FRAKTUR PATELLA DEXTER DISERTAI CEDERA KEPALA RINGAN, VULNUS LASERATUM DAN VULNUS EKSORIASI MULTIPLE CASE BASE

DISCUSSION

Disusun Guna memenuhi Syarat Salah Satu Tugas Formatif Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Bedah RSUD Dr. H. Soewondo Kendal

Disusun Oleh : Ady Try Himawan Zen 01208581 Pembimbing dr. Haris Tiyanto, SpB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2012

A. Identitas Pasien Nama Umur Alamat Jenis kelamin Agama Suku Bangsa : Sdr. Slamet Syaefudin : 18 tahun : Ds. Ngampel 8/1, Kendal : Laki-laki : Islam : Jawa

B. Data Dasar 1. Anamnesis (Alloanamnesis) Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 9 Juni 2012 a. Keluhan utama : Luka di kepala, tangan kanan, perut dan lutut kanan b. Riwayat Penyakit Sekarang 15 menit SMRS, OS mengeluh sakit pada bagian kepala, tangan kanan, perut dan lutut kanan akibat kecelakaan lalu lintas Luka tersebut didapatkan Os, setelah motor yang dinaikinya menabrak tumpukan koral dan jatuh ke aspal oleh karena lampu motornya tidak menyala saat malam hari. Di RS, luka di kepala mengeluarkan darah, luka OS tidak mengeluh pusing, mual maupu muntah

c. Riwayat Sosial-Ekonomi OS tinggal bersama kedua orang tua dan satu adik perempuannya Biaya RS ditanggung Jamkesmas Kesan Ekonomi sedang

2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : Baik b. Kesadaran : Composmentis

c. GCS (E4M6V5) = 15 c. Vital Sign Tekanan Darah : 130/50 mmHg Nadi Suhu RR : 88 kali/menit, reguler, kuat angkat : 37,10C, suhu axilla : 28 kali/menit, reguler, kedalaman normal

d. Status Generalisata Kulit : warna sawo matang, turgor kulit Normal

Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Thoraks Inspeksi

: mesocephal : CA (-/-) ; SI (-/-) ; Pupil Isokor (3 cm/ 3 cm) ; Refleks Cahaya (+/+) : Discharge (-/-) : Discharge (-/-), septum deviasi (-/-), nafas cuping hidung (-) : Hiperemis (-) : Simetris, pembesaran KGB (-)

: Bentuk dada Normal, hemothoraks kanan&kiri simetris normal, pengembangan dada kanan&kiri sama normal, statis, dinamis, retraksi dinding dada (-), jejas (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Nyeri tekan (-), Sterm Fremitus sama normal, benjolan (-) : sonor di seluruh lapang paru : SD vesikuler ; Wheezing (-/-) ; Ronki (-/-)

: Ictus Cordis tampak di ICS V linea Midclavicula Sinister : Ictus Cordis teraba di ICS V linea Midclavicula Sinister : Batas Jantung Kanan sonor ke redup ICS V Linea Parasternal Dexter Batas Jantung Kiri sonor ke redup ICS V 2 cm ke medial dari Linea Midclavicula Sinister Batas Pinggang Jantung sonor ke redup ICS IV Linea Parasternalis Sinister Batas Atas Jantung sonor ke redup ICS II Linea Parasternalis Sinister

Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas

: Suara Jantung I-II : Reguler ; Gallop (-) ; Murmur (-)

: Meteorismus (-), jejas (+), benjolan (-) : Supel, Nyeri Tekan pada jejas (+) : timpani (+) : Peristaltik Usus (N)

Superior Edema Akral dingin Gerakan -/-/Bebas/bebas

Inferior -/-/Bebas/bebas

kekuatan

5/5

5/5

Status lokalis Regio Supra orbita sinister : Vulnus Laseratum 4 cm

Regio Labium Oris Inferior : Vulnus Laseratum 3 cm Regio Antebrachii dexter Regio manus dexter Regio Patella dexter : Vulnus Eksoriasi 3x2 cm : Vulnus eksoriasi 1x2 cm : Inspeksi : Vulnus Eksoriasi 2x3 cm, oedem Palpasi : Nyeri tekan (+), Distance (+) Abdomen Kuadran kiri atas dan bawah, kuadran kanan atas : Vulnus Eksoriasi 5x6 cm dan 3x4 cm 3. Pemeriksaan Penunjang Foto RO : o Cranium : kesan dbn o Patella Dexter : kesan : tampak garis Fraktur melintang pada Os. Patella, komplit-tertutup o Foto Polos Abdomen : kesan dbn Lab. Darah Rutin CT/BT Elektrolit

4. Diagnosis Kerja 1. Cedera Kepala Ringan 2. Fraktur Patella Dexter 3. Vulnus Laseratum Multiple (regio Supra Orbita sinister dan regio labium oris inferior) 4. Vulnus Eksoriasi Multiple (Regio Antebrachii Dexter, Manus Dexter, Abdomen Kiri Atas dan bawah, kuadran kanan atas ) 6. Penatalaksanaan Medikamentosa Infus RL Antibiotik Analgetik Hemostaticum ATS

Non medikamentosa

Diet Nasi Bed Rest Pasang DC

Operatif

ORIF

7. Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam