Anda di halaman 1dari 1

SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU ( SDIT )

NURUL HUDA
Alamat : Ngulu Lor, RT 01/ RW 06 Pracimatoro, Wonogiri, Jawa tengah

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku murid SDIT Nurul Huda
Pracimantoro
Nama
: .............................................
Kelas
: .............................................
Telah melanggar peraturan dan tata tertib sekolah.........................................................dan
sudah diperingatkan 3 x Masih tetap melanggar. Jika setelah ini saya masih melanggar
saya siap di hukum oleh bapak / ibu guru.
Demikian surat pernyataan yang saya buat
berkenan Dengan peryataan saya.

semoga bapak dan Ibu guru

Mengetahui
Kepala Sekolah

Wali kelas

(Yekti Gunarsi, S.E)

(.......................................)
Orang Tua Wali

(.......................................)