Diagnosis dan Manajemen dari Osteomielitis JOHN HATZENBUEHLER, MD, dan Thomas J.

menarik, MD, Maine Medical Center, Portland, Maine Osteomyelitis umumnya dikategorikan sebagai akut atau kronis berdasarkan temuan histopatologi, bukan durasi infeksi. Osteomyelitis akut terkait dengan perubahan tulang inflamasi yang disebabkan oleh bakteri patogen, dan gejala biasanya hadir dalam waktu dua minggu setelah infeksi. Tulang nekrotik hadir dalam osteomyelitis kronis, dan gejala mungkin tidak terjadi sampai enam minggu setelah onset infection.1 lebih lanjut klasifikasi osteomyelitis didasarkan pada mekanisme infeksi dianggap (Misalnya, inokulasi hematogen atau langsung bakteri menjadi tulang dari lembut bersebelahan jaringan infeksi atau kronis atasnya terbuka luka) .2 Semakin kompleks Cierny-Mader sistem klasifikasi dikembangkan untuk membantu panduan manajemen operasi, tetapi pada umumnya tidak digunakan dalam care.3 primer Etiologi Yang paling umum patogen dalam osteomielitis tergantung pada usia pasien. Staphylococcus Staphylococcus adalah penyebab paling umum dari akut dan kronis hematogenous osteomielitis di dewasa dan anak-anak. Kelompok A streptokokus, Streptococcus pneumoniae, dan Kingella kingae merupakan patogen berikutnya yang paling umum pada anak-anak. Infeksi streptokokus grup B terjadi terutama pada newborns.4 Pada orang dewasa, S. aureus merupakan patogen yang paling umum di infeksi tulang dan sendi prostetik. Semakin, methicillin-resistant S. aureus (MRSA) diisolasi dari pasien dengan osteomielitis. Dalam beberapa penelitian, MRSA menyumbang lebih dari satu-sepertiga dari staphylococcal isolates.5 Dalam kasus kronis lebih yang mungkin disebabkan oleh infeksi berdekatan, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, dan Escherichia coli dapat diisolasi. Jamur dan infeksi mikobakteri telah dilaporkan pada pasien dengan osteomielitis, tapi ini jarang dan umumnya ditemukan pada pasien dengan gangguan kekebalan function.6 Fitur klinis

Osteomielitis hematogen akut hasil dari penyemaian bacteremic tulang. Anak-anak yang paling sering terkena karena metaphyseal (Tumbuh) daerah tulang panjang sangat vaskular dan rentan bahkan trauma ringan. Lebih dari satu-setengah dari kasus osteomyelitis hematogen akut pada anak terjadi pada pasien yang lebih muda dari lima years.7 Anak-anak biasanya hadir dalam waktu dua minggu onset penyakit dengan gejala sistemik, termasuk demam dan mudah tersinggung, serta sebagai eritema lokal, pembengkakan, dan nyeri tekan selama bone.8 terlibat Osteomielitis kronis pada anak-anak uncommon.9 Osteomielitis kronis umumnya sekunder untuk membuka patah tulang, bakteremia, atau Insiden infeksi ini meningkat karena prevalensi kondisi predisposisi seperti diabetes mellitus dan penyakit pembuluh darah perifer. Peningkatan ketersediaan tes pencitraan yang sensitif, seperti magnet resonansi imaging dan skintigrafi tulang, telah meningkatkan akurasi diagnostik dan kemampuan untuk mengkarakterisasi infeksi. Radiografi polos adalah penyelidikan awal yang berguna untuk mengidentifikasi diagnosis alternatif dan komplikasi potensial. Sampling langsung dari luka untuk kultur dan sensitivitas antimikroba sangat penting untuk menargetkan pengobatan. Meningkat kejadian methicillin-resistant Staphylococcus aureus osteomielitis mempersulit pemilihan antibiotik. Bedah debridement biasanya diperlukan dalam kasus-kasus kronis. Tingkat kekambuhan tetap tinggi meskipun intervensi bedah dan jangka panjang terapi antibiotik. Osteomielitis hematogen akut pada anak biasanya dapat diobati dengan fourweek suatu antibiotik. Pada orang dewasa, durasi pengobatan antibiotik untuk infeksi ini biasanya beberapa minggu lagi. Dalam kedua situasi, bagaimanapun, cakupan empirik antibiotik untuk S. aureus ditunjukkan. (Am Fam Physician. 2011; 84 (9) :1027-1033. Copyright 2011 American Academy of Family Physicians.) Pasien informasi: Sebuah handout pada osteomyelitis, ditulis oleh penulis dari artikel ini, disediakan pada halaman 1034. Download dari situs web Dokter Keluarga Amerika di www.aafp.org / AFP. Copyright 2011 American Academy of Family Physicians. Untuk itu, swasta non-komersial penggunaan salah satu pengguna individu dari situs Web. Semua hak-hak lain dilindungi. Hubungi copyrights@aafp.org untuk pertanyaan hak cipta dan / atau permintaan izin. Osteomyelitis 1028 American Family Physician www.aafp.org / AFP Volume 84, Nomor 9 November 1, 2011 bersebelahan masalah infeksi lembut. Insiden

infeksi yang signifikan dalam waktu tiga bulan setelah patah tulang terbuka telah dilaporkan setinggi 27 percent.10 kejadian ini muncul menjadi independen dari panjang waktu dari cedera untuk surgery.10 Hanya 1 sampai 2 persen dari sendi prostetik menjadi infected.11 Hematogenous osteomielitis jauh lebih sedikit umum pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Ini biasanya melibatkan tulang belakang, tetapi dapat terjadi pada tulang panjang, pelvis, atau klavikula. Pasien osteomielitis vertebral dengan sering memiliki yang mendasari kondisi medis (misalnya, diabetes melitus, kanker, penyakit ginjal kronis) atau riwayat nyeri obat intravena use.12 Kembali adalah gejala yang utama. Osteomielitis kronis dari lembut bersebelahan infeksi jaringan menjadi lebih umum karena peningkatan prevalensi diabetes kaki infeksi dan pembuluh darah perifer penyakit. Sampai satu-setengah dari pasien dengan diabetes mengembangkan neuropati perifer, yang dapat mengurangi kesadaran mereka tentang luka dan meningkatkan risiko infections.13 belum diakui Vaskular perifer penyakit, yang juga umum pada pasien dengan diabetes, mengurangi penyembuhan tubuh respon dan memberikan kontribusi untuk kronis luka terbuka dan selanjutnya infeksi jaringan lunak. Kondisi ini dapat bertindak secara sinergis untuk secara signifikan meningkatkan risiko osteomielitis dalam patients.14 Gejala klinis osteomielitis dapat spesifik dan sulit untuk mengenali. Mereka termasuk sakit kronis, saluran sinus persisten atau luka drainase, penyembuhan luka yang buruk, malaise, dan kadang-kadang demam. Diagnosa Osteomielitis akut pada anak-anak terutama diagnosis klinis berdasarkan onset yang cepat dan lokalisasi gejala. Sistemik gejala seperti demam, lesu lekas marah, dan mungkin hadir. Pemeriksaan fisik harus fokus pada identifikasi umum temuan, seperti eritema, bengkak jaringan lunak atau efusi sendi, penurunan rentang sendi gerak, dan kelembutan tulang. Identifikasi infeksi bakteri mungkin sulit karena kultur darah yang positif dalam hanya sekitar satu-setengah dari cases.15 Karena kesulitan diagnosis, tingkat keparahan potensial infeksi pada anak, penyakit yang tinggi

tingkat kekambuhan pada orang dewasa, dan mungkin kebutuhan untuk bedah, konsultasi intervensi dengan subspecialist penyakit menular dan suatu subspecialist ortopedi atau ahli bedah plastik adalah advised.16 Diagnosis osteomielitis pada orang dewasa dapat sulit. Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi klinis dibutuhkan, bersama dengan pengakuan klinis gejala dan laboratorium mendukung dan pencitraan studi (Tabel 1) .17 Evaluasi awal harus mencakup pertanyaan-pertanyaan untuk menentukan SORT: REKOMENDASI KUNCI UNTUK PRAKTIK Rekomendasi Klinis Bukti Peringkat Referensi Kriteria diagnostik yang lebih disukai untuk osteomielitis adalah kultur bakteri yang positif dari tulang biopsi dalam pengaturan tulang nekrosis. P 17, 21 Pencitraan resonansi magnetik sensitif seperti dan lebih spesifik daripada skintigrafi tulang pada diagnosis osteomielitis. C 27-30 Parenteral diikuti dengan antibiotik oral terapi seefektif jangka panjang parenteral terapi untuk pengobatan osteomielitis kronis pada orang dewasa. B 31, 36 A, = konsisten berkualitas baik pasien berorientasi bukti; B = tidak konsisten atau limitedquality pasien berorientasi bukti; C = konsensus, penyakit-berorientasi bukti, yang biasa praktek, pendapat pakar, atau seri kasus. Untuk informasi tentang bukti SORT sistem penilaian, pergi ke http://www.aafp.org/afpsort.xml. Tabel 1. Kriteria Diagnostik Osteomielitis kronis Studi pencitraan (misalnya, radiografi polos, pencitraan resonansi magnetik, tulang skintigrafi) menunjukkan lembut berdekatan infeksi atau kerusakan jaringan tulang Tanda-tanda klinis Terkena tulang Persistent saluran sinus Jaringan nekrosis tulang atasnya Luka kronis atasnya keras bedah Luka kronis atasnya fraktur Evaluasi laboratorium Darah positif budaya Peningkatan protein C-reaktif tingkat Peningkatan tingkat sedimentasi eritrosit

CATATAN: Produk yang tercantum dalam urutan penurunan diagnostik Kemampuan untuk osteomyelitis. Jika osteomyelitis dicurigai, sebuah tulang biopsi dengan kultur bakteri harus dipertimbangkan untuk diagnosis definitif. Informasi dari referensi 17. Osteomyelitis November 1, 2011 Volume 84, Nomor 9 www.aafp.org / AFP Amerika Keluarga Dokter 1029 pasien riwayat gejala-gejala sistemik (Misalnya, letargi, malaise, ekstremitas atau punggung nyeri, demam) dan faktor-faktor predisposisi (misalnya, diabetes, vaskular perifer penyakit, sejarah trauma atau penggunaan obat intravena). Fisik Pemeriksaan harus fokus pada menemukan sebuah kemungkinan nidus infeksi, menilai perifer vaskular dan fungsi sensorik, dan mengeksplorasi setiap borok keberadaan tulang. Jika berdekatan infeksi ulkus hadir, seperti seperti pada infeksi kaki diabetes, penggunaan steril Probe baja untuk mendeteksi tulang mungkin membantu dalam mengkonfirmasikan adanya osteomielitis. Meskipun studi 1995 menemukan bahwa tes ini telah nilai prediksi positif 89 persen, 18 yang lebih baru studi di populasi dengan yang lebih rendah prevalensi osteomyelitis ditemukan positif prediksi nilai hanya 57 percent.19 Pemeriksaan laboratorium dapat membantu, tetapi umumnya kurang spesifik untuk osteomyelitis. Leukositosis dan eritrosit meningkat tingkat sedimentasi dan C-reactive protein tingkat dapat hadir. Inflamasi ini spidol sangat mungkin meningkat pada anak-anak dengan osteomyelitis akut. Sebuah terus-menerus tingkat sedimentasi eritrosit yang normal dan C-reaktif protein tingkat hampir menyingkirkan osteomyelitis.20 Tingkat protein C-reaktif berkorelasi dengan respon klinis untuk terapi dan dapat digunakan untuk memantau treatment.8 Kultur mikroba sangat penting dalam diagnosis dan pengobatan osteomielitis. Kriteria diagnostik yang lebih disukai untuk osteomyelitis adalah budaya positif dari tulang biopsi dan histopatologi konsisten dengan necrosis.17, 21 Beberapa penelitian telah dinilai pengobatan hasil didasarkan terutama pada tulang hasil biopsi. Kultur darah positif mungkin meniadakan kebutuhan untuk biopsi tulang, terutama ketika mereka dikombinasikan dengan substansial klinis atau radiografi bukti osteomielitis. Budaya luka superficial tidak

kontribusi yang signifikan terhadap diagnosis osteomyelitis; organisme diidentifikasi oleh budaya seperti sesuai dengan biopsi tulang budaya hasil dalam hanya sekitar sepertiga dari cases.22 Infeksi kronis lebih mungkin memiliki keterlibatan polymicrobial, termasuk anaerob, mikobakteri, dan jamur organisme. Khusus budaya atau mikrobiologis pengujian mungkin diperlukan untuk dicurigai pathogens.23 IMAGING Pencitraan berguna untuk mengkarakterisasi infeksi dan untuk mengesampingkan penyebab potensial lain dari gejala. Plain radiografi, teknesium-99 skintigrafi tulang, dan magnetik resonansi Imaging (MRI) adalah yang paling berguna modalitas (Tabel 224-30). Plain radiografi Tabel 2. Pencitraan Diagnostik Studi untuk Osteomielitis Modalitas pencitraan Kepekaan (%) Kekhususan (%) Komentar Computed tomografi 67 50 Umumnya tidak harus digunakan dalam osteomielitis evaluasi Leukosit skintigrafi 61-84 60-68 Menggabungkan dengan teknesium-99 tulang skintigrafi dapat meningkatkan spesifisitas Magnetic resonance pencitraan 78-90 60 sampai 90 Berguna untuk membedakan antara jaringan lunak dan infeksi tulang, dan untuk menentukan tingkat infeksi; kurang berguna dalam lokasi bedah hardware karena distorsi gambar Plain radiografi (Anteroposterior, lateral, dan miring views) 14-54 68-70 modalitas pencitraan pilihan; berguna untuk menyingkirkan lainnya patologi Emisi positron tomografi 96 Mahal 91; ketersediaan terbatas Technetium-99 tulang skintigrafi Spesifisitas 82 25 rendah, terutama jika pasien telah memiliki trauma terakhir atau operasi; berguna untuk membedakan

osteomielitis dari selulitis, dan pada pasien di antaranya pencitraan resonansi magnetik kontraindikasi Informasi dari referensi 24 sampai 30. Osteomyelitis 1030 American Family Physician www.aafp.org / AFP Volume 84, Nomor 9 November 1, 2011 biasanya tidak menunjukkan kelainan disebabkan oleh osteomielitis sampai sekitar dua minggu setelah infeksi awal, ketika hampir 50 persen dari kandungan mineral tulang telah lost.24 temuan umum termasuk nonspesifik periosteal reaksi dan osteolisis (Gambar 1). Radiografi polos adalah pertama berguna langkah yang dapat mengungkapkan diagnosis lain, seperti sebagai metastasis atau patah tulang osteoporosis. Ini umumnya melengkapi informasi yang diberikan oleh modalitas lain dan tidak boleh dihilangkan, bahkan jika pencitraan lebih maju adalah planned.25 Peran computed tomography di diagnosis osteomielitis terbatas. Meskipun computed tomography lebih unggul untuk MRI dalam mendeteksi fragmen nekrotik dari tulang, nilai keseluruhan umumnya kurang dari bahwa dari modalitas imaging lainnya. Computed tomografi harus digunakan hanya untuk menentukan tingkat kerusakan tulang (terutama di tulang belakang), untuk memandu biopsi, atau dalam pasien dengan kontraindikasi untuk MRI.26 MRI menyediakan informasi yang lebih baik untuk anak usia dini deteksi osteomielitis dibanding lainnya modalitas pencitraan (Gambar 2). MRI dapat mendeteksi osteomielitis dalam waktu tiga sampai lima hari penyakit onset.24 Kebanyakan penelitian diagnostik akurasi MRI dalam mendeteksi osteomielitis termasuk pasien dengan kaki diabetik ulcers.27 Sensitivitas dan spesifisitas MRI dalam diagnosis osteomyelitis dapat setinggi 90 percent.28, 29 Karena MRI juga dapat mendeteksi tulang nekrotik, traktat sinus, atau abses, itu lebih unggul skintigrafi tulang dalam mendiagnosis dan karakterisasi osteomielitis. 28 Penggunaannya dapat dibatasi, namun, jika hardware bedah hadir. Pencitraan nuklir dapat membantu dalam mendiagnosis Osteomielitis (Gambar 3). Tiga fase teknesium-99 skintigrafi tulang dan leukosit skintigrafi biasanya positif dalam beberapa hari dari timbulnya symptoms.24 ini

sensitivitas skintigrafi tulang sebanding untuk MRI, tetapi spesifisitas yang miskin. Skintigrafi leukosit juga memiliki kekhususan miskin, tetapi ketika dikombinasikan dengan tiga fase skintigrafi tulang, sensitivitas dan spesifisitas yang improved.29 Bone dan skintigrafi leukosit dapat memberikan informasi berharga jika MRI merupakan kontraindikasi atau unavailable.30 Modalitas pencitraan lain tampaknya menjanjikan untuk diagnosis osteomielitis, tetapi mereka tidak secara rutin digunakan. Emisi positron tomografi memiliki sensitivitas tertinggi dan kekhususan-lebih dari 90 persen-tetapi mahal dan tidak tersedia secara luas sebagai lainnya modalities.29 Peran muskuloskeletal Gambar 2. Gambar resonansi magnetik menunjukkan T1-tertimbang yang abnormal sinyal dalam kalkaneus (panah panjang), konsisten dengan osteomielitis. Kortikal inferior gangguan dan bersebelahan jaringan lunak dan cairan edema juga hadir (panah pendek). Gambar 1. Plain radiografi menunjukkan osteomielitis dari metatarsal keempat distal dan distal ketiga dan keempat falang (panah). Kortikal gangguan dan osteolisis yang hadir. Osteomyelitis November 1, 2011 Volume 84, Nomor 9 www.aafp.org / AFP Amerika Keluarga Dokter 1031 ultrasonografi dalam diagnosis osteomyelitis berkembang. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada beberapa pasien, seperti yang dengan sel sabit penyakit, deteksi koleksi cairan subperiosteal dapat berguna atau bahkan diagnostik; Namun, estimasi sensitivitas dan spesifisitas lacking.26 Pengobatan Pengobatan tergantung pada osteomielitis antibiotik yang tepat terapi dan sering membutuhkan operasi pengangkatan terinfeksi dan nekrotik jaringan. Pilihan terapi antibiotik harus ditentukan oleh budaya dan kerentanan hasil, jika mungkin (Tabel 3) .31,32 Dengan tidak adanya informasi tersebut, broadspectrum, antibiotika empiris harus diberikan. Negatif palsu darah atau biopsi budaya yang umum pada pasien yang telah mulai terapi antibiotik. Jika klinis mungkin, menunda antibiotik dianjurkan sampai kultur mikroba dan hasil sensitivitas yang tersedia. Indikasi untuk operasi termasuk

Tabel 3. Terapi antibiotik awal untuk Pengobatan Osteomielitis dalam Dewasa Organisme pilihan rejimen Alternatif rejimen Anaerob Klindamisin, 600 mg IV setiap 6 jam Tikarsilin / klavulanat (Timentin), 3,1 g IV setiap 4 jam Cefotetan (Cefotan), 2 g IV setiap 12 jam Metronidazole, 500 mg IV setiap 6 jam Enterobacteriaceae (Misalnya, Escherichia coli), kuinolon-tahan Tikarsilin / klavulanat, 3,1 g IV setiap 4 jam Piperacillin / tazobactam (Zosyn), 3,375 g IV setiap 6 jam Ceftriaxone, 2 g IV setiap 24 jam Enterobacteriaceae, kuinolon-sensitif Fluoroquinolone (misalnya, siprofloksasin [Cipro], 400 mg IV setiap 8 sampai 12 jam) Ceftriaxone, 2 g IV setiap 24 jam Pseudomonas aeruginosa Cefepime, 2 g IV setiap 8 sampai 12 jam, ditambah siprofloksasin, 400 mg IV setiap 8 sampai 12 jam Piperacillin / tazobactam, 3,375 g IV setiap 6 jam, ditambah siprofloksasin, 400 mg IV setiap 12 jam Imipenem / silastatin (Primaxin), 1 g IV setiap 8 jam, ditambah aminoglikosida Staphylococcus aureus, methicillin-resisten Vankomisin, 1 g IV setiap 12 jam Untuk pasien alergi terhadap vankomisin: linezolid (Zyvox), 600 mg IV setiap 12 jam Trimethoprim / sulfamethoxazole (Bactrim, Septra), 1 ganda-kekuatan tablet setiap 12 jam Minocycline (Minocin), 200 mg oral awalnya, kemudian 100 mg sehari Fluoroquinolone (misalnya, levofloksasin [Levaquin], 750 mg) IV harian ditambah rifampisin, 600 mg IV setiap 12 jam S. aureus, methicillinsensitive Nafcillin atau oksasilin, 1 sampai 2 g IV setiap 4 jam Cefazolin, 1 sampai 1,5 g IV setiap 6 jam Ceftriaxone, 2 g IV setiap 24 jam Vankomisin, 1 g IV setiap 12 jam Streptococcus spesies Penisilin G, 2 sampai 4 juta unit IV setiap 4 jam Ceftriaxone, 2 g IV setiap 24 jam Klindamisin, 600 mg IV setiap 6 jam IV = intravena. Informasi dari referensi 31 dan 32. Gambar 3. Skintigrafi tulang menunjukkan gambar lokal meningkat pelacak radioaktif serapan dalam kalkaneus kiri, konsisten dengan

osteomielitis. Osteomyelitis 1032 American Family Physician www.aafp.org / AFP Volume 84, Nomor 9 November 1, 2011 antibiotik kegagalan, perangkat keras bedah yang terinfeksi, dan kronis osteomielitis dengan tulang nekrotik dan lembut tissue.33 Osteomielitis hematogen akut di anak-anak biasanya membutuhkan jauh lebih singkat Tentu saja terapi antibiotik daripada osteomielitis kronis pada orang dewasa. Meskipun uji coba terkontrol secara acak yang kurang, terapi dengan empat hari antibiotik parenteral diikuti dengan antibiotik oral untuk total dari empat minggu tampaknya untuk mencegah terulangnya pada anak-anak yang tidak memiliki dasar yang serius pathology.34 Dalam immunocompromised anak-anak, transisi ke antibiotik oral harus ditunda, dan pengobatan harus terus selama setidaknya enam minggu berdasarkan Kambuh klinis response.7 tarif yang biasanya lebih tinggi pada populasi ini. Bedah pengobatan pada anak imunokompeten ini langka. Meskipun penggunaan debridement dan terapi antibiotik jangka panjang, kambuh tingkat kronis osteomielitis pada orang dewasa adalah sekitar 30 persen pada 12 months.35 Kambuh tarif dalam kasus yang melibatkan P. aeruginosa yang bahkan lebih tinggi, mendekati 50 persen. Yang optimal durasi pengobatan antibiotik dan rute pengiriman unclear.36 Untuk osteomyelitis kronis, antibiotik parenteral terapi selama dua sampai enam minggu umumnya direkomendasikan, dengan transisi untuk antibiotik oral untuk pengobatan total periode 4-8 weeks.31 jangka panjang terapi parenteral kemungkinan efektif sebagai transisi ke obat oral, namun memiliki tingkat kekambuhan yang sama dengan peningkatan effects.31 merugikan, 36 Dalam beberapa kasus, pembedahan diperlukan untuk menjaga jaringan layak dan mencegah berulang sistemik infeksi. Antibiotik rejimen untuk pengobatan empiris osteomyelitis akut, terutama pada anak-anak, harus mencakup agen diarahkan terhadap S. aureus. Beta-laktam antibiotik lini pertama pilihan kecuali dicurigai MRSA. Jika resistensi methicillin di kalangan masyarakat isolat Staphylococcus lebih besar dari 10 persen, MRSA harus dipertimbangkan dalam

awal antibiotik vankomisin intravena coverage.34 adalah pilihan lini pertama. Pada pasien dengan infeksi kaki diabetes atau penisilin alergi, fluoroquinolones merupakan alternatif pilihan untuk infeksi stafilokokus; agen ini tampaknya seefektif betalactams. 32 Fluoroquinolones juga mencakup kuinolon-sensitif enterobacteria dan lainnya gram negatif batang. Sumber data: Sebuah pencarian PubMed selesai pada Pertanyaan klinis osteomielitis menggunakan istilah kunci, pencitraan, diagnosis, dan pengobatan. Pencarian termasuk meta-analisis, uji coba terkontrol secara acak, klinis percobaan, dan ulasan. Juga dicari adalah Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas laporan bukti, Cochrane database, Database Abstrak Ulasan dari Efek, Pedoman Clearinghouse Nasional, dan Dynamed. Cari Tanggal: 2 Juni 2010. Penulis JOHN HATZENBUEHLER, MD, adalah anggota fakultas di Maine Medical Center Program Residensi Kedokteran Keluarga, Portland, dan direktur asosiasi kedokteran olahraga di Maine Medical Center Primer Perawatan Kedokteran Olahraga Fellowship Program, Portland. THOMAS J. menarik, MD, adalah seorang dokter keluarga dan olahraga Obat sesama di Maine Medical Center. Alamat korespondensi kepada John Hatzenbuehler, MD, 272 Kongres St, Portland, ME 04102 (e-mail: hatzej @ mmc.org). Cetak ulang tidak tersedia dari penulis. Pengarang pengungkapan: Tidak ada afiliasi keuangan yang relevan untuk mengungkapkan. Baru! Klik kata di atas untuk melihat terjemahan alternatif. Singkirkan Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar Global