan lemas. Tujuan penulisan ini adalah mengetahui struktur makroskopis dan mikroskopis organ(jantung), mengetahui tentang fungsi dan mekanisme jantung termasuk,potensial aksi jantung,sistem sirkulasi jantung ,dan sistem pompa jantung, lalu mengetahui tentang komposisi darah dan anemia defisiensi besi itu sendiri.Dengan mempelajari beberapa hal di atas, kita akan lebih mengerti tentang kerja jantung dan pentingnya jantung dalam mempertahankan kerjakerja organ di dalam tubuh kita.

Landasan Teori
Struktur Makro Organ-Organ Kardiovaskular
A.Anatomi Umum
1. Ukuran dan Bentuk a. Jantung adalah organ berongga dan memiliki empat ruang yang terletak antara kedua paru-paru di bagian tengah rongga toraks. Dua pertiga jantung terletak di sebelah kiri garis midsternal. Jantung dilindungi mediastinum. b. Jantung berukuran kurang lebih sebesar kepalan tangan pemiliknya. Bentuknya seperti kerucut tumpul. Ujung atas yang lebar (dasar) mengarah ke bahu kanan; ujung bawah yang mengerucut (apeks) mengarah ke panggul kiri.

2. Pelapis
a. Perikardium adalah kantong berdinding ganda yang dapat membesar dan mengecil, membungkus jantung dan pembuluh darah besar. Kantong ini melekat pada diafragma, sternum dan pleura yang membungkus paru-paru. (1) Lapisan fibrosa luar pada perikardium tersusun dari serabut kolagen yang membentuk lapisan jaringan ikat rapat untuk melindungi jantung. (2) Lapisan serosa dalam terdiri dari dua lapisan a. Membran viseral (epikardium) menutup permukaan jantung. b. Membran parietal melapisi permukaan bagian dalam fibrosa perikardium.

b. Rongga perikardial adalah ruang potensial antara membran viseral dan parietal. Ruangan ini mengandung cairan perikardial yang disekresi lapisan serosa untuk melapisi membran dan mengurangi friksi.

3. Dinding Jantung
Dinding jantung tersusun dari tiga lapisan : a. Epikardium (luar) tersusun dari lapisan sel-sel mesotelial yang berada di atas jaringan ikat. b. Miokardium (tengah) terdiri dari jarignan otot jantung yang berkontraksi untuk memompa darah. (1) Ketebalan miokardium bervariasi dari satu ruang jantung ke ruang lainnya. (2) Serabut otot yang tersusun dalam berkas-berkas spiral melapisi ruang jantung. Kontraksi miokardium menekan darah keluar ruang menuju arteri besar. c. Endokardium (dalam) tersusun dari lapisan endotelial yang terletak di atas jaringan ikat. Lapisan ini melapisi jantung, katup, dan menyambung dengan lapisan endotelial yang melapisi pembuluh darah yang memasuki dan meninggalkan jantung.

B. Ruang Jantung
1. Ada empat ruang : atrium kanan dan kiri (atas) yang dipisahkan oleh septum intratrial; ventrikel kanan dan kiri (bawah), dipisahkan oleh septum interventrikular. 2. Dinding atrium relatif tipis. Atrium menerima darah dari vena yang membawa darah kembali ke jantung. a. Atrium kanan terletak dalam bagian superio kanan jantung, menerima darah dari seluruh jaringan kecuali paru-paru.

(1) Vena kava superior dan inferior membawa darah yang tidak mengandung oksigen dari tubuh kembali ke jantung. (2) Sinus koroner membawah kembali darah dari dinding jantung itu sendiri. (3) Atrium kiri di bagian superior kiri jantun, berukuran lebih kecil dari atrium kanan, tetapi dindingnya lebih tebal. Atrium kiri menampung empat vena pulmonalis yang mengembalikan darah teroksigenasi dari paru-paru. b. Vetnrikel berdinding tebal. Bagian ini mendorong darah ke luar jantung menuju arteri yang membawa darah meninggalkan jantung. (1) Ventrikel kanan terletak di bagian inferior kanan pada apeks jantung. Darah meninggalkan ventrikel kanan melalui trunkus pulmonar dan mengalir melewati jalur yang pendek ke paru-paru. (2) Ventrikel kiri terletak di bagian inferior kiri pada apeks jantung. Tebal dindingnya 3 kali tebal dinding ventrikel kanan. Darah meninggalkan ventrikel kiri melalui aorta dan mengalir ke seluruh bagian tubuh kecuali paru-paru. c. Trabecula carneae adalah bubungan otot bundar atau tidak teratur yang menonjol dari permukaan dalam kedua ventrikel ke rongga ventrikular. (1) M. papilaris adalah penonjolan trabecula carneae ke tempat pelekatan korda kolagen katup jantung (chorda tendinae). (2) Pita moderator (trabekula septomarginal) adalah pita lengkung otot pada ventrikel kanan yang memanjang ke arah transversal dari septum interventrikular menuju m. papilaris anterior. Otot ini membantu dalam transmisi penghantaran impuls unuk kontraksi jantung.

C. Katup Jantung

1. Katup trikuspid terletak antara atrium kanan dan ventrikel kanan. Katup ini memiliki tiga daun katup (kuspis) jaringan ikat fibrosa iregular yang dilapisi endokardium. a. Bagian ujung daun katup yang mengerucut melekat pada kroda jaringan ikat fibrosa, chordae tendineae (hearth string), yang melekat pada m. papilaris. Chordae tendineae mencegah terjadinya pembalikan daun katup ke arah belakang menuju atrium. b. Jika tekanan darah pada atrium kanan lebih besar daripada tekanan darah di atrium kiri, daun katup trikuspid terbuka dan darah mengalir dari atrium kanan ke ventrikel kanan. c. Jika tekanan darah dalam ventrikel kanan lebih besar dari tekanan darah di atrium kanan, daun katup akan menutup dan mencegah aliran balik ke dalam atrium kanan. 2. Katup bikuspid (mitral) terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri. Katup ini melekat pada chordae tendineae dan m. papilaris, fungsinya sama dengan fungsi katup trikuspid. 3. Katup semilunar aorta dan pulmonar terletak di jalur keluar ventrikular jantung sampai ke aorta dan trunkus pulmonar. Katup semilunar terdiri dari tiga kuspis berbentuk bulan sabit, yang tepi konveksnya melekat pada bagian dalam pembuluh darah. Tepi bebasnya memanjang ke dalam lumen pembuluh. a. Katup semilunar pulmonar terletak antara ventrikel kanan dan trunkus pulmonar. b. Katup semilunar aorta terletak antara ventrikel kiri dan aorta. c. Perubahan tekanan dalam ventrikel, dalam aorta, dan dalam pembuluh pulmonar menyebabkan darah hanya mengalir ke dalam pembuluh dan mencegah aliran balik ke dalam ventrikel.

D. Tanda-Tanda Permukaan
1. Sulkus koroner (atrioventrikular) mengelilingi jantung di antara atrium dan ventrikel

2. Sulkus interventrikular anterior dan posterior menandai letak septum interventrikular yang memisahkan ventrikel kanan dan kiri.

E. Rangka Fibrosa Jantung

Rangka fibrosa jantung tersusun dari nodul-nodul fibrokartilago di bagian atas septum interventrikular dan cincin jaringan ikat rapat di sekeliling bagian dasar trunkus pulmonar dan aorta. Kerangka fibrosa ini berfungsi sebagai tempat pelekatan otot dan katup jantung.

F. Aliran Darah ke Jantung

Jalur untuk menuju dan meninggalkan paru-paru disebut sirkuit pulmonar; jalur menuju dan meinggalkan bagian tubuh disebut sirkuit sistemik. 1. Sirkuit pulmonar. Sisi kanan jantung menerima darah terdeoksigenasi dari tubuh dan mengalirkannya ke paru-paru untuk dioksigenasi. Darah yang sudah teroksigenasi kembali ke sisi kiri jantung. Berikut ini adalah sirkulasi darah yang melewati jantung : Atrium kanan -> katup trikuspid -> ventrikel kanan -> katup semilunar -> trunkus pulmonar -> arteri pulmonar kanan dan kiri -> kapiler paru -> vena pulmonar -> atrium kiri 2. Sirkuit sistemik Sisi kiri jantung menerima darah teroksigenasi dari paru-paru dan mengalirkannya ke seluruh tubuh. Berikut sirkulasinya ketika melewati jantung. Atrium kiri -> katup bikuspid -> ventrikel kiri -> katup semilunar -> trunkus aorta -> regio dan organ tubuh (otot, ginjal, otak, dll).

G. Aliran Bypass Janin melalui Jantung

1. Sebelum lahir, sebagian besar darah dialihkan dari paru-paru janin yang belum berfungsi melalui foramen ovale, suatu pembukaan pada septum interatrium di antara atrium kanan dan atrium kiri. Darah teroksigenasi dari vena umbilikalis memasuki atrium kanan dan mengalir ke atrium kiri, sehingga tidak melalui sirkulasi pulmonar. 2. Saat lahir, paru-paru mulai berfungsi dan foramen ovale tertutup. Sisi ini ditandai dengan adanya lekukan pada septum interatrium yang disebut fossa ovalis. Foramen ovale yang tidak tertutup disebut defek septum interatrium. 3. Darah teroksigenasi yang belum melintasi foramen ovale pada janin, mengalir ke ventrikel kanan. Darah ini kemudian dibelokkan dari trunkus pulmonar menuju aorta melalui duktus arteriosus. Duktus ini menutup setelah lahir dan meninggalkan sisa fibrosa yang disebut ligamentum arteriosum. Jika lintasan ini tidak menutup, maka akan mengabitkan defek jantung yang disebut duktus arteriosus paten (terbuka).

H. Sirkulasi Koroner
Sirkulasi koroner adalah jalur peredaran darah yang memperdarahi dinding jantung. 1. Arteri koroner kanan dan kiri merupakan cabang aorta tepat di atas katup semilunar aorta. Arteri ini terletak di atas sulkus koroner. a. Cabang utama dari arteri koroner kiri adalah sebagai berikut : (1) Arteri interventrikular anterior (desenden), yang mensuplai darah ke bagian anterior ventrikel kanan dan kiri serta membentuk satu cabang, arteri marginalis kiri, yang mensuplai darah ke ventrikel kiri. (2) Arteri sirkumfleksa mensuplai darah ke atrium kiri dan ventrikel kiri. Di sisi posterior, arteri sirkumfleksa beranastomosis (menyatu) dengan arteri koroner kanan. b. Cabang utama dari arteri koroner kanan adalah sebagai berikut : 7

(1) Arteri interventrikular posterior (desenden), yang mensuplai darah untuk kedua dinding ventrikel. (2) Arteri marginalis kanan yang mensuplai darah untuk atrium kanan dan ventrikel kanan. 2. Vena jantung (besar, sedang dan oblik) mengalirkan darah dari miokardium ke sinus koroner, yang kemudian bermuara di atrium kanan. 3. Darah mengalir melalui arteri koroner terutama saat otot-otot jantung berelaksasi karena arteri koroner juga tertekan pada saat kontraksi berlangsung. 4. Ada beragam anatomi koroner pada manusia. Sebagian besar orang memiliki sirkulasi koroner yang seimbang, tetapi ada orang tertentu yang memiliki dominan koroner kanan atau dominan koroner kiri.1

Struktur Mikro Organ-Organ Kardiovaskular

Jantung
Jantung adalah organ berotot yang berkontraksi secara ritmik, yang memompa melalui sistem sirkulasi. Jantung juga berfungsi menghasilkan sebuah hormone yang disebut, faktor natriuretik atrium. Dindingnya terdiri atas tiga tunika : bagiand dalam atau endocardium, bagian tengah atau myocardium dan bagian luar atau pericardium. Bagian tengah jantung yang fibrosa, disebut skleton fibrosa, dan berfungsi sebagai dasar katup selain sebagai tempat asal dan insersi sel otot jantung. Endocardium bersifat homolog dengan intima pembuluh darah. Endocardium terdiri atas selapis sel endotel gepeng, yang berada di atas selapis tipis subendotel jaringan ikat longgar yang mengandung serat elastin dan kolagen, selain sel otot polos. Yang menghubungkan myocardium pada lapisan subedotel adalah selapis jaringan ikat ( yang sering disebut lapisan subendocardium) yang mengandung vena, saraf, dan cabang-cabang dari sistem pengahantar impuls jantung (sel-sel purkinje).

Miocardium
Miocardium adalah tunica yang paling tebal dari jantung dan terdiri atas sel-sel otot jantung yang tersusun dalam lapisan yang mengelilingi bilik-bilik jantung dalam bentuk pilinan yang rumit. Sejumlah besar lapisan lapisan ini berinsersi kedalam skleton fibrosa jantung. Susunan sel otot ini sangat bervariasi sehingga sediaan histology dari sebagian kecil daerahnya, akan memperlihatkan sel-sel yang tersusun dalam berbagai arah. Bagian luar jantung dilapisi oleh epitel selapis gepeng ( mesotel) yang ditopang oleh selapis tipis jaringan ikat yang membentuk epicardium. Lapisan jaringan ikat longgar subepicardium mengandung vena, saraf, dan ganglion saraf. Jaringan adipose yang umumnya mengelilingi jantung, memenuhi lapisan ini. epicardium dapat disetarakan dalam lapisan visceral pericardium, yaitu membran serosa tempat jantung berada. Diantara lapisan visceral (epicardium) dan lapisan parietal, terdapat sejumlah kecil cairan yang memudahkan pergerakan jantung. Skleton fibrosa jantung terdiri atas jaringan ikat padat. Unsur utamanya adalah septum membranaseum, trigonum fibrosum, dan annulus fibrosus. Struktur-struktur ini terdiri atas jaringan ikat padat, dengan serat kolagen tebal yang tersusun dalam berbagai arah. Bagian-bagian tertentu mengandung nodul tulang rawan fibrosa. Katup jantung terdiri atas jaringan ikat fibrosa padat dipusat ( yang mengandung serat kolagen maupun elastin, yang dilapisi kedua sisinya oleh lapisan endotel. Dasar katup melekat pada annulus fibrosus di skleton fibrosa. Jantung memiliki sistem khusus untuk membangkitkan stimulus ritmik yang tersebar diseluruh myocardium sistem ini terdiri atas dua nodus yang terletak di atrium, yaitu nodus sinitrial (SA) dan nodus atrioventricular (AV), serta berkas atrioventricular. Berkas atrioventricular berasal dari nodus atrioventricular dan bercabang ke kedua ventrikel. Sel-sel dari sistem penghantar- impuls secara fungsional disatukan oleh taut celah. Nodus SA merupakan massa sel otot jantung yang termodifikasi, dan berbentuk fusiform, serta lebih kecil dari sel otot atrium. Nodus ini memiliki lebih sedikit myofibril. Sel sel nodus atrioventricular serupa dengan sel nodus SA, namun juluran sitoplasmanya bercabang ke berbagai arah dan membentuk jalinan. Berkas

atrioventricular dibentuk oleh sel-sel nodus AV. Akan tetapi, kearah distal, sel-sel ini menjadi lebih besar dari sel otot jantung biasa dan memiliki tampilan tersendiri. Sel yang disebut denga sel Purkinje ini memiliki satu atau dua inti di pusar dan sitoplasmanya kaya akan mitokondria dan glikogen. Miofibrilnya jarang dijumpai dan terutama terdapat dibagian tepi sitoplasma. Setelah menyusuri lapisan subendocardium, myofibril memasuki ventrikel dan membentuk lapisan intramiocardium. Susunan ini penting, karena memungkinkan stimulus mencapai lapisan-lapisan terdalam di otot ventrikel. Divisi simpatis dan parasimpatis dari sistem saraf otonom menyarafi jantung dan membentuk plexus yang tersebar luas di basis jantung. Sel saraf ganglionik dan serabut saraf terdapat didekat daerah nodus sinoatrial dan nodus atriventrikular meskipun saragf ini tidak mempengaruhi timbulnya denyut jantung, yakni suatu proses yang dilakukan nodus sinotrial (pacemaker), saraf tersebut mempengaruhi irama jantung, saat berlangsungnya kegiatan olahraga dan stress emosional. Rangsangan divisi parasimpatis ( nervus vagus) memperlambat denyut jantung, sedangkan rangsangan saraf simpatis mempercepat irama pacemaker. Diantara serabut-serabut otot myocardium, terdapat banyak ujung saraf afferent bebas, yang berhubungan dengan sensibilitas dan rasa nyeri. Obstruksi parsial arteri koronaria mengurangi pasokan oksigen ke myocardium dan menimbulkan rasa nyeri (angina pectoris). Rangsangan sensorik yang serupa terjadi selama serangan jantung, dan menimbulkan rasa yang sangat nyeri. Karena banyaknya serabut otot yang mati akibat rendahnya kadar oksigen.2

Mekanisme dan Fungsi Kerja Jantung

Fisiologi Otot Jantung
Jantung terdiri dari tiga tipe otot jantung yang utama yaitu otot atrium, otot ventrikel dean serabut otot eksitatorik dan konduksi khusus. Tipe otot atrium dan ventrikel berkontraksi dengan cara yang sama seperti otot rangka, hanya saja durasi kontraksi otot-otot tersebut lebih lama. Sebaliknya, serabut-serabut khusus eksitatorik dan konduksi berkontraksi dengan lemah sekali sebab serabut-serabut ini hanya 10

mengandung sedikit serabut kontraktil; justru mereka memperlihatkan pelepasan muatan listrik berirama otomatis dalam bentuk potensial aksi atau konduksi potensial aksi yang melalui jantung, yang bekerja sebagai suatu sistem eksitatorik yang mengatur denyut jantung yang berirama.3

Siklus Jantung
Peristiwa yang terjadi pada jantung berawal dari permulaan sebuah denyut jantung sampai permulaan denyut jantung berikutnya disebut siklus jantung. Setiap siklus diawali oleh pembentukan potensial aksi yang spontan di dalam nodus sinus. Nodus ini terletak apda dinding lateral superior atrium kanan dekat tempat muara vena kava superior dan potensial aksi menjalar dari sini dengan kecepatan tinggi melalui kedua atrium dan kemudian melalui berkas A-V ke ventrikel. Karena terdapat pengaturan khusus dalam sistem konduksi dari atrium menuju ke ventrikel, ditemukan keterlambatan selama lebih dari 0,1 detik ketika impuls jantung dihantarkan dari atrium ke ventrikel. Keadaan ini menyebabkan atrium akan berkontraksi mendahului kontraksi ventrikel, sehingga akan memompakan darah ke dalam ventrikel sebelum terjadinya kontraksi ventrikel yang kuat. Jadi, atrium itu bekerja sebagai pompa pendahulu bagi ventrikel dan ventrikel selanjutnya akan menyediakan sumber kekuatan utama untuk memompakan darah ke sistem pembuluh darah tubuh. Siklus jantung terdiri atas satu periode relaksasi yang disebut diastolik, yaitu periode pengisian jantung dengan darah, yang diikuti oleh satu periode kontraksi yang disebut sistolik. 3

Fungsi Atrium sebagai Pompa Pendahulu

Pada keadaan normal, darah mengalir secara terus menerus dari vena-vena besar menuju ke atrium; kira-kira 80 persen dari darah tersebut akan mengalir langsung melewati atrium dan masuk ke dalam ventrikel bahkan sebelum atrium benkontraksi. Selanjutnya, kontraksi atrium biasanya akan menyebabkan tambahan pengisian ventrikel sebesar 20 persen. Oleh karena itu, atrium dikatakan berfungsi sebagai pompa primer yang meningkatkan efektivitas pompa ventrikel sebesar 20 persen tersebut, karena secara normal jantung sudah mempunyai kemampuan untuk memompakan darah 300 sampai

11

400 persen lebih banyak daripada yang sebenarnya dibutuhkan oleh tubuh yang istirahat. Oleh karena itu, bila atrium gagal berfungsi, perbedaan ini tidak terlalu diperhatikan kecuali kalau orang tersebut mengerahkan tenaga; dan kemudian timbul gejalan-gejala gagal jantung akut, terutama sesak napas. 3

Fungsi Ventrikel sebagai Pompa

Selama fase sistolik ventrikel, sejumlah besar darah berkumpul dalam atrium kiri dan kanan karena katup A-V tertutup. Oleh karena itu, segera sesudah sistolik selesai dan tekanan ventrikel turun lagi sampai ke nilai diastoliknya yang rendah, tekanan yang cukup tinggi, yang telah terbentuk di dalam atrium selama fase sistemik ventrikel, segera mendorong katup A-V agar terbuka sehingga darah dapat mengalir dengan cepat ke dalam ventrikel. Keadaan ini disebut periode pengisian cepat pada ventrikel. Periode pengisian cepat berlangsung kira-kira pada sepertiga pertama dari diastolik. Selama sepertiga kedua dari diastolik, biasanya hanya ada sedikit darah yang mengalir ke dalam ventrikel; darah ini adalah darah yang terus mengalir ke dalam atrium dari vena-vena, dan dari atrium langsung masuk ke ventrikel. Selama periode sepertiga akhir dari diastolik, atrium berkontraksi dan memberikan dorongan tambahan terhadap aliran darah yang masuk ke dalam ventrikel; dan hal ini kira-kira 20 persen dari pengisian ventrikel pada setiap siklus jantung. 3

Pengosongan Ventrikel Selama Sistolik

Periode Kontraksi Isovolemik (Isometrik)
Segera sesudah ventrikel mulai berkontraksi, tekanan ventrikel meningkat dengan tiba-tiba, sehingga menyebabkan katup A-V menutup. Selanjutnya dibutuhkan tambahan waktu sebanyak 0,02 sampai 0,03 detik bagi ventrikel agar dapat membentuk tekanan yang cukup untuk mendorong katup semilunaris (katup aorta dan katup pulmonalis) agar terbuka melawan tekanan di dalam aorta dan arteri pulmonalis. Oleh karena itu, selama periode ini, akan terjadi kontraksi di dalam ventrikel, namun belum ada pengosongan.

12

Periode ini disebut sebagai periode kontraksi isometrik atau isovolemik, yang berarti ada kenaikan tegangan di dalam otot namun tidak ada atau terjadi sedikit pemendekan sedikit serabut-serabut otot. 3

Periode Ejeksi
Bila tekanan ventrikel kiri meningkat sedikit di atas 80 mmHg (dan tekanan ventrikel kanan meningkat di atas 8 mmHg), maka tekanan ventrikel ini akan mendorong katup semilunaris supaya terbuka, Segera setelah itu, darah mulai mengalir keluar dari ventrikel, sekitar 70 persen dari proses pengosongan darah terjadi selama sepertiga pertama dari periode ejeksi dan 30 persen sisa pengosongan terjadi selama dua pertiga berikutnya. Oleh karena itu waktu sepertiga yang pertama disebut periode ejeksi cepat dan waktu duapertiga yang terakhir sebagai periode ejeksi lambat.3

Periode Relaksasi Isovolemik (Isometrik)

Pada akhir sistolik, relaksasi ventrikel mulai terjadi secara tiba-tiba, sehingga baik tekanan intraventrikel kiri maupun kanan menurun dengan cepat. Peninggian tekanan dalam arteri besar yang berdilatasi, yang baru saja diisi dengan darah yang berasal dari ventrikel yang berkontraksi, segera mendorong darah kembali ke ventrikel sehingga aliran darah ini akan menutup katup aorta dan katup pulmonalis dengan kuat. Selama 0,03 sampai 0,06 detik berikutnya, otot ventrikel terus berelaksasi, meskipun volume ventrikel tidak berubah, sehingga meningkatkan periode relaksasi isovolumik ato isometrik. Selama periode ini, tekanan intraventrikel menurun dengan cepat sekali ke tekanan diastoliknya yang rendah. Selanjutnya katup A-V akan terbuka untuk memulai siklus pemompaan ventrikel yang baru.3

Volume Diastolik Akhir, Volume Sistolik Akhir dan Curah Isi Sekuncup
Selama fase diastolik, pengisian ventrikel yang normal akan meningkatkan volume setiap ventrikel sampai kira-kira 110 hingga 120 mililiter. Volume ini disebut

13

volume diastolik akhir. Selanjutnya, sewaktu ventrikel mengosongkan isinya selama fase sistolik, volume ventrikel akan menurun sampai kira-kira 70 mililiter, yang disebut curah isi sekuncup. Volume yang masih tertinggal dalam setiap ventrikel, yakni kira-kira 40 sampai 50 mililiter, disebut sebagai volume sistolik akhir. Bagian dari volume diastolik akhir yang disemprotkan keluar disebut bagian ejeksi, biasanya sama dengan kira-kira 60 persen. Bila jantung berkontraksi dengan kuat, volume sistolik akhir dapat berkurang hingga mencapai 10 sampai 20 mililiter. Sebaiknya, bila sejumlah besar darah mengalir masuk ke dalam ventrikel selama fase diastolik, volume diastolik akhir ventrikel dapat menjadi 150 hingga 180 mililiter pada jantung yang sehat. Dengan menaikkan volume diastolik akhir dan menurunkan volume sistolik akhir, curah isi sekuncup seringkali dapat ditingkatkan sampai kira-kira lebih dari dua kali volume normal.3

Fungsi Katup
Katup Atrioventrikel
Katup A-V (katup trikuspid dan katup mitral) mencegah aliran balik darah yang berasal dari ventrikel menuju ke atrium selama fase sistolik, dan katup semilunaris (yakni katup aorta dan arteri pulmonalis) mencegah aliran balik darah yang berasal dari aorta dan arteri pulmonalis kembali ke ventrikel selama diastolik. Katup-katup ini membuka dan menutup secara pasif. Yaitu, katup-katup ini akan menutup sewaktu gradien tekanan balik mendorong darah kembali ke belakang, dan katup-katup ini akan membuka bila gradien tekanan ke arah depan mendorong darah ke depan. Dengan alasan anatomi yang jelas, penutupan katup A-V yang tipis dan mirip selaput hampir tidak membutuhkan aliran balik darah, sedangkan katup semilunaris yang jauh lebih tebal membutuhkan aliran balik yang agak cepat selama beberapa milidetik untuk menutup.3

Fungsi Muskulus Papilaris

14

Muskulus papilaris melekat pada daun-daun katup A-V melalui korda tendinea. Muskulus papilaris benkontraksi bila dinding ventrikel benkotraksi, tetapi berlawanan dengan apa yang diharapkan, muskulus papilaris tidak membantu menutup katup tersebut. Sebaliknya, selama kontraksi ventrikel, muskulus papilaris ini menarik daundaun katup ke dalam, menuju ke arah ventrikel untuk mencegah agar katup tidak menonjol terlalu jauh ke belakang, ke arah atrium. Bila korda tendinea robek atau salah satu muskulus papilaris ini lumpuh, katup akan menonjol jauh ke belakang selama kontraksi ventrikel, begitu jauh sehingga kadang-kadang terjadi kebocoran yang hebat dan mengakibatkan payah jantung yang parah atau yang mematikan.3

Katup Aorta dan Katup Arteri Pulmonalis

Cara kerja katup semilunaris aorta dan arteri pulmonalis cukup berbeda dengan katup A-V. Pertama, tekanan yang tinggi dalam arteri pada akhir sistolik akan menyebabkan katup semilunaris mengatup dengan keras sehingga timbul keadaan tertutup, berlawanan dengan penutupkan katup A-V yang lebih lembut. Kedua, karena pembukaan yang lebih kecil, kecepatan ejeksi darah melalui katup aorta dan pulmonalis jauh lebih besar daripada kecepatan ejeksi yang melewati katup A-V yang jauh lebih lebar. Juga, karena penutupan dan ejeksi yang berlangsung cepat, tepi katup aorta dan pulmonalis cenderung mendapat abrasi mekanis yang lebih besar dibandingan dengan katup A-V. Akhirnya, katup A-V juga disokong oleh korda tendinea, sedangkan katup semilunaris tidak memilikinya. Tetapi katup semilunaris tersusun atas jaringan dasar yang sangat kuat namun sangat lentur untuk dapat menahan trauma fisik tambahan.3

Perjalanan Sirkulasi Darah

Jantung berfungsi sebagai pompa ganda. Darah yang kembali dari sirkulasi sistemik (dari seluruh tubuh) masuk ke atrium kanan melalui vena besar yang dikenal sebagai vena kava. Darah yang masuk ke atrium kanan berasal dari jaringan tubuh, telah diambil O2-nya dan ditambahi dengan CO2. Darah yang miskin akan oksigen tersebut mengalir dari atrium kanan melalui katup ke ventrikel kanan, yang memompanya keluar melalui arteri pulmonalis ke paru. Dengan demikian, sisi kanan jantung memompa

15

darah yang miskin oksigen ke sirkulasi paru. Di dalam paru, darah akan kehilangan CO2-nya dan menyerap O2 segar sebelum dikembalikan ke atrium kiri melalui vena pulmonalis. Darah kaya oksigen yang kembali ke atrium kiri ini kemudian mengalir ke dalam ventrikel kiri, bilik pompa yang memompa atau mendorong darah ke semus sistim tubuh kecuali paru. Jadi, sisi kiri jantung memompa darah yang kaya akan O2 ke dalam sirkulasi sistemik. Arteri besar yang membawa darah menjauhi ventrikel kiri adalah aorta. Aorta bercabang menjadi arteri besar dan mendarahi berbagai jaringan tubuh. Sirkulasi sistemik memompa darah ke berbagai organ, yaitu ginjal, otot, otak, dan semuanya. Jadi darah yang keluar dari ventrikel kiri tersebar sehingga masing-masing bagian tubuh menerima darah segar. Darah arteri yang sama tidak mengalir dari jaringan ke jaringan. Jaringan akan mengambil O2 dari darah dan menggunakannya untuk menghasilkan energi. Dalam prosesnya, sel-sel jaringan akan membentuk CO2 sebagai produk buangan atau produk sisa yang ditambahkan ke dalam darah. Darah yang sekarang kekurangan O2 dan mengandung CO2 berlebih akan kembali ke sisi kanan jantung. Selesailah satu siklus dan terus menerus berulang siklus yang sama setiap saat. Kedua sisi jantung akan memompa darah dalam jumlah yang sama. Volume darah yang beroksigen rendah yang dipompa ke paru oleh sisi jantung kanan memiliki volume yang sama dengan darah beroksigen tinggi yang dipompa ke jaringan oleh sisi kiri jantung. Sirkulasi paru adalah sistim yang memiliki tekanan dan resistensi rendah, sedangkan sirkulasi sistemik adalah sistim yang memiliki tekanan dan resistensi yang tinggi. Oleh karena itu, walaupun sisi kiri dan kanan jantung memompa darah dalam jumlah yang sama, sisi kiri melakukan kerja yang lebih besar karena ia memompa volume darah yang sama ke dalam sistim dengan resistensi tinggi. Dengan demikian otot jantung di sisi kiri jauh lebih tebal daripada otot di sisi kanan sehingga sisi kiri adalah pompa yang lebih kuat.

16

Darah mengalir melalui jantung dalam satu arah tetap yaitu dari vena ke atrium ke ventrikel ke arteri. Adanya empat katup jantung satu arah memastikan darah mengalir satu arah. Katup jantung terletak sedemikian rupa sehingga mereke membuka dan menutup secara pasif karena perbedaan gradien tekanan. Gradien tekanan ke arah depan mendorong katup terbuka sedangkan gradien tekanan ke arah belakang mendorong katup menutup. Dua katup jantung yaitu katup atrioventrikel (AV) terletak di antara atrim dan ventrikel kanan dan kiri. Katup AV kanan disebut dengan katup trikuspid karena memiliki tiga daun katup sedangkan katup AV kiri sering disebut dengan katup bikuspid atau katup mitral karena terdiri atas dua daun katup. Katup-katup ini mengijinkan darah mengalir dari atrium ke ventrikel selama pengisian ventrikel (ketika tekanan atrium lebih rendah dari tekanan ventrikel), namun secara alami mencegah aliran darah kembali dari ventrikel ke atrium ketika pengosongan ventrikel atau ventrikel sedang memompa. Dua katup jantung lainnya yaitu katup aorta dan katup pulmonalis terletak pada sambungan dimana tempat arteri besar keluar dari ventrikel. Keduanya disebut dengan katup semilunaris karena terdiri dari tiga daun katup yang masing-masing mirip dengan kantung mirip bulan-separuh. Katup ini akan terbuka setiap kali tekanan di ventrikel kanan dan kiri melebihi tekanan di aorta dan arteri pulmonalis selama ventrikel berkontraksi dan mengosongkan isinya. Katup ini akan tertutup apabila ventrikel melemas dan tekanan ventrikel turun di bawah tekanan aorta dan arteri pulmonalis. Katup yang tertutup mencegah aliran balik dari arteri ke ventrikel. Walaupun tidak terdapat katup antara atrium dan vena namun hal ini tidak menjadi masalah. Hal ini disebabkan oleh dua hal, yaitu karena tekanan atrium biasanya tidak jauh lebih besar dari tekanan vena serta tempat vena kava memasuki atrium biasanya tertekan selama atrium berkontraksi.4

Darah

17

Meskipun secara makroskopik berbentuk cair, sebenarnya darah manusia terdiri atas bagian padat dan cair.Darah manusia berwarna merah, antara merah terang apabila kaya oksigen sampai merah tua apabila kekurangan oksigen. Warna merah pada darah disebabkan oleh hemoglobin, protein pernapasan(respiratory protein) yang mengandung besi dalam bentuk heme, yang merupakan tempat terikatnya molekulmolekul oksigen.Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat di dalam pembuluh darah yang warnanya merah. Warna merah itu keadaannya tidak tetap tergantung pada banyaknya oksigen dan karbondioksida didalamnya. Adanya oksigen dalam darah diambil dengan jalan bernafas dan zat inisangat berguna pada peristiwa pembakaran atau metabolisme di dalam tubuh. Karakteristik fisik darah meliputi: (wanita).Darah selamanya beredar didalam tubuh oleh karena adanya atau pompa jantung. Selamadarah berada dalam pembuluh maka akan tetap encer,tetapi kalau ia keluar dari pembuluhnya maka ia akan menjadi beku. Pembekuan ini dapat dicegah dengan jalan mencampurkan kedalam darah tersebut sedikit obat anti pembekuan atau sitras natrikus.Manusia memiliki sistem peredaran darah tertutup yang berarti darah mengalir dalam pembuluh darahdan disirkulasikan oleh jantung. Darah dipompa oleh jantung menuju paru-paru untuk melepaskan sisa metabolisme berupa karbon dioksida dan menyerap oksigen melalui pembuluh arteri pulmonalis, lalu dibawa kembali ke jantung melalui vena pulmonalis. Setelah itu darah dikirimkan ke seluruh tubuh oleh saluran pembuluh darah aorta. Darah membawa oksigen ke seluruh tubuh melalui saluran halus darah yang disebut pembuluh kapiler. Darah kemudian kembali ke jantung melalui pembuluh darah vena cava superior dan vena cava inferior.Darah juga mengangkut bahan bahan sisa metabolisme, obat-obatan dan bahan kimia asing ke hati untuk diuraikan dan dibawa keginjal untuk dibuang sebagai air seni.

Komposisi Darah
Darah terdiri daripada beberapa jenis korpuskula yang membentuk 45% bagian dari darah, angka ini dinyatakan dalam nilai hermatokritatau volume sel darah merah yang

18

dipadatkan yang berkisar antara 40 sampai 47. Bagian 55% yang lain berupa cairan kekuningan yang membentuk medium cairan darah yang disebut plasma darah. Korpuskula darah terdiri dari:

Sel darah merah atau eritrosit (sekitar 99%). Eritrosit tidak mempunyai nukleus sel ataupun organela, dan tidak dianggap

sebagai sel dari segi biologi. Eritrosit mengandung hemoglobin dan mengedarkan oksigen.Hemoglobin adalah molekul yang tersusun dari suatu protein,globin.Globin terdiri dari empat rantai polipeptida yang melekat pada empat gugus hem yang mengandung zat besi.Hem berperan dalam pewarnaan darah. Sel darah merah juga berperan dalam penentuan golongan darah. Orang yang kekurangan eritrosit akan menderita penyakit anemia.Persentase volume darah total yang mengandung sel darah merah akan dipengaruhi oleh jumlah ataupun faktor yang mempengaruhi volume darah seperti asupan cairan atau air yang hilang,serta kecepatan sedimentasi.Faktor diet esensial untuk produksi sel darah merah sangat dipengaruhi oleh zar besi (sintesis hb oleh eritrosit) diabsorbsi dari makanan sehari-hari dan disimpan di berbagai jaringan,terutama hati.Selain besi,juga ada tembaga untuk reduksi besi,vitamin seperti asam folat ,vitamin C ,dan vitamin b12 untuk pertumbuhan normal dan pematangan sel darah merah.

Hemoglobin
Hemoglobin adalah protein yang mengandung zat besi (Fe) yang melakukan pengikatan oksigen dan karbondioksida dalam sistem kardiovaskular. Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme. Nama hemoglobin sendiri berasal dari heme dan globin. Heme merupakan molekul organik yang mengandung zat besi. Hemoglobin juga merupakan pigmen yang memberi warna merah pada darah. Globin merupakan istilah generik untuk protein globular. Hemoglobin pada pusat molekulnya terdapat cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin. Porfirin merupakan suatu senyawa yang dapat aktif apabila terikat dengan protein. Dalam hemoglobin, perannya adalah berikatan dengan zat besi sehingga

19

terbentuklah gugus heme. Hemoglobin merupakan tetramer yang terdiri dari masingmasing dua subunit alfa, yang masing-masing mengandung kurang lebih 141 asam amino, dan subunit beta, dengan masing-masing mengandung 146 asam amino (Lihat Gambar 1). Subunit beta identik antara satu dengan yang lain, akan tetapi berbeda dengan subunit alfa. Subunit alfa dan beta terikat secara nonkovalen. Tiap subunit hemoglobin memiliki 1 heme yang berikatan dengan atom Fe sehingga secara keseluruhan 1 molekul hemoglobin memiliki kapasitas 4 molekul oksigen.5

Gambar 1. Struktur Hemoglobin6 Beberapa bentuk pengikatan hemoglobin yang dapat terbentuk adalah oksi Hb (HbO2), reduced Hb (HHb), Met Hb, dan CO Hb. Dalam oksi Hb, terdapat ion Fe dan 4 molekul heme yang masing-masing mengikat 1 molekul oksigen (O2) dengan reaksi bertahap sebagai berikut: Hb + O2 HbO2 HbO2 + O2 Hb(O2)2 Hb(O2)2 + O2 Hb(O2)3 Hb(O2)3 + O2 Hb(O2)4 Reaksi pengikatan oksigen akan semakin mudah terjadi karena setelah pengikatan pertama, akan memfasilitasi pengikatan kedua sehingga dapat terjadi dengan lebih mudah, begitu juga dengan reaksi selanjutnya. Ketika terjadi pelepasan O2 maka akan terbentuk reduced Hb.

20

Dalam cara kerjanya, ada dua jenis perilaku yang berbeda dalam cara kerja atau fungsi hemoglobin. Seperti di dalam otot, terdapat mioglobin yang berfungsi untuk menyimpan cadangan oksigen. Sedangkan fungsi hemoglobin yang berada dalam saluran darah adalah untuk transpor oksigen dan karbondioksida. Di dalam kapiler, hemoglobin akan dengan mudah melakukan pertukaran gas oksigen ketika kebutuhan oksigen tubuh meningkat. Perubahan struktur yang terjadi dalam ikatan hemoglobin ketika mengikat oksigen adalah pada letak subunit beta. Jarak antara subunit beta akan lebih berdekatan satu sama lain pada bentuk oksi Hb dibandingkan dengan hemoglobin dalam bentuk reduced Hb. 7 Hemoglobin disintesis dalam tahap yang sangat kompleks. Bagian heme disintesis dalam serangkaian proses di dalam mitokondria dan sitosol pada eritrosit yang belum matang. Sedangkan bagian protein globin disintesis oleh ribosom dalam sitosol. Produksi Hemoglobin akan terjadi secara terus menerus di dalam sel selama perkembangannya di dalam proeritroblast menuju retikulosit di dalam sumsum tulang. Pada tahap selanjutnya, nukleus dan beberapa organel dalam eritrosit akan hilang.

Proses hematopoiesis (pembentukan darah)

merupakan proses yang berlangsung untuk kelangsungan fungsi fisiologis dalam tubuh. Proses terjadinya hematopoiesis memiliki 2 teori yaitu teori monofiletik dan teori difiletik. Teori monofiletik mengatakan bahwa semua jenis sel darah berasal dari 1 jenis sel induk umum (stem cell) dan pada tahap tertentu mengalami diferensiasi menjadi sel darah yang matang. Proses diferensiasi ini juga harus dipicu dengan adanya induktor. Apabila tidak ada induktor, maka tidak dapat terbentuk sel darah. Sedangkan teori difiletik, mengatakan bahwa sel darah berasal dari 2 jenis sel induk yaitu dalam sumsum tulang dan jaringan limfoid. Dalam sumsum tulang akan terbentuk mieloid yang akan berdiferensiasi menjadi eritrosit, granulosit, dan megakaryosit. Sedangkan sel induk di dalam jaringan limfoid akan langsung membentuk limfosit. Eritropoiesis (pembentukan eritrosit) melalui beberapa tahap sebagai berikut yaitu, stem cell akan menjadi hemasitoblast, kemudian akan menjadi eritroblast basofil (mulai

21

membentuk Hb), kemudian eritroblast polikromatofil (merupakan campural material basofil dan Hb), normoblast, dan akhirnya akan membelah dan inti mengalami otolisis (dan kemudian diabsorbsi) dan akhirnya menjadi eritrosit. Kecepatan produksi eritrosit ditentukan oleh hemopoietin atau erythropoietic stimulating factor. Komponen yang termasuk faktor pembentukan eritropoiesis adalah glukoprotein dan eritropoietin. Glukoprotein dibentuk di dalam jaringan tubuh sebagai reaksi terhadap hipoksia. Banyak terdapat di dalam ginjal, sedikit di dalam hati, dan di jaringan-jaringan lain. Fungsinya adalah untuk merangsang sumsum tulang dan meningkatkan laju eritropoiesis dengan merangsang diferensiasi sel induk. Eritrosit memiliki usia kurang lebih 120 hari. Ketika sudah mencapai titik tersebut eritrosit akan mengalami penghancuran atau destruksi di dalam jaringan tubuh, terutama dalam lien. Tahap penghancuran eritrosit adalah ketika sel tersebut sudah tua, maka akan semakin rapuh dan ketika melewati kapiler darah akan pecah dengan sendirinya. Proses ini paling banyak terjadi di dalam lien ketika eritrosit tua memasuki daerah pulpa dan mengalami diapedesis di dalam sinusoid. Daerah ini merupakan tempat yang sangat destruktif bagi eritrosit yang sudah rapuh. Proses ini juga fisiologis terjadi di jaringan lain.

Keping-keping darah atau trombosit (0,6 - 1,0%)

Trombosit berjumlah 250.000-400.000 per mm3.Bagian ini merupakan fragmen sel tanpa nukleus yang berasal dari megakariosit raksasa multinukleus dalam sumsum tulang.Trombosit ini bertanggung jawab dalam proses pembekuan darah(hemostatis) serta perbaikan pembuluh darah yang robek.

Sel darah putih atau leukosit (0,2%)

Jumlah normal sel darah putih adalah 7000-9000 per mm3.Infeksi atau kerusakan jaringan mengakibatkan peningkatan jumlah total leukosit.

22

Leukosit bertanggung jawab terhadap sistem imun tubuh dan bertugas untuk memusnahkan benda-benda yang dianggap asing dan berbahaya oleh tubuh, misal virus atau bakteri. Leukosit bersifat amuboid atau tidak memiliki bentuk yang tetap. Leukosit juga memiliki sifat diapedesis (kemampuan menembus pori-pori membran kapiler dan masuk ke dalam jaringan.Leukosit dibagi 2 golongan ,yaitu granulosit dan agranulosit.Granulosit terbagi menjadi neutrofil,eusinofil,dan basofil berdasarkan warna granula sitoplasmanya saat dilakukan zat warna darah Wright.Golongan Agranulosit terbagi menjadi monosit dan limfosit.Orang yang kelebihan leukosit akan menderita penyakit leukimia, sedangkan orang yang kekurangan leukosit akan menderita penyakit leukopenia. Susunan Darah. serum darah atau plasma terdiri atas: 1. Air: 91,0% 2. Protein: 8,0% (Albumin, globulin, protrombin dan fibrinogen) 3. Mineral: dll) 4. Garam 0.9% (natrium klorida, natrium bikarbonat, garam dari kalsium, fosfor, , kalium dan zat besi,nitrogen,

Plasma darah pada dasarnya adalah larutan air yang mengandung :

albumin bahan pembeku darah immunoglobin (antibodi) hormon berbagai jenis protein berbagai jenis garam

Demikian juga dengan darah Hewan, juga mengandung:air, protein (Albumin, globulin, protrombin dan fibrinogen),mineral (natrium

23

klorida, natrium bikarbonat, garam dari kalsium, fosfor, , kalium dan zat besi,nitrogen, dll). 8,9

Anemia
Anemia adalah defisiensi sel darah merah atau kekurangan hemoglobin.Hal ini mengakibatkan jumlah sel darah merah ,atau jumlah sel darah merah tetap normal tetapi jumlah hemoglobinnya subnormal.Karena kemampuan darah untuk membawa oksigen berkurang,maka individu akan terlihat pucat atau kurang tenaga.Jenis anemia : - Anemia defisiensi zat besi terjadi akibat penurunan asupan makanan,penurunan daya absorpsi,atau kehilangan zat besi secara berlebihan. 1

Fungsi Darah
-Membawa nutrien ke jaringan. -Membawa oksigen ke jaringan dalam bentuk oksihemoglobin. -Membawa air ke jaringan. -Membawa sisa metabolisme ke organ yang mengsekresinya. -Melawan infeksi bakteri melalui sel darah putih dan antibodi. 9

Implementasi Data/Pembahasan Skenario

Anemia adalah defisiensi sel darah merah atau kekurangan hemoglobin.Hal ini mengakibatkan jumlah sel darah merah ,atau jumlah sel darah merah tetap normal tetapi jumlah hemoglobinnya subnormal.Karena kemampuan darah untuk membawa oksigen berkurang,maka individu akan terlihat pucat atau kurang tenaga.

Kesimpulan
Setelah mempelajari berbagai teori yang berkenaan dengan skenario, saya menyimpulkan bahwa hipotesis nya dapat diterima bahwa penurunan kadar Fe dan hemoglobin menyebabkan perempuan menjadi cepat lelah dan lemas.

Daftar Pustaka

24

1. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004. 2. Junqueira LC dan Carneiro J. Histologi dasar: teks dan atlas. Edisi 10 Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. 3. Guyton CA dan Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008. 4. Sherwood L. Fisiologi manusia : dari sel ke sistem. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008. 5. Kotz JC, Treichel P, Townsend JR. Chemistry and chemical reactivity. 7th ed. Canada: Cengage Learning; 2009.p.498-500. 6. Sherwood L. Human physiology: from cells to systems. 7th ed. USA: Brooks/Cole;2010. 7. Campbell MK, Farrell SO. Biochemistry. Canada: Cengage Learning; 2011.p.101-3. 8. J.Elizabeth,Corwin J.Buku saku patofisiologi: komposisi darah.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2011. 9. Watson R.Anatomi dan fisiologi untuk perawat.Edisi 10.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;2006.

25