IMMUNOHEMATOLOGI

dr. Suryanto, SpPK

IMUNOHEMATOLOGI
Cabang Ilmu Patologi Klinik yg mempelajari penggunaan teknik imunologik untuk mendeteksi kelainan-kelainan hematologik, al:
1. Reaksi transfusi hemolitik 2. Reaksi hemolitik pd bayi yang baru lahir (HDN=Hemolytic Disease of the Newborn) 3. Reaksi hemolitik pd AIHA (Auto Immuno Hemolytic Anemia)
2

 Pemeriksaan

laboratorium yg sering dilakukan untuk kepentingan klinis adalah :

1. Deteksi Antigen (Ag) gol darah ABO & Rhesus (Rh) 2. Tes pretransfusi : Cross matching test reaksi silang Mayor & Minor 3. Deteksi antibodi (Ab) Coombs test (Test Anti Globulin)

Reaksi transfusi hemolitik HDN AIHA

Gol drh ABO Gol drh Rh

Coombs test

Reaksi silang

Pendahuluan

Normal:

mengalami hemolisis

Jutaan eritrosit diproduksi tiap menit, umur 120 hari Eritrosit tua, mati: dibersihkan dan dihancurkan oleh SRE (limpa)

Abnormal: hemolisis
Penyebab hemolisis: sebagian besar krn adanya antibodi Tipe hemolisis : destruksi/kerusakan imun Tjd pd reaksi transfusi, hemolytic disease of the newborn (HDN), autoimmune hemolytic disease (AIHA)

Pendahuluan

>> reaksi transfusi hemolitik disebabkan krn kerja antibodi (dlm serum pasien) spesifik berinteraksi dg antigen donor

Dasar-dasar imunologi

Pendahuluan

Dasar imunologi

Eritrosit mengekspresikan antigen (Ag) (glikoprotein) di permukaan sel eritrosit, Ag tsb disebut Aglutinogen Aglutinogen bersifat imunogenik Antigen A : golongan darah A Antigen B : golongan darah B Tidak mengekspresikan Ag A & B : gol O Normal seseorang membentuk aglutinin thd Antigen yg tidak dimiliki oleh eritrosit didlm tubuhnya sendiri Antibodi (Ab) dlm serum (Aglutinin): anti A, Anti B

Macam-macam antibodi (Ab)

1. Ab natural dan Ab imun Ab natural :
merupakan IgM, timbul sbg akibat rangsangan bahan alami yg menyerupai Ag A/B (berasal dr bakteri/makanan atau produk bakteri) yg masuk tubuh, terbentuk ssdh umur 6 bln.

Ab imun (Allo Ab) :

merupakan IgG thd Ag pada individu dgn genetik berbeda ttp spesies sama, o.k masuknya Ag A dan/atau B kedlm tubuh melalui sirkulasi darah (transfusi, placenta) atau pemaparan thd produk darah

2. Complete Ab dan incomplete Ab Complete Antibody (Ab sempurna): Antibodi yg mampu menyebabkan aglutinasi langsung ( direk ) eritrosit-eritrosit yg tersuspensi di dalam salin (Ig M) Incomplete Antibody (Ab tak sempurna) : Antibodi yg tidak mempunyai kemampuan untuk menyebabkan aglutinasi secara langsung dari eritrosit-eritrosit tsb tanpa penambahan fase antiglobulin (Ig G)

3. Ab tipe hangat ( Warm ) & Ab tipe dingin ( Cold )

Ab tipe warm : bereaksi lebih cepat pd 370 C (IgG) Ab tipe cold : bereaksi lebih cepat pd 200C (IgM)

Pasien

Alur uji laboratorium pre-transfusi

a. Serum b. Eritrosit a. Serum b. Eritrosit Donor

Buat suspensi eritosit 1. 5% dlm salin 2. 10% dlm salin 3. 40% dlm salin a/ serum

Reaksi silang ABO Rh

Buat suspensi eritosit 1. 5% dlm salin 2. 10% dlm salin 3. 40% dlm salin a/ serum

c. Pem gol ABO, Rh metode slide, jika hasil OK: d. Reaksi silang
MAYOR Fase I Fase II Fase III MINOR Fase I Fase II Fase III
Minor + : sebab? - Ab donor ? - Ab melapisi eritr pasien ?

Merup tes Coombs indirek

e. CCC

Cek dg tes Coombs Direk

Golongan darah

Tipe gol drh ditentukan oleh ekspresi antigen di permukaan eritrosit (Antigen A, B, H) Ditemukan I x oleh Landsteiner th 1900 (Golongan A, B, O) Golongan AB ditemukan oleh Von Decastello & Sturli (1902) Identifikasi gol drh ditentukan dg melihat reaksi aglutinasi antara Ag & Ab

Golongan A

Golongan B

H H

A
B

Anti B

Anti A

Antigen/aglutinogen A
Antigen/aglutinogen B

Anti/aglutinin A Anti/aglutinin B

Golongan AB
A

Golongan O

AB

O
-

Anti B Anti A

Antigen/aglutinogen A
Antigen/aglutinogen B

Anti/aglutinin A Anti/aglutinin B

Golongan darah A

Genotipe AA atau AO BB Atau BO AB

Gen Homozygot Heterozygot Homozygot Heterozygot Heterozygot

Imunologi Memp Ag A & H Memp Anti B Memp Ag B & H Memp Anti A Memp Ag A, Ag B, Ag H Tidak punya anti

AB

OO

Homozygot

Memp Ag H Tdk punya Ag A & B Memp Anti A Memp Anti B

Tdk memp Ag H, A & B Memp anti A, anti B, & anti H

Bombay

hh

Homozygot

Phenotype A dpt dibagi menjadi sub group : Sub grup dlm sistem ABO : 80 % group A : ph A1 20 % group A : ph A2 A1 & A2 Kualitatif dan Kuantitatif berbeda

A2 : bereaksi lemah, kdg2 terdeteksi sbg Gol O A2B : bereaksi lemah, kdg2 terdeteksi sbg Gol B Antigen (Ag) yg termasuk sistem gol AB terdapat dlm : - eritrosit, endotel & epitel - cairan tubuh (mis : saliva) : glikoprotein

Suami istri homozygot Suami

Suami istri heterozygot Suami Istri B A AB O BO Anak Bisa A, B, O, AB Prob ms 25%

A
AB AB

A
AB AB

Anak
Semua Gol AB 100%

Istri B
B

AO

OO

Suami heterozygot A Istri homozygot B

Suami Istri B A AB O BO Anak Bisa B a/ AB Prob. 50:50

Suami homozygot A Istri heterozygot B Suami A A Anak

Istri B O AB AO AB AO Bisa A a/ AB Prob. 50:50

AB

BO

Suami heterozygot A Istri heterozygot A Suami Istri A O A AA AO O AO OO A 75% O 25% Anak

Suami homozygot B Istri homozygot O Suami Istri O O B BO BO B BO BO 100% B Anak

Suami homozygot O Istri homozygot O

Suami Istri O O OO O OO Anak

Suami heterozygot AB Istri homozygot O Suami A B Anak

Istri O AO AO BO BO 50% A 50% B

OO

OO

100% O

Golongan darah Bombay

Darah Bombay adalah homozygot hh Jarang >> 99,9% individu : HH atau Hh Pertama kali ditemukan oleh Bhende di Bombay (1952) Dicurigai adanya darah yg tidak diaglutinasi oleh anti-A, anti-B, anti-AB dan anti-H Dituliskan sebagai golongan darah Oh untuk menunjukkan tidak adanya substansi H Gen h tidak memproduksi L-fucocyltransferase Memp Anti-A, anti-B, & anti-H

Seorang yang tidak mengekspresikan gen H (disbt juga genotype-nya hh)

memp phenotype
Bombay (Oh)

tidak memproduksi substrat H

gen A & B juga tdk bisa diekspresikan shg juga tidak mampu memproduksi Ag A dan Ag B

Perbedaan gol drh Oh dan O biasa

Gol Anti A Anti B Anti AB Anti H Sel A1 Sel A2 Sel B Sel O

Oh/ Bombay

+ +

+ +

+ +

+ -

Golongan BOMBAY

h
BOMBAY

Anti B

Anti A

Anti/aglutinin H

Aglutinasi eritrosit oleh adanya reaksi antigen-antibodi ada 2 tahap :

1. Tahap Sensitisasi 2. Tahap Hemaglutinasi

Lisis eritrosit terjadi bila seluruh rangkaian sistem komplemen teraktifkan menyertai interaksi Ag-Ab Aglutinasi terjadi bila Ab yg terikat menghubungkan eritrositeritrosit yg berdekatan membentuk gumpalan

Reaksi aglutinasi
Golongan B
Anti-B
B

B B
Anti-B Anti-B
B

Anti A B

+
Anti-B

Hemaglutinasi = reaksi positif

Reaksi aglutinasi
Golongan O
Anti A

Anti-A

Anti A

O
-

Anti A

Anti B

O O

Anti B

Anti B
Anti-B

+
Anti-A Anti-B Anti-AB

O
Tdk tjd hemaglutinasi = reaksi negatif

Reaksi penggolongan darah

Eritrosit pasien 1 2 3 Reaksi Reaksi dg anti-A dg anti-B Negatif + Negatif Negatif Negatif + Reaksi dg anti-AB Negatif + + Interpretasi O A B

AB

ANTIGLOBULIN TEST ( COOMBS TEST )

Definisi : Tes utk mendeteksi adanya antibodi tidak sempurna (incomplete antibody) yang diabsorpsi oleh eritrosit dengan jalan mereaksikan anti Ig G dan anti komplemen dengan eritrosit yg sudah tersensitisasi terjadi hemaglutinasi Serum Coombs : Serum kelinci yg telah diimunisasi dg fraksi globulin/Ig G manusia, sehingga disebut juga Serum Anti Globulin

Pembuatan serum Coombs: Serum manusia disuntikkan ke kelinci Kelinci membuat Ab thd serum mns yg disuntikkan, disebut Rabbit Antihuman globulin = serum Coombs

Digunakan dlm Tes Coombs / Uji Antiglobulin

Direct Coombs Test Indikasi : untuk diagnosis HDN ( Hemolytic Disease of the Newborn ) AIHA ( Autoimmune Hemolytic Anemia ) Reaksi transfusi hemolitik Drug Induced Hemolytic Anemia

Indirect Coombs Test Indikasi : Skrining Antibodi Deteksi Ab IgG; IgG anti Rh (D), lain2 Ig G Deteksi thd variant Rh yg bereaksi lemah, Ag Kell & Duffy Pada keadaan hipo/a- gamaglobuliemia/agamaglobulinemia Pada cross matching (reaksi silang)

Direct Antiglobulin Test ( Direct Coombs Test ) Untuk mendeteksi incomplete antibody yg melapisi eritrosit penderita in vivo

Cara : Eritrosit penderita dicuci dengan salin untuk menghilangkan globulin plasma yang tidak bersifat antibodi spesifik Campur dengan serum Coombs tambahkan pada antibodi spesifik incomplete yg diabsorbsi /melapisi eritrosit in vivo

DIRECT ANTIGLOBULIN TEST (DAT)/Direct Coombs Test

Untuk mendeteksi incomplete antibody yg melapisi eritrosit penderita in vivo

Ag

Incompl Ab

hemaglutinasi
Serum Coombs

Indirek Antiglobulin Test / IAT ( Indirect Coombs Test )

Untuk mendeteksi incomplete antibody Ig G incomplete yang terdapat didalam serum penderita : Cara : Eritrosit normal dari golongan darah yg sama atau gol darah O disuspensikan ke dalam serum penderita dan diinkubasikan pada 370 C Sesudah dicuci dengan salin, tambahkan serum Coombs, disentrifus 1 menit pada 1000 rpm agglutinasi serum penderita mengandung antibodi tsb positif

IAT
1

Ag

Ab dlm serum

E E
Inkubasi 37 C

Sentrifus 1000 rpm (1 menit)

Cuci dg salin

Serum Coombs

hemaglutinasi

Kd tes Coombs menghasilkan hasil NEGATIF PALSU, sebab: 1. Pencucian eritrosit seblm pe + an serum Coombs kurang sempurna, msh tdp sisa globulin yg menetralkan serum Coombs 2. Salin terkontaminasi oleh protein/globulin 3. Lupa menambahkan serum Coombs

Diperlukan Coombs Control Cells (CCC)

Sistim Rhesus

Sampai saat ini dikenal 6 Ag: C & c, D & d, E & e Kombinasi: CDe, cDE, cDe, CDE, cdE, CdE, cde, Cde (terbanyak CDE, cDE, cde) Hasil: Rhesus + & Rhesus Yang menentukan + a/ - adalah: ada tidaknya antigen D Berguna dalam klinik Rhesus - : >> orang kulit putih Indonesia: <<

Golongan Darah Rhesus ( Rh )

D + : gol darah Rh +, mempunyai Ag D D - : gol darah Rh - , genotipe cde/cde, tdk mempunyai Ag D, mampu membentuk Anti D bila terjadi pemaparan dg eritrosit Rh + Du : Rh + lemah, bereaksi lambat, sering keliru dengan D

Reaksi silang (Crossmatch)

Merupakan bagian dari tes kompatibilitas Tes kompatibilitas mengandung: 1. Review riwayat blood bank pasien & catatan pasien sebelumnya (transfusi, kehamilan) 2. Penggolongan drh ABO & Rh 3. Skrining antibodi 4. Reaksi silang

Kegunaan reaksi silang

Cek final kompatibilitas ABO antar donor & pasien Mendeteksi antibodi dlm serum penderita yg akan bereaksi dg Ag donor, yg tak terdeteksi dg tes skrining Ab

Reaksi silang terdiri atas 2 macam : Reaksi Mayor : reaksi antara eritrosit donor
dengan serum resipien Reaksi Minor : reaksi antara eritrosit resipien

dengan serum donor

Donor
Resipien Eritrosit Serum

Eritrosit

Serum
MINOR

MAYOR

3 fase reaksi silang

Fase I : Fase suhu kamar dalam medium salin

serum + suspensi sel dlm salin Suhu kamar 250 C Tahap penggolongan darah & deteksi complete Ab adanya cold autoagglutinin/auto-Ab tipe dingin adanya cold alloagglutinin/allo-Ab tipe dingin (anti A1, anti M, anti P1, anti Lewis dll)

Fase II : Fase inkubasi 37C

Tahap Rh grouping Incomplete Ab akan tersensitisasi Keseimbangan ikatan Ag-Ab berlangsung beb saat (15-60 memit) Inkubasi terlalu lama : sensitisasi melemah Inkubasi dlm Bovine Albumin 22% hanya 15 menit Kd incomplete Ab sistim Rh dpt terdeteksi (anti-D, anti-C, anti-E), tampak reaksi aglutinasi incomplete Ab lain spt K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb hanya tersensitisasi saja, tampak aglutinasi jika di + reagen Antiglobulin

Fase III : Fase Antiglobulin

Mendeteksi incomplete Ab Sel pd fase II dicuci, kmd di + serum Coombs = Tes Coombs/Antiglobulin Indirek

REAKSI TRANSFUSI

Reaksi transfusi hemolitik

Akut/segera Lambat

Reaksi transfusi nonhemolitik

Akut/segera Lambat

RT HEMOLITIK AKUT

Eritrosit ditransfusikan, antibodi (IgM) mengenali

eritrosit ikatan Ag-Ab hemolisis sel donor Terjadi segera (1-2 jam) ses transfusi Pernah dilaporkan tjd dlm beb menit Transfusi ABO inkompatibel : mengancam kehidupan, mengakibatkan: shock gagal ginjal akut DIC

Tanda & gejala klinik reaksi transfusi hemolitik akut

Demam Kedinginan Facial flushing Sakit dada Sakit punggung & panggul Hipotensi Sakit perut Nausea Sesak napas Muntah

Hemoglobinemia Hemoglobinuria Shock Anemia Oliguri a/ anuria (gagal ginjal) Sakit pd area transfusi Perdarahan menyeluruh Urticaria Diare DIC

RT HEMOLITIK LAMBAT

Terjadi 3-14 hari sesudah transfusi Terjadi karena sebelumnya pernah mengalami hal-hal
berikut (anamnesis): transfusi kehamilan transplantasi antibodi tak terdeteksi dgn metode pretransfusi standard/rutin Tanda & gejala klinik lebih ringan: demam, anemia & ikterik ringan, jarang tjd oliguria & DIC Penurunan hb a/ hematokrit ses transfusi dicurigai tjd RT hemolitik lambat

HEMOLYTIC DISEASES OF NEWBORN / HDN

Rusaknya eritrosit janin dan neonatus oleh antibodi IgG

yang diproduksi oleh ibu Hanya antibodi IgG yg ditransfer aktif melalui plasenta

INKOMPATIBILITAS ABO

INKOMPATIBILITAS Rh

HEMOLYTIC DISEASES OF NEWBORN / HDN

INKOMPATIBILITAS ABO Terjadi pada ibu gol O dan janin gol A/B Antibodi ibu (IgG) dpt menembus plasenta dan

masuk ke sirkulasi fetal, menempel di eritrosit janin Terjadi formasi kompleks Ag-Ab destruksi eritrosit (hemolisis)
Anti A

lisis

B
Anti B

Ag-Ab

Ibu gol O

sirkulasi fetal

HDN inkomp. ABO

Kasus berat jarang tjd, lebih ringan dp HDN inkomp.

Rh Terjadi pada setiap kehamilan (resiko mendptkan HDN pd kehamilan I & sesudahnya sama) Hiperbilirubinemia dlm 12-48 jam (tx dg fototerapi), bisa sp 1-13 hari Pemeriksaan laboratorium: Karakteristik: - mikrosferositosis, - peningkatan fragilitas eritrosit Anemia lebih ringan dp HDN inkompatibilitas Rh Tes Coombs direk + Bilirubin indirek meningkat ringan Anti-Kell : >> menyebabkan HDN

HEMOLYTIC DISEASES OF NEWBORN / HDN

INKOMPATIBILITAS Rh

Terjadi pada ibu gol Rh - dan janin gol Rh + Antigen Rh (Ag D) : paling antigenik Subklas IgG1 & IgG3 lebih efisien melisiskan eritrosit dp IgG2
dan IgG4 Selama kehamilan, & tu saat partus ketika plasenta lepas dr uterus, eritrosit fetus masuk ke sirkulasi ibu Sel fetus membawa antigen Rh (Rh +) yg diturunkan dr ayahnya Ibu dgn D (Rh -), terpapar oleh Rh + , terinduksi membentuk anti-D (ibu tersensitisasi/terimunisasi) Paparan Rh + juga bisa disebabkan krn transfusi sebelumnya Anti-D ibu dibawa selama hidup Sekali ibu terimunisasi oleh antigen Rh maka semua keturunan setelah kehamilan I akan mengalami HDN Pada kehamilan I, HDN tdk tjd krn ibu belum memp anti D

Hemolytic Disease of Newborn (HDN)

Ibu Rh Bayi Rh +

Eritrosit janin masuk ke sirkulasi ibu pada saat kelahiran Eritrosit janin dikenali oleh sistim imun ibu Ibu tersensitisasi & memproduksi antibodi thd eritrosit janin Antibodi melewati plasenta masuk dlm sirkulasi janin

Antibodi ibu berikatan dg eritrosit janin

Hemolisis ekstravaskuler : HDN

Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin : Anemia ringan sedang - berat Jumlah lekosit tidak khas (10rb-20rb/mmk) Retikulosit : meningkat > 10% Pem darah tepi : - Eritr berinti ++ (>10/100 lekosit) - eritroblastosis, polikromasi, lekositosis, tombositopenia Pem kimia drh : Bilirubin indirek meningkat (hemolisis ++) Pem imunologi : Tes Coombs direk ++

AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA ( AIHA )

AIHA disebabkan rusaknya eritrosit krn
antibodi, yg diproduksi o/ pasien thd antigen yg ada a/ melekat di eritrosit tubuh sendiri

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) tipe dingin & hangat

HANGAT DINGIN

70-75% kasus Antibodi aktif pd suhu hangat 37C Ig G Penyebab: >> peny autoimun

16% kasus Antibodi aktif pd suhu

dingin < 20C Ig M Penyebab: >> infeksi

PENY LIMFOPROLIFERATIF SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) INFEKSI TERTENTU NEOPLASMA NONLIMFOID ULCERATIVE COLITIS BEB OBAT

MYCOPLASMA PNEUMONIAE MONONUKLEOSIS INFEKSIOSA (EBV) CYTOMEGALOVIRUS HIV dll

Hemolisis ekstravaskuler
(sel tidak lisis)

Hemolisis intravaskuler
(sel lisis)

AIHA karena infeksi virus

Normal

AIHA tipe dingin

Infeksi virus

E
Aglutinasi (clumping) Antibodi dibentuk karena induksi antigen di permukaan eritrosit pasien sendiri

AIHA tipe dingin

AIHA tipe dingin

Infeksi virus

clumping Clu

(ag

Aglutinasi (clumping)

Pemeriksaan laboratorium Darah rutin

Morfologi darah tepi

Anemia: sedang sp berat (Hb < 3 g/dl) Granulositosis, pergeseran ke kiri Jumlah lekosit bisa sp > 50 rb/mmk (akut) Jumlah trombosit bisa meningkat

Eritrosit berinti, polikromasi nyata, anisositosis Eritrofagositosis oleh monosit (hemolisis berat) AIHA tipe hangat: mikrosferosit + (disebabkan krn ingesti parsial kompleks Ag-Ab oleh makrofag) AIHA tipe dingin:

Akut post infeksi : gb. an mirip AIHA tipe hangat Kronik : aglutinasi eritrosit (clumping)