DATA PRIBADI PEMBIMBING KTI

Nama sesuai ijazah tanpa gelar

Gelar Depan

Gelar Belakang

Jenis Kelamin

Jabatan Fungsional Akademik

Pangkat/Gol, sesuai
SK Kepangkatan Terakhir

NIP

Alamat Rumah, diisi singkat dan

jelas

Telepon rumah, HP dan email

10

Tempat lahir, ditulis

Kabupaten/Kota dan Provinsi

11

Tanggal Lahir

12

Bidang Ilmu (sesuai Tabel rumpun

bidang ilmu, terlampir)

13

Sub rumpun bidang ilmu (sesuai

Tabel sub rumpun bidang ilmu,
terlampir)

13

Pernah ikut Pelatihan Metodologi

Penelitian

14

Saat ini membimbing Karya

Ilmiah/Tesis/Disertasi di program*

S1

15

Bersedia membimbing KTI

Sesuai bidang ilmu

Metoda penelitian

Ya/Tidak*

Ya/Tidak*

Ya/Tidak*
S2

S3

PPDS-1

Bila tidak bersedia, alasan saya adalah: ..................................................................................

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
16

Bersedia membimbing KTI-S1

maksimum 6 mahasiswa per
semester

Ya/Tidak*

Bila tidak bersedia, alasan saya adalah: ..................................................................................

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
(*) Coret yang tidak perlu
Mohon diisi dan diserahkan kepada Tim KTI FK Undip melalui Sekretaris PD I FK Undip tidak lebih dari
tanggal 29 Agustus 2009