SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nama lengkap Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Struktur Kepegawaian Jabatan Struktur / Fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi, Dep./ Lembaga Masa Kerja Golongan Digaji Menurut Alamat / Tempat Tinggal : HUSNAH, A.Ma Nip.19561231 198411 2 082 : Pallarangan, 31 12 - 1956 : Perempuan : Islam : PNS : Guru Agama Islam : Pembina, IV/a : Dinas Pendidikan Kab. Majene : 23 Tahun 2 Bulan. Masa Kerja Seluruhnya 28 Tahun 2 Bulan : PP No. 11 Tahun 2011 : Dusun Pallarangan Desa Simbang Kec. Pamboang Kab. Majene

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ............................................................................................................................................................ Dengan mendapat penghasilan : Rp. ..................................... Sebulan b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. ..................................... Sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sbb : Tanggal Nama Istri/Suami/Anak Keterangan No Pekerjaan/Sekolah Tanggunan (AK.AT.AA) Kelahiran (Umur) Perkawinan 1 Basiran 1949 30-4-1949 Purna Bakti -

d. Yang tidak termasuk dalam tanggunan Nama Istri/Suami/Anak Tanggunan Tanggal Kelahiran(Umur) Perkawinan Keterangan (AK.AT.AA) -

No -

Pekerjaan/Sekolah -

e. Jumlah anak seluruhnya orang Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang- undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan manjadi hak saya.

Mengetahui, Ka. SDN NO. 27 Inp. Pallarangan

Majene, 3 januari 2012 Yang Menerangkan

MUHAMMAD SAIN, A.Ma.Pd Nip. 19530805 198203 1 016

Catatan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat *) = Coret yang tidak perlu DA.01.04

Husnah, A.Ma Nip. 19561231 198411 2 082