SEBUAH PILIHAN PENANANGANAN UNTUK HEMOROID DERAJAT III IV Hemoroid merupakan salah satu keluhan kolorektal paling umum

didengar oleh ahli medis. Setiap tahun sekitar 10,5 juta orang Amerika mengalami gejala hemoroid; seperempat dari pasien berkonsultasi dengan ahli medis. Gejala yang paling umum dari hemoroid internal adalah darah merah terang yang menutupi tinja atau muncul di kertas toilet atau di toilet. Gejala lain termasuk iritasi kulit di sekitar anus, sakit, bengkak, atau benjolan keras di sekitar anus; tonjolan hemoroid, dan debit lendir. Berlebihan menggosok atau membersihkan sekitar anus dapat memperburuk gejala dan bahkan menyebabkan iritasi, pendarahan, dan gatal disebut pruritus ani. Hemoroid juga dapat menimbulkan thrombose dan nyeri yang umum. Lebih dari separuh pria dan wanita berusia 50 tahun dan yang lebih tua akan timbul gejala hemoroid sepanjang hidup mereka. Gejala hemoroid juga cenderung muncul selama kehamilan, ketika perubahan hormon dan tekanan janin menyebabkan pembuluh hemoroid untuk memperbesar. Kemungkinan penyakit hemoroid meningkat pada usia 30 dan didukung struktur dubur berkurang fungsinya. Bukti mikroskopis, bersama dengan adanya sfingter yang meningkat, dapat berkontribusi pada perkembangan gejala hemoroid. Meskipun hemoroid dapat mereda setelah beberapa hari, mereka kebanyakan kambuh kembali, yang menyebabkan ketidaknyamanan dan rasa sakit. Banyak mereka yang menderita hemoroid yang parah hingga selama bertahun-tahun sebelum sebelum melakukan pengobatan. Untungnya, hanya sekitar 10% pasien memiliki gejala cukup berat sehingga memerlukanoperasi. DIAGNOSIS BANDING Masalah anorektal, termasuk celah, fistula, abses, atau iritasi dan gatal-gatal, memiliki gejala mirip dengan wasir dan harus dikesampingkan sebelum merekomendasikan pengobatan yang tepat. Selain itu, korelasi pendarahan dubur dengan kanker kolorektal menjadi kuat dengan usia, seperti yang ditunjukkan dalam sebuah penelitian retrospektif dari nilai diagnostik perdarahan rektal dalam hubungannya dengan diagnosis berikutnya kangker kolorektal. Karena itu, evaluasi lebih lanjut dengan kolonoskopi harus dilakukan pasien yang lebih tua dari 50 tahun, memiliki riwayat keluarga kanker usus besar, dan kelelahan pengalaman atau penurunan berat badan atau memilikimassayangteraba.

KLASIFIKASI HEMOROID Hemoroid Eksternal berasal dari bawah garis dentata (GAMBAR 1). Hemoroid internal adalah atas garis dan diklasifikasikan menurut tingkat dari prolaps: Derajat I : Hemoroid menonjol ke dalam lumen lubang anus tetapi tidak prolaps. Derajat II kembali Derajat III dan Derajat IV baru : Hemoroid menonjol dengan buang air besar tetapi secara spontan ketika berusaha berhenti. : Hemoroid menonjol baik secara spontan atau dengan buang air besar, dapat secara manual berkurang. : Hemoroid prolaps menrtap. Artikel ini berfokus pada pilihan pengobatan untuk derajat III dan IV.

METODE

PENANGANAN

HEMOROID

DERAJAT

III

DAN

IV

Sampai saat ini, pengobatan yang dianjurkan untuk kelas III dan IV hemoroid terbatas pada ligasi pita karet (RBL) dan Hemoroidektomi konvensional. Prosedur yang umum yang tidak memerlukan anestesi, RBL adalah penggunaan sebuah pita lateks untuk memotong aliran darah ke gejala hemoroid. Prosedur ini bukannya tanpa komplikasi, ada beberapa laporan sepsis retroperitoneal fatal dan nonfatal setelah RBL. Sebagian besar hemoroidektomi konvensional dilakukan dalam 1 dari 2 cara. Di luar Amerika Serikat, teknik Milligan-Morgan, yang mengeksisi 3 pembuluh darah hemoroid yang besar dianggap sebagai gold standar hemoroidektomi. Dikembangkan pada tahun 1937 di Inggris, operasi ini juga dikenal sebagai hemoroidektomi "terbuka" karena insisi, yang dipisahkan oleh jembatan kulit dan mukosa, dibiarkan terbuka untuk menghindari stenosis. Teknik Ferguson, dikembangkan di Amerika Serikat pada 1952, berbeda dari prosedur Milligan-Morgan dalam insisi yang dijahit tertutup. Dengan demikian, umumnya dikenal sebagai hemoroidektomi "tertutup". Terlepas dari teknik, hemoroidektomi konvensional dikenal menimbulkan rasa sakit pasca operasi yang signifikan dan waktu pemulihan yang panjang dan menghalangi pasien untuk kembali cepat kerja dan aktivitas sehari-hari. Sebuah teknik stapel baru, prosedur untuk prolaps dan hemoroid (PPH), diperkenalkan pada pertengahan 1990-an dan telah digunakan secara luas, juga dikenal sebagai stapled hemoroidektomi atau Longo stapled cirkumferencia mucosectomy melingkar, PPH melibatkan penggunaan stapler melingkar yang dirancang khusus yang

dimasukkan melalui anus (Gambar 2). Prosedur ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan excising sebuah pita dari hemoroid prolaps mukosa rektum / internal. Jaringan hemoroid tersisa ditarik kembali ke posisi anatomis yang benar dalam lubang anus. Teknik stapel nyata mengurangi pembengkakan dengan mengganggu aliran darah arteri hemoroid, sehingga mengurangi arus masuk ke hemoroid sendiri. Selain itu, memulihkan hemoroid internal ke posisi normal anatomi hal tersebut mencegah dan meredakan gejala prolaps pasien. staples ditempatkan jauh di atas garis dentata, dan mayoritas PPH diperlihatkan di mana ada serabut saraf otonom, yang bertentangan dengan persarafan somatik. Dengan demikian, pasien yang menjalani PPH cenderung kurang mengalami sakit pasca operasi dibandingkan mereka yang menjalani hemoroidektomi konvensional, yang melibatkan pemotongan persarafan kulit perianal. Khususnya, fungsi dan morfologi dari sfingter anal internal, yang berdampak langsung pada kontinensia anal, biasanya tidak dipengaruhi oleh PPH.12 Selain itu, pada pasien dengan gangguan sensorik pra operasi, prosedur meningkatkan sensitivitas canalis anal -yaitu, kemampuan untuk membedakan antara udara dan air hangat di canalis anal. Sebaliknya, penelitian telah menunjukkan bahwa hanya sekitar setengah dari pasien yang menjalani hemoroidektomi konvensional dapat mendeteksi air dalam lubang anus setelah operasi, dan sebagai tambahan 25% kehilangan kemampuan dalam waktu 6 bulan setelah operasi.13 Hilangnya sensitivitas dari anal kanal mempengaruhi fungsi dan morfologi spingter anal internal, yang juga akan mempengaruhi kontinensia anal. Sejak tahun 2000, beberapa penelitian telah pub-likasikan yang menyatakan bahwa PPH dikaitkan dengan angka rendah komplikasi. 14-16 Contoh langka dari PPH sepsis berikut telah dilaporkan. Beberapa dokter merekomendasikan pemberian antibiotik profilaksis sebelum prosedur. Guy dan Seow-Choen menunjukkan bahwa potensi untuk sepsis tinggi hanya dalam kasus di mana sejumlah otot yang berlebih dimasukkan ke dalam kompleks stapler. Dengan demikian, dalam beberapa tahun terakhir, teknik bedah telah disempurnakan sehingga dapat mengurangi potensi infection.17 pasca operasi, 18 RANDOMIZED CONTROLED TRIAL PPH DIBANDINGKAN DENGAN METODE LAINNYA Banyak orang dengan prolaps hemoroid yang luas mungkin tidak ingin menjalani, atau tidak ingin dilakukan tindakan operasi. Untuk pasien seperti ini, RBL adalah pilihan utama untuk hemoroid derajat3. Memang, sejumlah studi mendukung RBL sebagai pilihan lini pertama untuk hemoroid kelas III. Namun, satu catatan RBL yang membawa potensi tinggi untuk terjadinya kekambuhan, yang sering terjadi..19, 20

Peng dan rekan melakukan penelitian di mana 55 pasien dengan grade III atau kelas IV hemoroid kecil secara acak baik RBL atau PPH.19 Ada insiden yang lebih tinggi menimbulkan rasa sakit di debit dan pada 2-minggu tindak lanjut pada kelompok PPH (P <.001). Enam pasien dalam kelompok PPH berpengalaman prosedur yang berhubungan dengan komplikasi, dibandingkan dengan tidak ada pada kelompok RBL (P = 0,027). Meskipun hasil tersebut, penulis merekomendasikan PPH untuk pasien yang tidak ingin menanggung risiko yang memerlukan intervensi lebih lanjut. Terutama, kelompok yang menjalani RBL memiliki insiden lebih tinggi secara signifikan perdarahan berulang pada 2 minggu selanjutnya (68% vs 27%, P = .002). Yang lebih penting, 5 pasien dalam kelompok RBL diperlukan untuk menjalani eksisi hemoroidektomi untuk menghilangkan perdarahan persisten atau prolaps, sedangkan tidak ada pasien PPH diperlukan intervensi lebih lanjut (P <.05). Yang paling awal RCT secara langsung dibandingkan PPH dengan hemoroidektomi konvensional dilaporkan memiliki hasil yang 1 sangat baik, 22, namun, pasien pada jumlah yang kecil, dan tentunya tidak ada data jangka panjang yang tersedia. Sekarang, laporan yang masuk dari percobaan yang lebih besar dan studi dengan jangka panjang yang ditindak lanjuti. Shalaby dan Desoky melakukan percobaan pada 200 pasien secara acak baik hemoroidektomi Milligan-Morgan atau PPH. Dibandingkan dengan hemoroidektomi , PPH diperlukan waktu operasi kurang lebih (9,0 vs 19,7 menit, P <.001) dan rawat inap yang lebih pendek (1,1 vs 2,2 hari, P <.001), dan bisa kembali lebih cepat untuk aktivitas sehari-hari (8,2 vs 53,9 hari, P <.001) . 23 Selain itu, skor nyeri yang secara signifikan lebih rendah pada kelompok distaples setelah 24 jam pertama, pada saat buang air besar pertama, dan pada 1 minggu pasca operasi (Tabel 1). Dalam 100-pasien, percobaan prospektif, acak, Ganio dan rekan membandingkan PPH dengan hemoroidektomi terbuka dan menemukan PPH untuk seefektif pembedahaan konvensional konvensional.24 Perdarahan pascaoperasi terjadi pada 3 pasien dalam setiap kelompok. Namun, mengurangi nyeri pasca operasi, tinggal di rumah sakit lebih pendek, dan kecenderungan menuju kembali lebih cepat untuk bekerja dilaporkan untuk kelompok patientswho menjalani PPH. Nyeri sedang untuk pasien wasir terjadi selama rata-rata 5.3 hari (kisaran, 0-19 hari) dibandingkan dengan 3.1 hari saja (jangkauan, 0-10 hari) pada pasien group. Hemorrhoidectomy PPH mengeluh nyeri luas untuk 2,3 hari (kisaran, 0 -24 hari), sedangkan pasien PPH hanya 1 hari (kisaran, 0-14 hari) nyeri yang luas(P = 0.01). Secara fungsional, para peneliti tidak menemukan perbedaan antara 2 kelompok sehubungan dengan inkontinensia tinja pasca operasi. Tapi, pada 1 bulan, pasien dalam kelompok hemoroidektomi secara signifikan lebih sedikit untuk flatus.25 Para pasien yang menjalani PPH juga menunjukkan peningkatan statistik signifikan dalam skor sembelit, tidak seperti kelompok yang menjalani operasi konvensional.

Dalam studi lain, Palimento dan koleganya menggunakan beberapa metode untuk mengevaluasi nyeri pasca operasi dalam kelompok dari 74 pasien secara acak baik untuk PPH atau Hhemoroidektomi terbuka.26 Pasien didorong untuk bertanya secara bebas untuk menghilangkan rasa sakit, dan jumlah analgesik yang dikonsumsi dicatat. Sebuah skala analog visual (VAS) dari 0 (tidak ada rasa sakit) sampai 10 (nyeri terburuk yang bisa dibayangkan) diselesaikan oleh setiap pasien pada 4 dan 24 jam setelah operasi. Para peneliti juga meminta skor VAS untuk mengevaluasi nyeri saat buang air besar pertama. Sebagai tambaha, pasien diminta untuk merekam ketika mereka mampu sepenuhnya buang air bebas rasa sakit dan ketika ada bebas rasa sakit saat kembali ke kegiatan normal dan bekerja. Persyaratan Analgesik adalah serupa antara 2 kelompok. Median skor VAS pada kelompok PPH lebih rendah secara bermakna dibandingkan kelompok hemoroidektomi terbuka pada 4 dan 24 jam pasca operasi dan setelah buang air besar pertama (Tabel 2). Tidak ada statistik perbedaan yang signifikan antar kelompok untuk ditemukan kejadian perdarahan pasca operasi. Juga tidak berbeda antar kelompok mengenai kembali ke kegiatan normal atau kembali bekerja. Namun, para peneliti mencatat bahwa banyak faktor yang mempengaruhi ukuran hasil yang terakhir 2, termasuk motivasi pasien dan / nya pertanggungan nya cacat, membuat perbandingan agak tidak bisa diandalkan. Oleh karena itu, waktu untuk dimulainya kembali bebas nyeri buang air besar dievaluasi sebagai ukuran yang lebih obyektif dan ditemukan secara signifikan kurang pada kelompok distaples (10 vs 12 hari, P = .001). Pada jangka panjang tindak lanjut (rata-rata, 17,5 bulan; jangkauan, 10-27 bulan), sesekali nyeri dilaporkan oleh 6 (16,2%) dari 37 pasien dalam kelompok dan PPH sebesar 7 (18,9%) dari 37 pasien pada kelompok terbuka wasir (P = 1,000). Racalbuto dan rekan melakukan uji coba secara acak membandingkan hasil jangka panjang untuk 50 pasien yang menjalani PPH dengan yang lain 50 yang menjalani hemoroidektomi Milligan-Morgan. 27 Pasien diikuti selama 48 bulan. Sekali lagi, pasien yang menjalani PPH mengalami sakit kurang signifikan dan karena itu mampu untuk kembali ke kegiatan lebih cepat daripada mereka yang mengalami Hemoroidektomi konvensional (8,04 1,37 hari vs 16,9 2,50 hari, P <.0001). Dalam evaluasi jangka panjang tindak lanjut, tidak ada pasien baik stenosis kelompok perlakuan berpengalaman. Selain itu, ketika membandingkan 2 kelompok sehubungan dengan inkontinensia anal dan kambuhnya prolaps, para peneliti tidak menemukan perbedaan yang signifikan.

KONTRAINDIKASI UNTUK PPH Kontraindikasi terhadap PPH termasuk stenosis anus, yaitu sebuah lubang anus yang tidak memungkinkan stapler untuk dimasukkan. Prosedur PPH juga harus dihindari pada pasien dengan abses anorektal, fistula in ano kompleks, dan penyakit Crohn perianal. Seperti halnya jenis lain dari operasi, pasien yang menjalani terapi antikoagulasi harus dievaluasi secara cermat.

KESIMPULAN Teknik stapel merupakan pilihan pengobatan terbaru untuk hemoroid derajat III dan IV. Meskipun percobaan lebih acak diperlukan, tampak dari penelitian sejauh yang PPH efektif, dengan potensi untuk melibatkan sedikit rasa sakit dan waktu pemulihan lebih pendek dari hemoroidektomi konvensional