PEDOMAN KLINIS UNTUK PENGELOLAAN WANITA DENGAN EKLAMPSIA DAN / ATAU PRE EKLAMPSIA BERAT 1. Tujuan Pedoman 1.

1 Dokumen ini memberikan petunjuk kepada dokter kandungan, anestesi, bidan dan perawat pada pengakuan dan pengelolaan eklampsia dan memutuskan pre eklampsia 2. Bimbingan 2.1. Gangguan hipertensi selama kehamilan terjadi pada wanita dengan hipertensi kronis primer atau sekunder yang sudah ada sebelumnya, dan pada wanita yang mengembangkan onset hipertensi pada trimester kedua kehamilan. Gangguan hipertensi menyulitkan sampai 7% dari seluruh kehamilan dan terus menjadi penyebab utama kematian ibu di UK. 2.2. Pre-eklampsia adalah hipertensi yang baru terjadi pada usia kehamilan 20 minggu dengan proteinuria yang signifikan. Pre-eklampsia berat adalah pre-eklampsia dengan hipertensi berat dan atau dengan gejala, dan atau biokimia dan atau gangguan hematologi. Eklampsia adalah kondisi kejang yang berhubungan dengan pre-eklampsia

Indikasi untuk persalinan Tekanan Darah yang tidak terkontrol Eklampsia Gejala yang berat Gawat janin Gagal Ginjal

2.3.

Pengobatan untuk pre eklampsia berat / eklampsia di ruang persalinan Para dokter berikut harus diberitahu, oleh koordinator ruang persalinan Registrar Kebidanan Konsultan Obstetri panggilan Anestesi

Keputusan untuk dan cara persalinan akan tergantung pada keparahan kondisi. Tujuan awal adalah untuk menstabilkan keadaan wanita. Libatkan tim obstetri anestesi di awal peluang dan mempertimbangkan penempatan elektif kateter epidural. 2.4. Pemantauan Ibu dan Janin Kebidanan Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS) / High Dependency Unit (HDU) harus digunakan. Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, tiap setengah jam Suhu setiap 4 jam Keseimbangan cairan ketat, dengan output urine per jam Pemantauan Janin: Pada semua wanita harus memiliki pemantauan janin dengan pemantauan janin elektronik saat di ruang bersalin, dan harus terus dimonitor kecuali keputusan yang dibuat oleh dokter kandungan untuk menghentikan. Persalinan perempuan dengan pre-eklampsia berat harus terus menerus dimonitor dengan pemantauan janin elektronik Kebidanan Registrar obstetri akan meninjau wanita yang masuk ke ruang bersalin dan akan mendokumentasikan rencana pengelolaan termasuk waktu peninjauan berikutnya. Awalnya tinjauan harus setidaknya 1 jam dan peninjauan stabil berikutnya harus setidaknya setiap 4 jam. Pada setiap peninjauan berikut harus dilakukan dan didokumentasikan dalam catatan kesehatan. Perubahan gejala Pengamatan - tekanan darah, detak jantung ibu, laju pernapasan, dan saturasi oksigen Pemeriksaan thorax, termasuk tekanan vena jugularis (JVP) Tingkat kesadaran, refleks dan klonus Keseimbangan cairan Pemeriksaan darah setiap 6 jam (hitung darah lengkap, trombosit, pembekuan darah, dan urea, elektrolit, tes fungsi hati dan asam urat)

Kondisi janin seperti berdasarkan pemantauan janin elektronik Jika manajemen konservatif direncanakan penilaian lebih lanjut dari janin dengan pengukuran USG untuk menilai ukuran janin, arteri umbilikalis (Doppler) dan pemeriksaan cairan ketuban.

2.5.

Kontrol Tekanan Darah Bertujuan untuk menjaga Tekanan Darah <150/100 mmHg. Antihipertensi oral harus digunakan dalam memulai pengobatan antihipertensi intravena namun akan dibutuhkan juga jika tekanan darah tidak dicapai dengan terapi oral atau jika misalnya hipertensi berat TD> 170/110. Rencana untuk kontrol tekanan darah harus didokumentasikan dalam catatan. Persiapan Oral 1. Nifedipin Ini bertindak sebagai dilator langsung pada otot halus. Persiapan dua nifedipin berguna dalam situasi ini. a. Nifedipin kapsul (5mg). Bekerja dalam waktu 10-15 menit. Pengobatan harus dimulai dengan persiapan ini b. Adalat Retard (tablet slow release, 20 mg). Bekerja dalam waktu 60 menit. Sebagai tindakan lanjutan. Berguna untuk melanjutkan pengobatan. CATATAN: Jangan pernah menggunakan sublingual (menghancurkan) untuk menurunkan Tekanan Darah. Penurunan tiba-tiba dapat menyebabkan gawat janin. Rejimen Nifedipin Nifedipine 5mg oral Ulangi pada interval 20 menit sampai TD terkontrol, maksimal 4 dosis Mulai Adalat Retard hingga sasaran TD tercapai Jika non-responsif, pertimbangkan hydrallazine

2. Labetalol 200mg oral (hati-hati pada penderita asma) Periksa TD setiap 5 menit selama 15 menit

Jika TD <150/100 mm Hg memulai perawatan terapi oral. Jika TD> 150/100 mm Hg dimulai pengobatan intravena

Pengobatan Intravena Jika memerlukan perawatan intravena maka tingkat perawatan harus meningkat menjadi level 2 perawatan dan HDU grafik dipakai. Rekomendasi pengobatan intravena untuk kontrol TD: 1. Hydralazine Ini bertindak sebagai vasodilator, memperluas volume intravaskular. Pada pasien yang belum bersalin, volume ekspansi 500ml Hartmann harus dipertimbangkan sebelum pemberian hydralazine. Hydralazine bolus: 5 mg selama 10 menit pemberian intravena lambat, Periksa kembali TD setiap 5 menit selama 20 menit. Jika TD tidak dapat dikendalikan setelah 20 menit, dapat diulangi bolus 5mg pada 20 menit, maksimum 4 dosis. Hydralazine infus: Hydralazine tidak kompatibel dengan dekstrosa. Ini harus diinfus melalui jarum suntik sebagai berikut: Campur 50 mg hydralazine dengan Saline Normal untuk membuat hingga 50 ml, yaitu 1 mg / ml. Mulai infus 5 mg / jam Dapat dinaikkan dua kali lipat setiap 30 menit, titrasi sesuai dengan respon Tingkat maksimum adalah 40 mg / jam TD harus diperiksa secara manual setiap 5 menit Batas untuk tekanan darah sistolik <160 & TD diastolik 90 - 100 mmHg Setelah itu pemeriksaan TD harus diulang setiap 30 menit jika stabil

Tekanan darah harus diturunkan perlahan-lahan karena perubahan tekanan darah yang cepat dapat menyebabkan hipoksia serebral Denyut jantung janin harus terus dipantau karena hydralazine dapat menyebabkan gawat janin

2. Labetalol (hati-hati pada penderita asma) Labetalol bolus 20 mg selama 5 menit pemberian intravena lambat, Periksa kembali TD setiap 5 menit selama 20 menit Jika TD tidak dikendalikan setelah 20 menit, berikan 40 mg, 40 mg, 80 mg pada 10 menit interval sampai dosis maksimum 180 mg Labetalol Infusion Buatlah 40ml Labetalol (5mg/ml) Mulai infus di 20mg/jam (yaitu 4 ml/jam) Dua kali lipat setiap 30 menit sampai respon baik, (TD<150/100 mmHg) atau ke tingkat infus maksimum 160mg/jam 2.6. Keseimbangan Cairan Keseimbangan cairan harus dipantau secara ketat Masukan cairan total 80 ml / jam, kecuali untuk penggantian akut kehilangan darah Obat Infus harus diberikan dalam larutan terkonsentrasi Pasang Foley kateter dan menilai output urine per jam Jika output urin <20 ml / jam. Pantau oleh dokter kandungan yang berpengalaman dan pantau penilaian keseimbangan cairan Jika setelah 4 jam output urin <80 ml informasikan dokter kandungan yang berpengalaman untuk meninjau Jika anuria (tidak ada output urin lebih dari 1 jam) permintaan tinjauan oleh dokter kandungan yang berpengalaman dan pantau penilaian keseimbangan cairan

Rencana pengelolaan harus didokumentasikan dalam catatan wanita.

Manajemen Cairan untuk Pre-Eklampsia berat / Eklampsia 1. Volume intravaskular expansion : ekspansi volume awal harus diberikan hanya setelah diskusi di tingkat konsultan dan dalam situasi berikut Indikasi: Dalam hubungannya dengan terapi vasodilator untuk mengontrol tekanan darah akut Keterlibatan hati akut gejala, Oliguria Fetal distress

Kontraindikasi: IV cairan telah diberikan Ada penyakit jantung atau Ada tanda-tanda dari paru edema / cairan yang berlebihan

Koloid tidak boleh digunakan untuk ekspansi volume intravaskular. Gunakan Hartmann 500ml selama lebih dari 1 jam dengan pemantauan saturasi oksigen terus menerus. Pemberian cairan pada pasien pre-eklampsia harus sangat berhatihati karena pasien dengan pre eklampsia sangat mudah kelebihan volume. Edema paru bisa menimubulkan kematian sedangkan oliguria dan asidosis tubulus ginjal tidak menimbulkan kematian.

2.7.

Pre-eklampsia berat, Eklampsia & Magnesium Sulfat Magnesium sulfat harus digunakan untuk wanita dengan eklampsia dan dipertimbangkan pada penderita pre-eklampsia berat. Diskusikan semua kasus dengan Konsultan on-call. Indikasi: 1. Eklampsia- Magnesium sulfat jarang digunakan untuk penyembuhan seluruhnya, biasanya sembuh sendiri 2. Setiap wanita dengan pre-eklampsia berat dimana keputusan untuk persalinan telah dibuat harus mengikuti kriteria berikut: Hipertensi dengan diastolik TD 110mmHg atau TD sistolik 170 mmHg atau keduanya dan proteinuria 3+ Hipertensi dengan diastolik TD 100mg Hg atau TD sistolik 150 mm Hg atau keduanya dan proteinuria 2+ (0,3 g / hari) dan setidaknya ada dua dari berikut: a. Nyeri epigastrium, muntah, nyeri pada hati b. Sakit kepala, gangguan penglihatan, klonus c. Bukti hematologi atau biochemical HELLP Syndrome: jumlah trombosit <100, ALT (Alanine Aminotransferase) >50iu/l d. Creatinine>100 atau Creatinine clearance<80 Kebijaksanaan klinis harus dipertimbangkan untuk wanita dengan gejala atipikal. Rejimen Magnesium Sulfat: Magnesium Sulfat (MgSO4) adalah pilihan pertama untuk pengobatan. Dosis Loading Magnesium sulfat 4 gram 8ml dari MgSO4 (50%) diencerkan dengan saline normal 12ml (0.9%) Total 20ml

Berikan IV selama 20 menit dengan menggunakan jarum suntik dengan kecepatan 60 ml / jam

Dosis Pemeliharaan Magnesium sulfat 1 gram/jam 20ml MgSO4 (10 gram) diencerkan dengan saline normal 30ml (0.9%) Total 50ml Berikan IV dengan kecepatan 5ml/jam

Kejang Berulang Bolus lebih lanjut 4ml MgSO4 (2 gram) diencerkan dengan saline normal 6ml (0.9%). Berikan IV selama 5 menit Jika mungkin, cek kadar Magnesium dalam darah sebelum bolus Beritahu obstetri dan konsultan anestesi

Jika kejang berlanjut Informasikan kepada konsultan Pertimbangkan penyebab lain seperti dari perdarahan intracranial Pertimbangkan untuk menggunakan obat lain, termasuk anestesi umum

Pengelolaan seorang wanita yang mendapat terapi magnesium sulfat Pengalaman dari Eklampsia Collaborative dan Magpie Trials menunjukkan bahwa magnesium sulfat (sesuai dengan rezim di atas) dapat digunakan aman tanpa perlu memonitor setiap tingkat. Toksisitas Magnesium menyebabkan hilangnya refleks tendon, diikuti dengan pernapasan depresi dan akhirnya kegagalan pernapasan. Tingkat racun tampaknya tidak akan dicapai dengan dosis pemeliharaan 1 gram per jam dan output urin> 100ml / 4 jam. Pemantauan seorang wanita menerima magnesium sulfat (MgSO4) 1. Refleks tendon tiap jam (Biceps tendon jika epidural in situ) Jika reflex tidak ada maka hentikan pemberian MgSO4 Mulai lagi infus jika tingkat <4mmol / l atau refleks kembali pada 0.5gm/ jam 2. Pengukuran urine tiap jam

Jika oliguria (output urin <20 ml untuk> 4 jam) atau urea> 10, tingkat magnesium harus diambil 6 jam (kisaran terapeutik 2-4 mmol / l Tingkat Magnesium> 4mmol / l Stop dan hubungi konsultan

3. Oximetry Pada tingkat saturasi oksigen <95% pikirkan toksisitas Magnesium atau oedem paru Kegagalan Cardiopulmonary Stop infus Magnesium Memulai Basic Life Support Berikan 1gr Calcium Gluconas IV (10ml larutan 10%) lebih dari 10 menit Intubasi dan ventilasi awal sampai respirasi membaik

2.8.

Pengelolaan Pembekuan Darah Jika jumlah trombosit kurang dari 50x109/l transfusi trombosit harus dipertimbangkan dan jika untuk operasi caesar ini harus berkonsultasi dengan yang hematologi konsultan Jumlah trombosit kurang dari 100x109/l menjamin suatu dasar pembekuan Konsultasikan ke bagian hematologi lebih awal di mana ada klinis atau hematologis bukti koagulopati. Jika transfusi trombosit diindikasikan seperti di atas, dosis trombosit pada dewasa harus diberikan sebelum sayatan, ditambah dosis dewasa lebih lanjut saat penutupan rahim. Jika wanita mengalami perdarahan, periksa fibrinogen karena fibrinogen yang rendah merupakan indikator terjadinya koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Kriopresipitat harus diberikan jika perdarahan dan fibrinogen kurang dari 1.0g / l Fresh frozen plasma harus digunakan untuk memperbaiki PT yang memanjang atau APTT apabila perdarahan tidak terkontrol.

2.9.

Perencanaan Persalinan Keputusan untuk persalinan tidak boleh dilakukan sampai wanita tersebut stabil, kontrol tekanan darah dicapai, bahkan untuk masalah janin. Jika ada kekhawatiran gawat janin pastikan unit neonatal telah diberitahu untuk memungkinkan mereka untuk mempersiapkan bayi. Jika janin kurang dari 34 minggu kehamilan, persalinan dapat ditunda, kortikosteroid harus diberikan, meskipun setelah 24 jam manfaat manajemen konservatif harus dinilai ulang. Manajemen konservatif di awal kehamilan sangat mungkin meningkatkan hasil perinatal tapi harus diseimbangkan dengan kesejahteraan Ibu Metode persalinan harus ditentukan setelah mempertimbangkan presentasi janin dan kondisi janin, dan kemungkinan keberhasilan induksi persalinan setelah penilaian serviks.

Tahap ketiga harus dikelola dengan syntocinon / carbetocin. Syntometrine / ergometrine tidak boleh diberikan, karena hal ini dapat lebih meningkatkan tekanan darah.

2.10.

Manajemen Pasca Persalinan Setelah persalinan wanita harus tetap di ruang bersalin selama minimal delapan jam. Keputusan untuk mengirim pasien ke bangsal harus dilakukan oleh dokter kandungan senior. Jika magnesium sulfat diberikan, ini perlu terus dilanjutkan selama setidaknya 24 jam setelah persalinan dan wanita akan tetap di ruang bersalin selama itu.

2.11.

Manajemen Post Natal Semua pasien yang mengalami preeklampsia berat / eklampsia harus ditinjau oleh dokter dalam waktu 24 jam Semua wanita dengan pre eklampsia berat atau eklampsia harus diberi jadwal untuk konsultasi ANC dalam 4 minggu. Ini adalah tanggung jawab dokter untuk memastikan jadwal itu telah diatur. Janji untuk konsultasi ANC tidak dianjurkan jika pada kehamilan didapatkan kematian intrauterine (IUD), dalam hal ini konsultan yang mengatur tindak lanjut pada individu tersebut. TD harus <140/90 untuk setidaknya 24 jam sebelum dipulangkan kecuali keputusan yang dibuat oleh dokter kandungan senior. Kebanyakan wanita harus melanjutkan terapi antihipertensi untuk persiapan persalinan. Mereka harus disarankan untuk melanjutkan terapi ini sampai peninjauan ulang di klinik oleh dokter konsultan. Wanita harus mengunjungi klinik konsultan dalam 4 minggu untuk meninjau dan mendiskusikan implikasi untuk kehamilan berikutnya. Jika sedang dalam pengobatan antihipertensi maka perlu ditinjau kebutuhannya untuk perlu dilanjutkan atau tidak. Hasil darah juga harus ditinjau. Dan harus ada instruksi

yang jelas dari dokter umum mengenai penggunaan terapi antihipertensi dan kontrol tekanan darah, dan pemeriksaan proteinuria. 2.12. Pertimbangan konseling KB

Referensi 1. Buletin Statistik, Statistik Bersalin NHS, Inggris 1998-99 dan 2000-01. Departemen Kesehatan, London. April 2002. 2. Manajemen Eklampsia: Pedoman Klinis. RCOG, 1999. 3. Gallery EDM, Delprado W dan Gyory AZ (1981). Antihipertensi efek plasma ekspansi volume pada kehamilan terkait hipertensi. Aust NZ JMed 11, 20-24. 4. Kirshon B, Moise KJ, Cotton DB, Longmire S, M Jones, Tesem J dan Joyce TA (1988). Peran ekspansi volume berat pre-eklampsia. Surg Gynecol Obstet 167, 367-371. 5. Visser W dan Wallenburg HCS (1995). Maternal dan perinatal hasil keraguraguan manajemen dalam 254 pasien berturut-turut dengan berat praeklampsia jauh dari istilah. Eu J Obstet Gynecol Repro Med 63, 147-154. 6. Eklampsia Percobaan Kelompok Kolaborasi. Yang anticonvulsant untuk wanita dengan eklampsia? Bukti dari Percobaan Eklampsia Collaborative. Lancet 1995, 345:1455-63. 7. Trial Magpie Kolaborasi Group. Apakah perempuan dengan pre eklampsia, dan mereka bayi, manfaat dari magnesium sulfat? The Magpie Percobaan: a acak placebo-controlled trial. Lancet. 2.002 Jun 1, 359 (9321): 1877 - 90. 8. Sibai B. Sebuah perbandingan antara IM dan rezim magnesium sulfat IV dalam pra eklampsia. American Journal of Obstetri dan Ginekologi 1994, 150:728 -733. 9. Roberts KAMI, Perry KG, Woods JB, File JC, Blake PG, Martin JN. Itu jumlah trombosit intrapartum pada pasien dengan sindrom HELLP - apakah prediksi komplikasi kemudian haemorrhagic? Am J Obstet Gynecol 1994; 171:799-804.

10. Hayman RG, Baker PN. The hipertensi gangguan kehamilan. Definisi, klasifikasi dan investigasi hematologis. PACE tinjauan 97/05. London: RCOG 1.997