ERNAWATI,Sp,KMB

Pencatatan informasi yang relevan dengan pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi (respon klien) Catatan legal yang permanen dan mudah dikutip dimasa mendatang (Harkreader & Hogan, 2000). Segala sesuatu yang tertulis /tercetak diadalam catatan klien. Catatan adalah komunikasi tertulis legal permanen yang berisi info relevan tentang pengelolaan perawatan kesehatan klien.

Komunikasi
Komunikasi antara tim kesehatan untuk memberikan askep berkelanjutan selama 24 jam perawatan dan selama tinggal di rumah sakit. Dokumentasi yang baik memberikan informasi yang sesuai tentang kondisi dan respon klien terhadap penyakit, asuhan yang telah diberikan, dan hasil dari asuhan..

Jaminan Mutu
memberi kualitas perawatan yang utama. Sebagai bagian dari program jaminan mutu, institusi pemberi asuhan secara periodik menilai apakah asuhan yang diberikan mampu memenuhi standar yang dibuat.

Akuntabilitas Legal memberikan perlindungan yang resmi lewat dokumentasi keperawatan.

Reimbursement
Reimbursement untuk perawatan klien lewat perusahaan asuransi umumnya diputuskan setelah melihat catatan kesehatan klien.

Penelitian memberikan data bagi penelitian keperawatan. Penelitian keperawatan menghasilkan pendekatan baru terhadap asuhan bagi klien dan meningkatkan pengetahuan profesional.

Istilah (terminology) Istilah sebaiknya dipahami oleh anggota tim kesehatan dan dikomunikasi dengan jelas dan terperinci. Keabsahan (Legability) dokumentasi bisa terbuat dari tulisan tangan atau dicetak, boleh memilih, mana yang lebih absah.

Kejelasan Kalimat yang digaris bawahi adalah komponen utama mengkoreksi kata yang salah hanya dengan menggaris bawahi tanpa merubah arti inti dari isi. Kelengkapan pencatatan berisi informasi penting yang menjelaskan kejadian selama periode sift. Setiap orang yang membaca mendapatkan gambaran yang jelas atas apa yang dituliskan.

 Beraturan

dan sesuai waktu Pencatatan waktu dan tanggal sangat penting untuk mengevaluasi asuhan dan untuk tujuan resmi. Perbaikan Dua jenis koreksi yang umum dibuat adalah memperbaiki isi tulisan dan menambahkan tulisan dibelakangnya

Tandatangan Tandatangan sangat penting dan merupakan aspek legal dari pencatatan. Sebaiknya tandatangan dicantumkan disetiap akhir pencatatan. Kerahasiaan Semua catatan klien adalah dokumen rahasia yang membutuhkan izin tertulis dari klien jika ingin digandakan.

1.

Pencatatan Naratif adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan keperawatan yang terjadi selama jam dinas. Catatan naratif sering panjang dan mencantumkan hasil pengkajian normal serta perawatan rutin. Saat ini hanya sedikit fasilitas yang menggunakan catatan naratif untuk dokumentasi.

Tanggal

Waktu

Catatan Perkembangan

12 Mai 2010

2.00 Klien keadaan umum compos mentis, TTV dalam batas normal, nafas terdengar jernis bilateral. Bising usus hiperaktif pada hipokondria kanan. Saat ini tidak ada keluhan, terapi intra vena dext. 5 % aboceth # 18 dilengan kiri. Ari, S.Kep

2. Problem-Focused Charting Menggunakan daftar masalah dan sebuah stuktur format logis untuk setiap data rekam medis. Awalnya data ini dirancang untuk dokter, namun dapat dipergunakan untuk dokumentasi keperawatan. Pencatatan ini mempunyai lima komponen yaitu : data dasar, daftar masalah, rencana awal, catatan perkembangan, dan ringkasan pemulangan.

Format yang dipergunakan oleh pencatatan Problem-Focused Charting : A. SOAP Charting : S (data Subjektif), O (data Objektif), A (Assessment/apa yang perawat fikirkan berdasarkan data), P (Planning/apa yang akan dilakukan perawat).

Tanggal

Waktu

Catatan Perkembangan S : saya merasa tidak sesak lagi O: tidak ada tarikan dinding dada, RR : 20 x/mnt.Rales +/A : Frekuensi nafas menurun dari 22 x/mnt menjadi 20 x/mnt P : Lanjutkan fisioterapi dada Kolaborasi pemberian nebulazer

22/9/10

12.00

B. SOAPIE charting :
Format

: Intervensi spesifik yang

diimplementasikan

SOAP ditambahkan :

: Evaluasi (respon klien terhadap intervensi)

Tanggal 22/9

Waktu 12.00

Catatan Perkembangan S : saya merasa sesak O: tdk ada tarikan dinding dada, RR : 20 x/mnt.Rales +/A : Frekuensi nafas menurun dari 22 x/mnt menjadi 20 x/mnt P : rencana dilakukan fisioterapi dada Kolaborasi pemberian nebulazer

14.00

I : Klien dilakukan fisioterapi dada dan sudah diberikan nebulizer E : klien merasa tidak sesak

C. PIE Charting

Hampir sama dengan SOAP yang keduanya berorientai pada masalah, tetapi pencatatan SOAP berakar dari medis sedangkan PIE berdasarkan proses keperawatan. PIE : Problem, Intervensi, dan Evaluasi. Sistem PIE terdiri dari lembar alur perawatan pasien dan pengkajian serta catatan perkembangan :

 Tanggal

Waktu

Catatan Perkembangan

22/9

08.00 P : Risiko tinggi gangguan 12.00 jaringan perfusi

serebral berhubungan dengan edema serebri I : Memberikan posisi semi fowler E : Klien secara konsisten mengikuti instruksi. Klien masih merasa sakit kepala.

3. Charting by Exception Terdiri dari elemen lembar alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protokol dan instruksi insidental, data dasar keperawatan, rencana keperawatan, dan catatan perkembangan SOAP. Motivasi untuk pengembangan sistem ini karena ingin mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat kecenderungan pada status pasien menjadi lebih nyata; dapat menghemat waktu yang diperlukan untuk pendokumentasian dan membuat laporan pergantian dinas; serta membuat informasi terbaru mengenai status pasien.

4. Clinical Pathways Menetapkan sebuah mekanisme multidisiplin untuk memperkirakan masalah, intervensi, dan hasil yang diharapkan dari proses penyakit tertentu yang disertai perawatan kontinyu. Dorongan untuk memperbaiki kualitas dokumentasi sambil menggarisbawahi proses, telah menyebabkan organisasi ini menciptakan format alur klinis yang juga dapat digunakan dalam dokumentasi harian.

Pengertian Pelaporan

Laporan adalah pertukaran informasi yang diucapkan, ditulis atau direkam diantara pemberi asuhan keperawatan

Pelaporan pergantian dinas Dilakukan disetiap pergantian dinas. Tujuan : memberikan asuhan berkelanjutan yang lebih baik dan berfokus pada klien. Isi laporan : informasi dasar keluhan/masalah utama diagnosa keperawatan pengamatan kondisi klien respon terhadap terapi.

Pelaporan lewat telepon Kejadian signifikan atau perubahan pada kondisi klien, pelaporan lewat telepon dibutuhkan. Syaratnya isi laporan : Harus jelas, akurat, dan berisi informasi penting. Catat laporan telepon meliputi : waktu telpon, siapa yang menelpon dan ditelpon, apa saja informasi yang dilaporkan dan apa saja informasi yang diterima.

Pelaporan pemindahan Klien kadang dipindahkan dari satu unit ke unit lain. Laporan pemindahan berisikan informasi tentang klien dari perawat yang mengirim ke perawatan yang menerima. Laporan pengiriman bisa diberikan lewat telepon atau langsung ke orangnya. Isi Informasi : identitas dasar klien, ringkasan perkembangan klien, diagnosa dan rencana asuhan keperawatan klien yang terbaru, intervensi yang harus dilanjutkan, dan kebutuhan intervensi/alat-alat khusus.

Pelaporan Insiden Laporan ini dibuat jika terjadi kejadian diluar tindakan rutin atau jika terjadi injuri baik aktual ataupun potensial.

SESUNGGUHNYA ALLAH TIDAK AKAN MERUBAH SUATU KAUM KECUALI KAUM ITU MERUBAH DIRINYA