P. 1
Formulir Izin Usaha Didalam Kawasan Industri

Formulir Izin Usaha Didalam Kawasan Industri

|Views: 11|Likes:
Dipublikasikan oleh rudiawan

More info:

Published by: rudiawan on Apr 09, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/24/2014

pdf

text

original

LAMPIRAN XIV PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR : TAHUN 2009 TANGGAL : Bentuk Permohonan Mendapatkan Izin Usaha Bagi

Perusahaan Yang Berlokasi Di Kawasan Industri

I. KETERANGAN PEMOHON 2. :

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA BAGI PERUSAHAAN YANG BERLOKASI DI KAWASAN INDUSTRI
1. Nama Perusahaan : Nomor & Tanggal Pendaftaran/

Izin Prinsip PM 3. Bidang Usaha : 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 5. a. Akte Pendirian & Perubahannya : (Nama Notaris,Nomor & Tanggal) b. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM (Nomor dan Tanggal) 6. Alamat Kantor Pusat : - Nomor Telepon dan : - Faksimili : - E-mail : 7. a. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik : - Nomor Telepon dan : - Faksimili : - E-mail :

:

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proyek kami telah siap melakukan produksi komersial dengan data sebagai berikut : 1. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per tahun Jenis Barang / Jasa*) Satuan Kapasitas**) Keterangan …..……… ……… ……. .. …..……… ……… ……. .. : Ekspor …........ …........ ……… ………
yang

*) Untuk usaha dibidang perdagangan agar mencantumkan jenis barang diperdagangkan **) Didasarkan pada perhitungan kapasitas terpasang untuk sector industri

2. Nilai Ekspor per tahun : US$ ……. 3. Saat Mulai Berproduksi : Bulan : Tahun : 4. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai SP) a. Modal Tetap : ……………………………… - Pembelian & Pematangan Tanah: …………………………….... - Bangunan / Gedung : ……………………………… - Mesin/Peralatan & Suku Cadang : ………….....………………..

... Direktur/Pimpinan Kawasan Industri Yang membuat pernyataan..... Pimpinan Perusahaan : …….. Sumber Pembiayaan a. Penyertaan modal dalam perseroan Hanya diisi untuk Perusahaan Penanaman Modal Asing (PMA) a..………………………… …………. .. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ……………………………… 5. Laba yang Ditanam Kembali : ……………………………… c... ………….Manager : ……. Jumlah : …….. Materai Rp. Modal Sendiri : ……………………………… b. Tenaga Kerja Langsung : …….. Sumber … Rp/US$ % …...……… …... …………. . Modal Perseroan : a.. Peserta Indonesia ………….…………… ….. Penggunaan Tanah ***) Coret yang tidak perlu Jumlah : ……………………………… : ………………… m2/ha***) 6...………………………… c. ... Modal Disetor : ……………………………… 8.Lain – Lain : …………………………….... Direktur Utama.. Tenaga Profesional : …….6..... Direksi : …….………………………… ………….. …………..……… 6.2 ... : Komisaris : ……......…………… % ………. …………. Tenaga Kerja : Asing Indonesia a.…………… ………. …………... Peserta Asing …………..000.20…. ………….PT... …………... b. .- ………………………… ………………………… ... Modal Ditempatkan : ……………………………… c.……… …. Total ( a + b )****) Rp/US$ …. : Pimpinan : ……. ………….……… ……….Koperasi . Modal Pinjaman : ……………………………… Jumlah : ……………………………… 7. Sub Jumlah : ……………………………. b.…………… ………. .. ****) Total penyertaan modal dalam perseroan sama besar dengan modal disetor Mengetahui/Menyetujui.... 100% …………… …………………………...Tenaga Ahli : …….... ………….... c.………......………………………… Sub Total b. 9... Modal Dasar : ……………………………… b.

Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM.3 Nama Jelas dan Cap Perusahaan Perusahaan Kawasan Industri LAMPIRAN PERMOHONAN : 1. khusus bagi kegiatan usaha yang memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barang dan bahan 2. 9. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir. Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki. 11. atau b) rekaman … b) rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa gedung/ bangunan. GITA WIRJAWAN . 3. 4. 8. Nama Jelas dan Cap Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang ditandatangani oleh Tim Pelaksana LHP. Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL). Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat. 10. Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan : a) rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB). 6. Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan : a) rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah oleh PPAT. Rekaman NPWP. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. atau b) rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah. 7. 5. BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL KEPALA. Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->