FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal Praktek Tanggal Pengkajian : : : :

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN Data Umum Pasien Penanggung Jawab Nama No. RM Umur Agama Alamat : : : : :

Pendidikan Terakhir : Tanggal Masuk GENOGRAM :

Alasan utama datang ke RS / menghuni PSTW : Keluhan saat ini : Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat alergi : Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum Nyeri Status gizi BMI Personal hygine : : BB saat ini : TB : : :

2. Sistem persepsi sensori Pendengaran Penglihatan : :

Pengecap / penghidu : Peraba 3. Sistem pernafasan Frekuensi Suara nafas 4. Sistem kardiovaskuler Tekanan darah : 5. Sistem saraf pusat Kesadaran Orientasi waktu : : Nadi : Capillary Refil Time : : : :

6. Sistem gastrointestinal Nafsu makan : Pola makan Abdomen BAB : : :

7. Sistem musculoskeletal Rentang gerak Kemampuan ADL : :

8. Sistem integument 9. Sistem reproduksi 10. Sistem perkemihan

: : :

Terapi yang diberikan Obat obatan yang diminum :

PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL Psikologis Sosial Budaya Spiritual

FORM PENGKAJIAN KATZ INDEKS No. Aktivitas Mandiri 1. Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan) 2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengeringkannya 3 Memakan makanan yang telah disiapkan 4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis) 5 Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong) 6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan) 8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal

Tergantung

10 11

12 13 14 15

16

17

atau ke luar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut Menjalankan pekerjaan rumah, seperti merapikan tempat tidur, mencuci pakaian, memasak dan membersihkan ruangan Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri) Menggunakan sarana transportasi umum dalam berpergian Menyiapkan obat dan meminum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat) Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang. Aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, olahraga, dan menyalurkan hobi) Jumlah poin mandiri SKALA DEPRESI GERIATRI

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU TERAKHIR Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? Apakah anda merasa hidup anda kosong atau merasa kesepian? Apakah anda sering merasa bosan? Apakah anda memiliki semangat yang bagus dalam sebagian besar hidup anda? Apakah anda takut khawatir bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? Apakah anda merasa bahagia dalam sebagian besar hidup anda? Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Apakah anda lebih suka tinggal di wisma atau di rumah daripada pergi keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru? Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakkan orang?

Nilai Respon Ya Tidak

11 12 13 14 15

Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Apakah anda merasa tidak berharga? Apakah anda merasa penuh dengan energi/ kekuatan? Apakah anda merasa apa yang anda alami sekarang ini/ keadaan anda saat ini tidak ada harapan? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda? Total KUESIONER APGAR KELUARGA Hampir Tidak Pernah (0) Kadang kadang (1) Hampir Selalu (2)

Saya puas dengan keluarga saya karena bersedia memberikan bantuan saat saya ditimpa masalah/ kesulitan Saya puas dengan bagaimana keluarga saya membicarakan sesuatu dan berbagi masalah dengan saya Saya puas denganb kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk mengambil keputusan mengembangkan kemampuan yang saya miliki Saya puas dengan kehangatan / kasih sayang yang diberikan keluarga saya dan respon terhadap perasaan saya (mis. Emosi, marah, sedih atau cinta) Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga untuk menjalin kebersamaan Total FORMAT PENGKAJIAN MMSE Skor Tertinggi

Dicapai

Orientasi : 1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa? 2. Kita berada di mana ? (negara), (propinsi), (kota), (panti wredha), (lantai/kamar) Registrasi memori :

3. Sebut 3 obyek. Tiap obyek 1 detik, kemudian lansia diminta mengulangi 3 nama obyek tadi. Nilai 1 untuk setiap nama obyek yang bena. Ulangi sampai lansia dapat menyebutnya dengan benar. Catat jumlah pengulangannya. Atensi dan Kalkulasi : 4. Kurangkan 100 dengan 5, kemudian hasilnya berturut turut kurangkan dengan 5 sampai pengurangan kelima (100; 95; 90; 85; 80; 75). Nilai untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau Eja secara terbalik kata WAHYU. Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan, misal UYHAW Pengenalan kembali (recalling) 5. Lansia diminta menyebut lagi 3 obyek di atas (pertanyaan ke-3) Bahasa 6. Lansia diminta menyebut 2 benda yang ditunjukkan perawat. Misal : pensil, buku 7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat : namun, tanpa, apabila 8. Lansia mengikuti 3 perintah : ambil kertas itu dengan tangan kanan Anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai 9. Lansia diminta membaca dan melakukan perintah : pejamkan mata anda 10. Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang pikiran/ perasaan secara spontan di bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata (subyek dan predikat) : saya capek 11. Lansia diminta menggambar bentuk di bawah ini :

Skor Total : ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN No. 1. DS : DO : 2. DS : DO : Data Penyebab Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa NOC NIC

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal Implementasi Keperawatan S: O: A: P: Evaluasi