PENGARUH SUPLEMENTASI FRUKTOSA TERHADAP PROFIL GLUKOSA DARAH DAN PROFIL LIPIDA DARAH PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE

2 (Single Case Multiple Treatment Experimental Study)

Devi Ermawati*, AAG Anom Aswin**, Djoko Wahono Soeatmadji***

Abstrak Latar Belakang : penatalaksanaan diabetes bertujuan agar pasien mendapatkan kontrol glukosa darah dan lipida darah yang optimal. Hasil penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa fruktosa dapat menurunkan respon glikemik. Tujuan : untuk membandingkan profil glukosa darah dan lipida darah pasien diabetes tipe 2 yang diberi suplementasi dan yang tidak diberi suplementsi fruktosa 7,5 gram. Subyek dan Metode : Tes Toleransi Glukosa Oral (75 gram karbohidrat/300 kkal) dengan dan tanpa diberi suplementasi 7,5 gram fruktosa (6 kali pengulangan) diberikan pada seorang pasien diabetes tipe 2 wanita berusia 38 tahun terdiagnosa diabetes tipe 2 yang mempunyai kecenderungan profil glukosa darah dan lipida darahnya terkontrol. Hasil : hasil penelitian ditunjukkan pada tabel berikut ini :
Tabel 1. Karakteristik Data Pasien (subyek penelitian) MeanStandart Deviasi Perlakuan 1 Perlakuan 2 Hasil Pemeriksaan Mixmeal + F Mixmeal - F (75 gram KH+7,5 gram Fruktosa) (75 gram KH) Profil Glukosa Darah Glukosa Puasa 90.30.5 89.81.5 1 jam postprandial 123.81.3 155.61.8 2 jam postprandial 106.80.9 108.21.6 AUC (satuan luas) Area Under Curve 25.11.3 55.35.3 Profil Lipida Darah Kolesterol Total (mg/dl) Puasa 83.40.5 82.90.6 2 jam postprandial 84.50.9 84.10.3 LDL kolesterol (mg/dl) Puasa 7410.7 69.60.8 2 jam postprandial 71.90.5 68.30.5 HDL kolesterol (mg/dl) Puasa 71.10.9 71.50.5 2 jam postprandial 71.81.4 72.90.3 Trigliserida (mg/dl) Puasa 180.80.7 180.30.5 2 jam postprandial 220.61.6 188.52.0 P value < 0.05 : signifikan

P Value

0.542 0.000 0.221 0.000 0.91 0.431 0.385 0.000 0.175 0.141 0.296 0.000

Kesimpulan : pemberian suplementasi fruktosa pada penderita diabetes tipe 2 secara signifikan dapat menurunkan kadar glukosa plasma darah postprandial, namun juga meningkatkan kadar LDL dan trigliserida plasma darah postprandial secara signifikan. Kata kunci : diabetes mellitus tipe 2, fruktosa, postprandial hiperglikemia, postprandial lipemia, hipertrigliserida, very low density lipoprotein.

*Mahasiswa Program Studi Gizi Kesehatan Fakultas Kedokteran Unibraw 2005/2007 ** Pembimbing Kedua *** Pembimbing Pertama

THE EFFECT OF FRUCTOSE SUPPLEMENTATION TO BLOOD GLUCOSE PROFILE AND BLOOD LIPIDS PROFILE IN TYPE 2 DIABETIC (Single Case Multiple Treatment Experimental Study)

Devi Ermawati*, AAG Anom Aswin**, Djoko Wahono Soeatmadji*** Abstract Background : the aim of diabetic management include controlling blood glucose and lipids profile to an optimum level. Previous studies in normal individual showed that fructose consumption in their diet may decrease postprandial serum glucose. Objective : to compare blood glucose and lipids profile in type 2 diabetic patient, who consumed isocaloric diet with and without 7,5 gram fructose. Patient and Methods : Oral Glucose Tolerance Test (75 gram carbohydrate/300 kkal) with and without adding 7,5 gram fructose was given repeatedly (6 times) to a 38 years old well controlled diabetic women. Results : results shows in the table bellow :
Table 1. Characteristic of Patients Data Mean Standard Deviation Treat 1 Treat 2 Result Mix meal + F Mix meal - F (75 gram KH+7,5 gram Fructose) (75 gram KH) Blood Glucose Profile Glucose Fasting 90.30.5 89.81.5 1 hr postprandial 123.81.3 155.61.8 2 hr postprandial 106.80.9 108.21.6 AUC Area Under Curve 25.11.3 55.35.3 Blood Lipids Profile Total cholesterol (mg/dl) Fasting 83.40.5 82.90.6 2 hr postprandial 84.50.9 84.10.3 LDL cholesterol (mg/dl) Fasting 7410.7 69.60.8 2 hr postprandial 71.90.5 68.30.5 HDL cholesterol (mg/dl) Fasting 71.10.9 71.50.5 2 hr postprandial 71.81.4 72.90.3 Triglyceride (mg/dl) Fasting 180.80.7 180.30.5 2 hr postprandial 220.61.6 188.52.0 P value < 0.05 : significant JPP : jam postprandial

P Value

0.542 0.000 0.221 0.000 0.91 0.431 0.385 0.000 0.175 0.141 0.296 0.000

Conclusion : fructose supplementation in a type 2 diabetic patient significantly decrease postprandial plasma glucose level, but significantly increase postprandial plasma LDL and triglyceride level. Key word : type 2 diabetic, fructose, postprandial hyperglycemia, postprandial lipemia, hypertriglyceridemia, very low density lipoprotein. * Student of Medical Faculty Nutrition Program Brawijaya University 2005/2007 ** 2nd supervisor *** 1st supervisor

PENDAHULUAN Berdasarkan Statistik Indonesia data (2003) Badan Pusat Pada Diabetes Mellitus terjadi

diperkirakan

gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Gangguan metabolisme tersebut mengakibatkan peningkatan kadar glukosa darah dan terjadinya fatty liver (perlemakan hati). Hal ini disebabkan oleh asupan dan sirkulasi lemak dapat meningkatkan

penduduk Indonesia yang berusia diatas 20 tahun sebesar 133 juta jiwa, dengan

prevalensi Diabetes Mellitus pada daerah urban sebesar 14,7% dan daerah rural sebesar 7,2%. Sehingga berdasarkan pola pertambahan penduduk di Indonesia, maka pada tahun 2030 diperkirakan jumlah

resistansi insulin dalam metabolisme glukosa darah dan timbunan lemak yang tidak pada tempatnya atau kadar lemak melebihi

penduduk Indonesia mencapai 194 juta penduduk yang berusia 20 tahun, dengan asumsi prevalensi Diabetes Mellitus 12 juta (14,7%) di daerah urban dan 8,1 juta (7,2%) di daerah rural (Konsensus PERKENI, 2006). Diabetes Mellitus memerlukan kontrol glikemik mencegah yang terus-menerus akut dan untuk untuk

ambang batasnya (Bizeau, 2005). Hasil penelitian Shiota dkk (2002) menunjukkan bahwa dengan mengkonsumsi fruktosa sebagai bahan makanan dengan indeks glikemik rendah dalam jumlah yang sedikit secara bermakna dapat mengurangi hiperglikemia selama infus glukosa intraportal melalui peningkatan NHGU (Net Hepatic Glucose Uptake) pada hewan coba.

komplikasi

mengurangi resiko komplikasi kronis. Kontrol glikemik merupakan dasar penanganan

Diabetes Mellitus yang juga dianjurkan oleh ADA (American Diabetic Association) dan EASD (Europan Association for Study of Diabetes) berhubungan dengan penurunan komplikasi meningkatkan Diabetes harapan Mellitus hidup dan pasien

Pernyataan tersebut juga didukung oleh penelitian Wolf dkk (2002), yang menyatakan bahwa dengan mengkonsumsi fruktosa 7,5 gram peroral dapat menurunkan respon glikemik sebesar 18% pada dewasa muda non diabetik dan tikus. Namun, pada

Diabetes Mellitus (ADA, 2004). Tujuan terapi dari aspek dietetika pada pasien Diabetes Mellitus antara lain untuk mendapatkan kontrol kadar glukosa darah, kontrol kadar lipida darah, dan mencegah dengan terjadinya semakin

penelitian Busserolles 2002 mengemukakan bahwa fruktosa akan mempengaruhi

terjadinya hipertrigliserida pada hewan coba yang diberikan 15 gram fruktosa selama 3 bulan. Peningkatan trigliserida darah akan mengakibatkan Fatty Liver dan Hepatic

komplikasi.

Sehingga

meningkatnya prevalensi Diabetes Mellitus di Indonesia, dan pentingnya kontrol glikemik dan lipida, maka pengembangan metode penanganan sangat penting. Diabetes Mellitus menjadi

Insulin Resistant (Bizeau, 2005). Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan beban 75 gram karbohidrat yang digunakan sebagai parameter untuk

mengukur respon glikemik suatu bahan makanan terhadap peningkatan kadar

lanjutan

untuk

mengetahui

pengaruh

suplementasi fruktosa 7,5 gram terhadap profil kadar glukosa darah dan profil lipida pada pasien Diabetes Mellitus tipe 2 dewasa.

glukosa darah (ADA, 2004). Berdasarkan uraian tersebut, maka dilakukan penelitian METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan disain single case multiple treatment experimental study yang dilakukan pasa seorang subyek

akan dilihat dari profil glukosa darah dan profil lipida darah. Profil glukosa darah yang diukur meliputi kadar glukosa darah puasa, 1 jam postprandial, dan 2 jam postprandial. Profil lipida darah yang diukur yaitu kadar kolesterol total darah, kolesterol LDL,

penderita Diabetes Mellitus tipe 2 yang diberikan treatment diberikan suplementasi fruktosa diberikan (TTGO+Fruktosa) suplementasi dan tanpa (TTGO).

fruktosa

kolesterol HDL, dan trigliserida darah pada saat puasa dan 2 jam postprandial.

Pengaruh suplementasi fruktosa tersebut

HASIL PENELITIAN Hasil pengukuran profil glukosa darah adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Tabulasi Hasil Pemeriksaan Profil Glukosa Darah dan Lipida Darah Pasien
MeanStandart Deviasi Perlakuan Perlakuan 1 2 Mixmeal + Mixmeal F F (75 gram (75 gram KH+7,5 KH) gram Fruktosa)
70 60 mean satuan luas 50 40 30 20 10 0 OGTT +F OGTT -F

Luas daerah di bawah kurva pada kedua perlakuan ditunjukkan pada grafik 1.

160 150

55.25

MEAN (mg/dl)

Hasil Pemeriksaan

P Value

25.11 140
130

120 110 100

Profil Glukosa Darah Glukosa Puasa 90.30.5 1 JPP 123.81.3 2 JPP 106.80.9 AUC Area 25.11.3 (satuan Under luas) Curve Profil Lipida Darah Kolesterol Puasa 83.40.5 Total (mg/dl) 2 JPP 84.50.9 LDL Puasa 7410.7 kolesterol (mg/dl) 2 JPP 71.90.5 HDL Puasa 71.10.9 kolesterol (mg/dl) 2 JPP 71.81.4 Trigliserida Puasa 180.80.7 (mg/dl) 2 JPP 220.61.6 P value < 0.05 : signifikan

89.81.5 155.61.8 108.21.6 55.35.3

0.542 0.000 0.221 0.000

OGTT -F
90 80

OGTT +F

Puasa OGTT-F 89.83 90.33

60 menit postprandial 155.66 123.83

120 menit postprandial 106.83 108.16

82.90.6

0.91

OGTT+F

84.10.3 69.60.8

0.431 0.385

Grafik 1. Grafik Profil Glukosa Darah dan AUC pada Kedua Perlakuan

68.30.5 71.50.5

0.000 0.175

Grafik kadar kolesterol total darah pada

72.90.3 180.30.5 188.52.0 0.141 0.296 0.000

pemberian suplementasi fruktosa dan tanpa suplementasi fruktosa ditunjukkan pada

grafik 2 berikut :

MEAN kolesterol total darah (mg/dl)

86 85 84 83 82 81 fasting 2PP
OGTT + F OGTT - F OGTT + F OGTT - F

74 73.5 73 72.5 72 71.5 71 70.5 70 69.5 69

MEAN HDL darah (mg/dl)

2PP, 72.95 2PP, 71.8 fasting, 71.16

fasting, 71.5

OGTT + F

OGTT - F

Grafik 2. Grafik Kadar Kolesterol Total pada Pemberian Suplementasi Fruktosa dan Tanpa Suplementasi Fruktosa

Grafik 4. Grafik Kadar Kolesterol HDL pada Pemberian Suplementasi Fruktosa dan Tanpa Suplementasi Fruktosa

Grafik kolesterol LDL darah pada pemberian suplemetasi fruktosa dan tanpa suplementasi fruktosa ditunjukkan pada grafik 3 berikut :
76
fasting, 74

Grafik

kadar

trigliserida

darah

pada

pemberian suplemetasi fruktosa dan tanpa suplementasi

2PP, 71.98 fasting, 69.9 2PP, 68.3

fruktosa

ditunjukkan

pada

74 72 70 68 66 64
OGTT + F OGTT - F
MEAN LDL darah (mg/dl)

grafik 5 berikut :

250
Mean Trigliserida darah (mg/dl)

200 150 100 50 0

2PP, 220.67 fasting, 180.83

fasting, 2PP, 188.5 180.33

Grafik 3. Grafik Kadar Kolesterol LDL pada Pemberian Suplementasi Fruktosa dan Tanpa Suplementasi Fruktosa

OGTT + F

OGTT - F

Grafik kolesterol HDL darah pada pemberian suplemetasi fruktosa dan tanpa suplementasi fruktosa ditunjukkan pada grafik 4 berikut :

Grafik 5. Grafik Kadar Kolesterol LDL pada Pemberian Suplementasi Fruktosa dan Tanpa Suplementasi Fruktosa

PEMBAHASAN Fruktosa dapat meningkatkan tiga kali sintesis net hepatic glucose uptake (NHGU). Fruktosa pada konsentrasi rendah dapat menstimulasi glycolitic flux. Efek ini dapat

dimediasi melalui kontrol fosforilasi glukosa. Glukokinase diatur secara cepat oleh

nukleus hepatosit. fruktosa-1-phosphat (F-1P) menyebabkan glukokinase akan

fruktosa 6 phospate dan fruktosa 1 phospate, 2 metabolit yang memiliki pengaruh yang berlawanan dalam pengikatan terhadap

dilepaskan dari GRP sehingga menjadi aktif kemudian berdifusi ke sitosol. Glukokinase aktif akan meningkatkan uptake glukosa, penyimpanan hyperglikemia glikogen dan mengurangi dan dapat

protein pengatur glukokinase. Peningkatan kadar glukosa darah yang sedikit dan kembali pada keadaan normal dengan perlahan merupakan respon yang diharapkan (respon glikemik rendah), sedangkan absorbsi yang cepat, peningkatan kadar gukosa darah yang tajam, dan

postprandial,

bermanfaat bagi penderita Diabetes Mellitus tipe 2. Pemberian fruktosa mempengaruhi metabolisme lemak di hepar pada tingkatan dihydroxyacetone phospate (DHAP) dan

penurunan kembali kadar glukosa darah yang drastis merupakan respon glikemik yang tidak diharapkan (respon glikemik

pyruvat. Dihydroxyacetone Phospate (DHAP) setara dengan gliserol-3-phospat (G3P) yang mengesterifikasi Acyl-CoA rantai panjang untuk sintesis trigliserida dan phospolipid. Trigliserida merupakan prekursor determinasi very low density lipoprotein (VLDL) yang disekresi oleh hati dan meningkatkan plasma

tinggi). Makanan dengan respon glikemik tinggi dapat merugikan kesehatan, karena dapat mengakibatkan insulin resistence. Pengaruh fruktosa terhadap kadar glukosa darah melalui proses sintesa dan pemecahan glikogen yang dikontrol secara kovalen komplek oleh protein phosphorolase dan enzim dephosporilase glikogen dengan meregulasi glikogen

trigliserida.

Fruktosa

juga

menghasilkan

piruvat dan membentuk laktat memasuki mitokondria dalam bentuk acetyil-CoA

sebagai hasil aktifasi piruvat dehidrogenase (PDH). Hasil dari aktifasi PHD menghasilkan 3 produk yaitu carbon dioxide (CO2) setelah teroksidasi di siklus asam sitrat, asam lemak rantai panjang setelah masuk dalam

sintetase

dan

phosphorilase. Fruktosa dapat meningkatkan penyimpanan glikogen hati. Sehingga

fruktosa lebih baik dari pada glukosa dalam glikogenesis dengan melalui mekanisme

lipogenesis, dan ketone bodies. Acetyl-CoA merupakan sumber carbon utama untuk lipogenesis, walaupun lipogenensis berada di sitosol, namun acetyl-CoA menuju sitrat, harus membran pembentukan

sebagai berikut, fruktosa yang masuk ke dalam hepatosit dengan cepat akan

difosforilasi menjadi fruktosa-1-phosphat (F1-P) yang berkompetisi antagonis dengan fruktosa-6-phospat phosphat (F-6-P) (F-6-P). akan Fruktosa-6meningkatkan

ditransportasikan mitokondria sebagai

kembali Acetyl-CoA di sitosol oleh aktifitas enzim lipogenic (ATP Citrate lyase). AcetylCoA dikonversikan menjadi asam lemak rantai panjang melalui malonyl-CoA. Melalui jalur tersebut fruktosa menghasilkan atom

sedangkan fruktosa-1-phosphat (F-1-P) akan menghambat ikatan glukokinase menjadi glucokinase regulatory protein (GRP) dalam

carbon untuk gliserol dan molekul acyl glycerol. Fruktosa mempunyai efek yang lama pada metabolisme lemak. Efek yang dapat dilihat secara cepat terhadap intake fruktosa adalah kapasitas enzim yang memetabolisme fruktosa, karena akibat intake fruktosa dalam jangka waktu panjang enzim-enzim yang mematabolisme juga akan beradaptasi

yaitu perubahan profil lipida darah yang terjadi setelah makan. Peningkatan kadar trigliserida karbohidrat darah yang berasal dari sumber menjadi

dikonversikan

lemak. Glikolisis adalah proses perubahan glukosa menjadi piruvat untuk memperoleh energi. Fruktosa juga menghasilkan piruvat setelah dimetabolisme menjadi glyceraldehid3-phospate. Kemudian piruvat yang masuk ke mitokondria akan membentuk asetil CoA dan oksaloasetat. Kedua senyawa ini

terhadap intake tinggi konsentrasi fruktosa. Proses pemecahan fruktosa mempunyai hasil akhir gliseraldehide-3-phospat (G3P), berarti fruktosa juga mempengaruhi profil lemak darah. Fruktosa mempengaruhi jalur

bergabung membentuk sitrat. Sitrat yang terbentuk diangkut ke sitosol dan kembali diuraikan menjadi asetil CoA. Asetil CoA dengan bantuan enzim asetil CoA

metabolisme oksidasi dan esterifikasi asam lemak dan lipogenesis. Intake fruktosa juga berhubungan dengan peningkatan C-peptide yang

karboksilase akan diubah menjadi malonil CoA (malat) membentuk asam rantai lemak sedang yang melekat ke kompleks asam lemak sintetase di sitosol. Asam lemak rantai sedang ini diperpanjang hingga mencapai 16 karbon dan selanjutnya dibebaskan sebagai palmitat. Palmitat dapat diperpanjang atau alami denaturasi membentuk serangkaian asam lemak. Asam lemak yang ada di hepar ini, kemudian bersama-sama dengan asam lemak dari makanan maupun asam lemak yang dibentuk dalam sel, bersenyawa

dihubungkan dengan insulin resisten dan kejadian diabetes. Mekanisme yang pertama yaitu dengan adanya peningkatan intake fruktosa dapat menyebabkan keseimbangan energi positif yang dapat berdampak pada peningkatan berat badan. Penimbunan dalam adiposit yang berlebihan dapat meningkatkan konsentrasi asam lemak non-esterified yang dapat menurunkan sensitifitas insulin melalui peningkatan intramyocellular kandungan dalam sel otot lipida tempat

dengan gliserol 3-P membentuk triasilgliserol (TG). Triasilgliserol ini tidak disimpan di hepar, tetapi dikemas bersama apoprotein dan lemak lain dalam lipoprotein berdensitas sangat rendah (VLDL), yang selanjutnya disekresikan ke darah dan dibawa ke

reseptor insulin berada. Mekanisme yang kedua yaitu dengan adanya peningkatan suplai asam lemak non-esterified (NEFA) menyebabkan trigliserida darah. Peningkatan trigliserida darah juga berhubungan dengan postprandial lipemia peningkatan konsentrasi

jaringan-jaringan tubuh. Sintesa asam lemak ini terutama di hati dan ada juga di jaringan adipose. Sumber utama karbon untuk pembuatan asam lemak ini berasal dari karbohidrat dan

juga asam amino. Pada jaringan adiposa, enzim lipoprotein lipase akan memecah triasilgliserol dari VLDL dan kilomikron

lainnya

mengingat salah

Diabetes satu

Mellitus sindroma

merupakan metabolik.

menjadi asam lemak dan gliserol. Gliserol akan kembali ke hati dan diubah menjadi gliserol 3-P dan kembali membentuk DAFTAR PUSTAKA
Almatsier, Sunita, 2002. Prinsip Dasar Ilmu Gizi, Jakarta : PT. Gramedia Pustaka Utama American Diabetes Association, 2004. Clinical Practise Recommendation 2004. USA : a johnson and johnson company Beessen, D.H, 2001. The role of carbohydrate in insulin resistance in Journal of Nutrition, 131:2782S-2786S. http://www.nutrition.org/cgi/pdf/full Bizeau, Michael dkk, 2005. Hepatic adaptation to sucrose and fructose. http://www.nutirtion.org/humannutrition/54 :1189-1201 (diakses pada 22 April 2005) Buren, Jonas, 2002. Glucose and lipid metabolism in insulin resistance. http://www.uneauniversity.org/S901/85/sw eden (diakses pada 14 Desember 2005) Busserolles, Jerome, 2002. Subtituting honey for refined carbohydrates protrect rats from hypertriglyceridemic and prooxidativw effect of fructose. http://www.nutrition.org/132:33793382/2002 (diakses pada 23 Desember 2005) Chicco, A dkk. Muscle lipid metabolism and secretion are alterated in insulin resistance rats fed a high sucrose diet Journal of Nutrition 133:127-133 http://www.nutrition.org/cgi/full/content (diakses pada 10 Desember 2005) Dickinson, S. dkk, 2002. Postprandial hyperglycemia and insulin sensitifity differ among lean young adult of different ethnics. http://www.nutrition.org/132:25742579/2002 (diakses pada 21 Desember 2005) Englyst, Klaus dkk, 2000. Rapidly available glucose in foods: an invitro measurement that reflects the glycemic response dalam American Journal of Clinical Nutritrion 1999;69:448-454. http://www.ajcn.org/cgi/reprint/69/3/448 (diakses tanggal 5 Desember 2005) Glen, 2004. High Dietary Fructoce Induces a Hepatic Stress Response Resulting in Cholesterol and Lipid Dysregulation. Endokrinology 145(2):548-555. Gropper, Sareen S dkk, 2005. Advance Nutrition and Human Metabolism of Fructose. USA. Thomson Wadswort Learning, Inc Guyton, C, Arthur, 1995. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit JilidIII. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedoteran. Guyton, C, Arthur, 1997. Buku Ajar Kedokteran Edisi IX. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedoteran. Haznam, M.W, 1991. Endokrinologi.Bandung :Percetakan Angkasa Offset

triasilgliserol di hati. Sedangkan sebagian asam lemak akan dioksidasi di otot dan sebagian triasilgliserol yang dan lain diubah di menjadi jaringan.

disimpan

Simpanan lemak di jaringan adipose ini meningkat terutama saat kondisi setelah makan (postprandial), dan kondisi ini akan meningkat dikonsumsi. sesuai dengan beban yang

KESIMPULAN Suplementasi 7,5 gram fruktosa dapat menurunkan kadar glukosa darah 1 jam postprandial dan menurunkan respon

glikemik, namun dapat meningkatkan kadar kolesterol LDL (low density lipoprotein) dan kadar trigliserida darah 2 jam postprandial pada pasien Diabetes Mellitus tipe 2. SARAN 1. Suplementasi Diabetes fruktosa tipe bagi 2 pasien perlu

Mellitus

dipertimbangkan

karena

suplementasi

fruktosa juga mempengaruhi profil lipida darah pasien. 2. Pemilihan bahan makanan dengan indeks glikemik rendah sebagai salah satu upaya kontrol glikemik bagi pasien Diabetes Mellitus tipe 2 juga harus memperhatikan pengaruh bahan makanan tersebut

terhadap metabolisme zat nutrisi yang

Heacock, Patricia, 2002. Fructose Prefeeding Reduces the Glycemic Responses to a high glycemic index, starchy food in human. http://www.nutrition.org/cgi/reprint/132/9/2 601 (diakses pada 1 Januari 2006) Hudgins, L.C, 2000. Effects of high carbohydrate feeding on trigliserida and saturated fatty acid synthesis. The Rogosin Institute, Rockefeller University, New York Karam, J.H, 1998. Hormon pankreas dan obat-obatan anti diabetes dalam Farmakologi Dasar dan Klinik, edisi VI. Jakarta:AGC Marks, A.D, 2000. Biokimia Kedokteran Dasar Pendekatan Klinis. Jakarta:EGC Mayes, P.A, 2005. Intermediate Fructose Metabolism in Diabetic. http://www.journalofdiabetes.org/fructose/ pdf (diakses pada 15 Desember 2005) Mc.Grane, M.M, 2000. Carbohydrate metabolism synthetics and oxydation dalam biochemycal and physiological aspect of human nutrition. New York Nutition Review, volume 60 number 8, 1 August 2002. Small amount of diatery fructose dramatically increase hepatic glucose uptake through a novel mechanism of glucokinaseactivation. http://www.ingentaconnect.com/content/ils i/nure/2002 (diakses 1 January 2006) Pawlak,D.B, 2001. High glycemic index strach promotes hyperscretion of insulin and higher body fat in rats without affecting insulin sensitifity. http://www.nutrition.org/131:99-104 (diakses pada 12 Desember 2005) Phillips, John W dkk, 2000. Long term concentration of fructose for the study of hepatic glucose phosporilation. http://www.biochemj.org/bj/337/0497 (diakses pada 4 Desember 2005) Price, Sylvia dkk. Patofisiologi konsep klinis prosesproses penyakit dalam. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC Reaven, M. Gerald, 2005. The Metabolic Syndrome: Is this necessary?. Am J Clin Nut 2005:83;1237-47. www.ajcn.org (diakses pada 25 Desember 2006). Schaftingen Van,dkk, 1994. Fructose Induce Glucose Flux in Hepatocyte, dalam american Journal of Clinical Nutrition 2002;76;274S80S. (diakses5 Januari 2006). Shiota, Masazaku dkk, 2005. Inclusion of low amount of fructose with an intraportal glucose load increases net hepatic glucose uptake in the presence of relative insulin deficiency. http://ajpendo.physiology.org//cgi/content// 288/E1160 (diakses pada 5 Desember 2005) Supardan, 2001. Metabolisme Karbohidrat dan Metabolisme Lemak, Lab. Biokimia FK UNIBRAW Malang Waspadji, Sarwono dkk, 2003. Hasil penelitian indeks glikemik berbagai makanan Indonesia. Jakarta:Balai penerbitan FKUI Whitney, E Rolfes, 2005. Undrstanding Nutrition. USA: Thomson Wadsworth Learning, Inc Willet, Walter dkk, 2002. Glycemic index, glicemic load, and risk of type 2 diabetes, dalam american Journal of Clinical Nutrition 2002;76;274S-80S.

http://www.ajcn,org.cgi/reprint/76/1/274S (diakses pada 5 Januari 2006) Wolf, Bryan, 2002. Suplemental Fructose Attenuates Postprandial Glycemia in Zucker Fatty Rats. http://www.nutrition.org/132:12191223/2002 (diakses pada 8 Desember 2005) Wu, Tiaying dkk, 2004. Fructose, glicemic load, and quality and quantity of carbohydrate in relation to plasma c-peptide concentration in USA women. http://www.ajcn.org/cgi/reprint/80/4/1043 (diakses pada 15 Desember 2005)