PARADE BEDAH DIGESTIF

Jumat, 1 Maret 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur J. Kelamin RM Tgl. MRS Tgl. Konsul Ruangan Jaminan : Murty Rahayu : 57 tahun : Perempuan : 59 34 62 : 10/02/2013 : 23/02/2013 : Lontara 2 BD Kmr 3/II Bed 3 : Askes GANTI FOTONYA

ANAMNESIS
KU : Nyeri perut kiri bawah AT : Dialami sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, memberat 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit. Nyeri hilang timbul, mual (+), muntah (+)

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sebelumnya : - Riwayat hemoroid tidak ada - Riwayat DM, HT, As.urat, penyakit jantung, batuk lama: tidak ada - Riwayat minum alkohol : disangkal - Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis : sakit sedang/gizi cukup/sadar Status Vitalis : T : 160/80mmHg N : 86x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,8oC (axilla)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Lokalis : - Regio Abdomen : I : Datar, ikut gerak napas, warna kulit sama dengan sekitarnya, A : Peristaltik (+) kesan normal P : nyeri tekan (+) regio suprapubis & inguinal sinistra P : Tympani (+)

Foto Klinis

PEMERIKSAAN FISIS
Rectal Toucher : Spinchter mencekik, mukosa licin, ampulla teraba massa arah jam 2, konsistensi keras, nyeri tekan, ada feses coklat.

LABORATORIUM (14/02/2013)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

RBC
WBC HGB HCT PLT

3,92
10,14 10,5 31,9 386

4.00 - 6.00x 106

4.00 - 10.0 x 103 14.0 - 18.0 37.0 - 48.0 150 - 400x 103

CEA

621,8

0-4,70

LABORATORIUM (14/02/2013)
Pemeriksaan CT BT Hasil 800 200 Nilai Normal 4-10 1-7

PT
APTT Prot. Total Albumin

11,5
21,8 5,1 2,8

10-14
22,0-30,0 6,6-8,7 3,5-5,0

Foto Thorax (26/02/2013)

Foto Thorax (26/02/2013)

- Corakan bronkovaskuler dalam batas normal - Tidak tampak proses spesifik dan lesi noduler pada kedua paru - Cor : CTI 0,6, aorta dilatasi dan elongasi - Kedua sinus dan diafragma baik - Tulang tulang intak

Kesan : Cardiomegaly disertai dilatatio et elongatio aorta Tidak tampak tanda metastase pada foto ini

Colonoscopy (20/02/2013)

Colonoscopy (20/02/2013)
Skope masuk hingga +18cm dari anal verge Mukosa rektum tampak kasar dan buram, hipovaskuler, mudah laserasi > tampak ulserasi kecil-kecil yang banyak pada 10cm hingga 18cm dari anal verge. Dijumpai massa tumor polipoid, sirkuler, permukaan villous, rapuh dan mudah berdarah. Massa tumor menyebabkan obstruksi parsial, tidak dapat dilewati scoop

Kesan : Tu. Rectosigmoid polipoid tipe sirkuler IBD (proksosigmoiditis ulseratif aktif derajat sedang)

CT Abdomen tanpa kontras (10/02/2013)

CT Abdomen tanpa kontras (10/02/2013)

- Tampak massa isodens (44,73-13,93 HU) batas tidak tegas, tepi irreguler, pada daerah anterolateral kanan sigmoid yang mempunyai lumen sigmoid. - Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta abdominalis - Hepar : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi vaskuler dan bile duct. Tidak tampak densitas mass/cyst - GB : dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak densitas mass/batu

Lanjutan
- Pankreas : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi duktus pankreatikus. Tidak tampak densitas mass/cyst. - Lien : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak densitas mass/cyst. - Ginjal kanan: Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, Tampak dilatasi PCS, Tidak tampak densitas mass/cyst. - Ginjal kiri : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi PCS, Tidak tampak densitas mass/cyst. - VU : dinding tidak menebal dan mukosa reguler. Tidak tampak batu/mass/lesi patologik lain

CT Abdomen tanpa kontras (10/02/2013)

- Tampak kalsifikasi pada adnexa kiri - Tampak kalsifikasi pada dinding aorta ( atherosclerosis aorta ) - Tulang-tulang intak. Tampak osteofit pada corpus vertebra lumbalis (spondylo lumbalis) Kesan : Massa Sigmoid (Duker B) Hidronefrosis dan hidroureter dextra

USG Abdomen (10/02/2013)

USG Abdomen (10/02/2013)

- Hepar : Bentuk dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi vaskuler dan bile duct intra dan ekstra hepatik. Tidak tampak densitas mass/cyst maupun lesi fokal patologik lainnya - GB : dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak densitas mass/batu

Lanjutan..
- Pankreas : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi duktus pankreatikus. Tidak tampak densitas mass/cyst. - Lien : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak densitas mass/cyst. - Ginjal kanan: Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, Tampak dilatasi PCS, Tidak tampak densitas mass/cyst. - Ginjal kiri : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi PCS, Tidak tampak densitas mass/cyst. - VU : dinding tidak menebal dan mukosa reguler. Tidak tampak batu/mass/lesi patologik lain

Lanjutan..
- Tampak lesi intraluminer dengan gambaran pseudo kidney pada ronggal pelvis sisi kiri kesan berasal dari rectosigmoid - Tidak tampak pembesaran KGB para aorta abdominalis
Kesan : Massa Intraluminar susp. Tu Rectosigmoid Hidronefrosis Dextra