NAMA MURID
: ..
TAHUN
TARIKH
BUTIR PENGAKUAN
SALAH LAKU
TARIKH KEJADIAN
TEMPAT KEJADIAN
MASA KEJADIAN
Bahawasanya saya seperti nama dan no.Kad Pengenalan @ no.Surat Beranak di atas telah
melakukan salah laku yang tersebut di atas.
Oleh itu, saya dengan rela hati untuk menerima apa juga tindakan disiplin dan hukuman dari
pihak sekolah.
Yang benar,
Di hadapan saya :
.
(
Nama murid
Tahun_________
Disahkan oleh :
..
(
T/tangan