FORMULIR CALON PESERTA PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)

BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012

PERHATIAN!
Hanya untuk guru RA/madrasah yang namanya sudah tertera dalam sisa long list
PROVINSI

: ..................................................................................................................................................

KABUPATEN/KOTA* (coret yang tidak sesuai)

: ..................................................................................................................................................

1 Nama lengkap (sesuai ijazah)

: ..................................................................................................................................................

2 Gelar akademik

: ..................................................................................................................................................

3 Tempat, tgl lahir

: ,

4 Jenis kelamin

5 Nama gadis ibu kandung

: ..................................................................................................................................................

6 NUPTK (harus diisi)

7 Nama RA/Madrasah SATMINKAL

: ..................................................................................................................................................

Laki-laki

Perempuan

8 Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM)

9 Alamat RA/Madrasah SATMINKAL
a.

Jalan, RT/RW

: ..

b.

Kelurahan

: ..................................................................................................................................................

c.

Kecamatan

: ..................................................................................................................................................

d.

Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai)

: ..................................................................................................................................................

e.

Telepon/Faksimili

: ..................................................................................................................................................

10 Pendidikan terakhir
a

D-1, Jurusan ................................................: Lulus thn :

Nama PT : ..................................................................................

D-2, Jurusan .............................................. : Lulus thn :

Nama PT : ..................................................................................

D-3, Jurusan .............................................. : Lulus thn :

Nama PT : ..................................................................................

S-1, Jur./Prod. ..............................................: Lulus thn :

Nama PT : ..................................................................................

S-2, Jur./Prod. ..............................................: Lulus thn :

Nama PT : ..................................................................................

S-3, Jur./Prod. ..............................................: Lulus thn :

Nama PT : ..................................................................................

Akta yang dimiliki

II

III

IV

11 Pertama Kali Menjadi Guru

: Mulai

12 Menjadi guru pada SATMINKAL

: Mulai

13 Matapelajaran yg DIAMPU pada

: 1. ...........................................................................................................................................

Hal. 1 dari 2

SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1)

: 2. ...........................................................................................................................................
: 3. ...........................................................................................................................................

14 Matapelajaran yang dikehendaki untuk

SERTIFIKASI

: Kode

15 Perguruan Tinggi yang dipilih untuk PPG

: .

16 Alamat Perguruan Tinggi

: .....(cukup ditulis nama kotanya)

17 Tugas tambahan

18 Beban mengajar per minggu

Kepala RA/Madrasah

Wakil Kepala

JTM pada SATMINKAL

Lainnya ..........................................

JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain

19 Alamat rumah (sesuai KTP)

a.

Jalan

: No. ....

b.

Kelurahan

: ..................................................................................................................................................

c.

Kecamatan

: ..................................................................................................................................................

d.

Kabupaten/Kota (coret yg tdk sesuai)

: ..................................................................................................................................................

e.

Telepon/Hp

: ..................................................................................................................................................

f.

Email

: ..................................................................................................................................................

Lampiran yang harus disertakan bersamaan dengan penyerahan formulir adalah: 1. ijazah S-1/D-IV dan 2. Surat Keterangan Mengajar
(khusus guru yang ijazah S-1/D-IV-nya diperoleh setelah tahun 2005 harus menyertakan ijazah Diploma/Sarjana Muda).
Mengetahui/menyetujui :
Kasi Madrasah/Mapenda/Kependa Islam
Kantor Kemenag ........................................

Mengetahui/menyetujui :
Kepala RA/Madrasah
................................................................

Guru/Calon Peserta,
,.....

..........................................................................

Hal. 2 dari 2