Anda di halaman 1dari 1

HSAJB/BP/04

BORANG SENARAI SEMAK PERALATAN


Nama No. K/ Pengenalan Alamat : : : .. .. .... No. Telefon No. Katil Senarai Peralatan 12345Sarung Bantal Cadar Tilam Selimut Kunci Almari Pas Menduduki Balai Pelawat : : : . .

Pengakuan Penginap Saya telah bersetuju menginap di Balai Pelawat HSAJB dan menggunakan peralatan seperti di atas. Saya berjanji akan menjaga peralatan tersebut dengan baik. Sekiranya peralatan didapati rosak/ hilang, pihak hospital berhak mengambil tindakan terhadap diri saya. Tandatangan Penginap Pengesahan Pegawai

Tarikh

Tandatangan pegawai Nama Dan Cop Jabatan Tarikh :

Pindaan : 1/2010 Tarikh Kemaskini : 4 Februari 2010

Anda mungkin juga menyukai