SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG

(STIKES CHM-K)
Jl. Manafe No.17 Kayu Putih Oebufu Kupang-NTT
Telp/faks. (62-0380) 8553961 / 8553590
Kupang-NTT
Email : stikes chm-k@
KUISONER PENGKAJIAN KELUARGA
A. DATA UMUM
I.

IDENTITAS KELUARGA

No. Kode KK :

1. Data Kepala Keluarga

a. Nama

b. Umur

c. Pendidikan Terakhir

d. Pekerjaan pokok

e. Agama

f. Suku Bangsa

g. Penghasilan Sebulan
(....),b). 500.000 1.000.000

(....),a). <Rp. 500.000

(....),c). >Rp. 1.000.000
h. Alamat : Jln
RT

RW

Dusun/Lingk

Desa/Kel

Kecamatan

2. Data Anggota Keluarga

No

Nama

Umur
LK

PR

Agama

Pendidikan Terakhir

Hub.
Keluarga

Jenis

BS

TS

3. Riwayat Perkawinan
- Status
- Kawin

- Jumlah :

- Lama :

BT

TT

Pekerjaan

- Belum kawin
- Janda/duda

II. DATA KESAKITAN

1.

Gambaran penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga dalam 6 bulan terakhir
berdasarkan diagnosa yang pernah diketahui misalnya setelah keluar dari rumah sakit atau
setelah berobat ke Puskesmas.
(....) Penyakit saluran pencernaan

(....) TBC

(....) Penyakit jantung

(....) Darah tinggi

(....) Saluran perkencingan/ginjal

(....) Gondok/Stroma

(....) DM

(....) Anemia

(....) Malaria

(....) ISPA

(....) DLL

2.

Anggota keluarga yang sakit pada saat pendataan :

Umur

No

Kegiatan

Penyakit

Lamanya

sekarang

yang diderita

sakit

Nama
LK

PR

Berobat

Sdh di

*) Catatan : bila berobat cantumkan tempat mendapatkan pengobatan

3. Jika belum berobat alasannya :

(....) Tidak punya waktu/sibuk
(....) Biaya terbatas
(....) Fasilitas kesehatan jauh
(....) Lain-lain
4. Kebiasaan keluarga berobat, keamanan :
(....) Rmh.Sakit

(....) Puskesmas

(....) Pustu

(....) Polindes

(....) Dukun

(....) POD

(....) Obat tradisional

blm

Ket

III.

DATA KEMATIAN
1. Anggota keluarga yang meninggal dunia dalam ( Januari s/d Desember 2012) :
(....) Ya

No

(....) Tidak

Nama

Umur
LK

Tgl Meninggal

Penyebab

Berobat

Kematian

PR

Ya

Ket

Tidak

2. Jika ya tulislah keterangan tentang yang meninggal pada tabel ini

IV.

DATA KIA
A. Kehamilan : G..........P..........A.........AH........... Khusus bagi keluarga yang ada ibu hamil
(saat pendataan).
1. Umur kehamilan (......) bulan
2. Pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan
(......) Ya

(......) kali pada umur kehamilan triwulan I, II, III.

(......) belum dengan alasan :

a. ............................................................
b.............................................................
c. ............................................................
Bila ya, Buku KIA (ibu hamil) (.........) ya

(........) tidak

Periksa hamil pertama pada umur kehamilan : .........................

3. Menurut ibu/bapak kegunaan pemeriksaan kehamilan adalah :
(......) a. Tahu, yaitu : .................................................................................
(......) b. Belum tahu ..................................................................................
4. Suntikan imunisasi bumil
TT
I

TT BOSTER
II

III

IV

Apakah sudah memiliki kartu imunisasi seumur hidup (........)

5. Menurut ibu/bapak kegunaan suntikan imunisasi TT adalah :
(......) a. Tahu, yaitu : ...............................................................
(......) b. Tidak tahu ..................................................................

6. Apakah makanan pantangan untuk ibu hamil :

Ya (.......)

Tidak (........)

Kalau ya, sebutkan makanan pantangan yangbtidak boleh diberikan pada ibu hamil :
a. .................................................................
b. .................................................................
c. .................................................................
d. .................................................................
7. Apakah keluhan utama yang berhubungan dengan ibu saat ini :
......................................................................................................
......................................................................................................
8. Kegiatan apa yang tidak boleh dilakukan :
......................................................................................................
9. Bila melahirkan siapa yang akan menolong persalinan ?
(.....) Dokter/bidan

(.....) Perawat

(.....) Dukun terlatih

(.....) Tenaga lain

(.....) Dukun belum terlatih

10. Tempat persalinan direncanakan di :
(.....) Puskesmas/pustu/polindes

(.....) Klinik bersalin

(.....) Rumah sakit

(.....) Rumah

(.....) BPS
11. Apakah sudah dilakukan persiapan perencanaan persalinan yang dibuat bersama
bidan dan keluarga ?
(.....) Sudah
(.....) Belum
12. Bila sudah, hal apa yang harus dipersiapkan
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
13. Bila belum, alasannya :
(.....) Tidak tahu tentang perencanaan persalinan
(.....) Tidak merasa perlu mempersiapkan perencanaan persalinan

B. Pertolongan persalinan ( ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir )

14. Saat melahirkan ditolong oleh :
(.....) Dokter/bidan

(.....) Dukun belum terlatih

(.....) Perawat

(.....) Tenaga lain

(.....) Dukun terlatih

Alasan ditolong oleh tenaga tersebut :

................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Tanggal persalinan ................................................................
15. Dimana ibu melahirkan ? ( ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir )
(.....) Polindes/puskesmas/rumah sakit

(.....) di kamar tidur

(.....) Rumah

(.....) di dapur

Alasan .......................................................................................................
16. Tempat ibu melahirkan ( bagi yang di rumah ) / posisinya :
(.....) di atas tanah
(.....) di atas tempat tidur
(.....) di atas bale-bale
Alasan .........................................................................................................
17. Setelah melahirkan, apakah ibu dimandikan ?
(.....) ya

menggunakan : ...........................................................
...........................................................
Alasan

: ...........................................................
...........................................................

(.....) tidak

alasan

: ...........................................................
...........................................................

C. Perawatan nifas : ( untuk persalinan dalam bulan januari 2011 s/d pendataan )
18. Setelah melahirkan apakah ibu dipanggang/tatobi ?
(.....) ya

alasan : ...........................................................................

(.....) tidak

alasan : ...........................................................................

19. Selama 40 hari, ramuan yang dipakai untuk mandi adalah :

............................................................................................................................
a. .........................................

c. ...........................................

b. .........................................

d. ..........................................

20. Selama 40 hari makanan pantangan adalah :

............................................................................................................................
21. Selama masa nifas apakah pernah periksa ke fasilitas kesehatan atau nakes dan
atau dikunjungi bidan?
(.....) ya
(.....) tidak
Alasan .........................................................................................
.........................................................................................

22. Perawatan payudara selama nifas

(.....) ya
(.....) tidak pernah
Alasan : ......................................................................................
......................................................................................
D. Perawatan nenatus ( bayi baru lahir ) khusus bagi keluarga yang mempunyai neonatus
Umur saat ini (.....) 0-7 hari

(.....) 8-28 hari

23. Alat yang dipergunakan sewaktu memotong tali pusat adalah :

...............................................................................................
...............................................................................................
24. Bagaimana cara merawat tali pusat ?
(.....) Menutup dengan ramuan
(.....) Membiarkan terbuka
(.....) Menutup dengan kasa steril
(.....) Menutup dengan kasa alkohol
Lainnya ....................................................................................
..................................................................................................
25. Makanan yang diberikan kepada neonatus adalah :
a. ....................................................................
b. ....................................................................
c. ....................................................................
26. Apakah bayi baru lahir dimandikan ?
(.....) ya

kapan : (.....) < 6 jam (.....) > 6 jam

(.....) tidak
Alasan : .......................................................................................
.....................................................................................................
27. ASI pertama (colostrum) di berikan ?
(.....) ya
(.....) tidak
Alasan : ......................................................................................
...................................................................................................
28. Selama masa neonatus apakah pernah periksa ke fasilitas kesehatan atau nakes
dikunjungi bidan ?
Alasan : ......................................................................................
....................................................................................................
29. Bila Ya, sudah berapa kali? ............................................................

Pengetahuan tentang Revolusi KIA

1. Apakah pernah mendengar tentang Revolusi KIA ?
(.....) Pernah
(.....) Belum
2. Bila pernah, dari mana informasi tersebut diperoleh ?
(.....) dari petugas kesehatan
(.....) dari Radio/TV
(.....) dari Koran
(.....) lain-lain
3. Bila pernah apa saja yang diketahui tentang Revolusi KIA ?
.............................................................................................................
.............................................................................................................

E. Perawatan bayi/balita
30. Penimbangan :
(.....) teratur
(.....) tidak teratur
(.....) tidak pernah
31. Tempat penimbangan
(.....) rumah sakit
(.....) Pustu

(.....) puskesmas

(.....) posyandu

(.....) Polindes

(.....) dll

Memiliki KMS : (.....) Umur, BB (.....kg) (.....) tidak memiliki KMS

Berat badan saat pendataan (.....) kg, tinggi badan saat pendataan (.....) cm
Status gizi :
(.....) baik
(.....) kurang
(.....) buruk
32. Khusus bagi bayi, pemberian ASI (eksklusif) 0-6 bulan
(.....) ya

(.....) tidak

Alasan : ..............................................................................................
33. Kebiasaan penyapihan pada umur :
(.....) < 2 tahun

(.....) 2 tahun

(.....) > 2 tahun

Alasan : ...............................................................................................
.............................................................................................................
34. Apakah ada makanan pantangan bagi anak ? Sebutkan :
a. ................................................. c. .............................................
b. ................................................. d. .............................................

35. Siapa yang mengasuh anak?

(.....) Nenek
(.....) Kakak
(.....) Orang tua kandung
(.....) Keluarga lain/wali
Alasan : ...........................................................................................................
.........................................................................................................................
36. Apakah ibu mengetahui anak dalam keadaan sakit-sakit ( khusus bagi anak yang
mengalami gangguan kesehatan dan tumbuh kembang )
(.....) ya
(.....) tidak
37. Kelainan cacat fisik mental yang ditemukan pada anak adalah :
........................................................................................................................
V. POLA MAKAN KELUARGA
1.

Makanan Pokok
(.....)Nasi/Beras (.....) Jagung

2.

(.....) Lain-Lain

Frekuensi Makan Dalam Sehari

(.....) 3 Kali

3.

(.....) Ubi-Ubian

(.....) 2 Kali

(.....) 1 Kali

(.....) Tidak Teratur

Penyajian/komposisi menu dalam makanan keluarga :

(.....) Nasi + Lauk + Sayur + Buah + Susu

(.....) Teratur

(.....) Nasi + Lauk + Sayur + Buah

(.....) Tidak Teratur

(.....) Nasi + Lauk + Sayur

(.....) Nasi + Lauk
(.....) Nasi + Jagung + Ubi
4.

Berapa kali keluarga makan protein hewani ( daging, ikan, telur, dll)
(.....) Setiap hari

(.....) kadang-kadang

Alasan : .........................................................................................................................
5.

Berapa kali mengkonsumsi protein nabati? ( tahu, tempe, kacang )

(.....) Setiap hari

(.....) kadang kadang

Alasan : ..........................................................................................................................
6.

Pengolahan bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu

(.....) Ya

(.....) Tidak

VI.

IMUNISASI BAYI/BALITA
JIKA USIA ANAK KURANG DARI 1 TAHUN PEMBERIAN IMUNISASI DI TULIS
DENGAN TANGGAL PEMBERIAN

NAMA

UMR

BCG

DPT

POLIO

HEPATITI

S
I

II

III

II

III

IV

II

III

1
2
3
4
5

Cantumkan umur bayi saat pemberian

VII.

DATA KELUARGA BERENCANA

1. Pasangan usia subur ( PUS ) ?

(.....) Ya

(.....) Tidak

2. Apakah sudah menjadi akseptor ? (.....) Ya

(.....) Tidak

Alasan : ..........................................................................................................
3. Metode yang digunakan :
Spiral

(.....)

Susuk

(.....)

Pil

(.....)

MOW/MOP (.....)

Kondom

(.....)

Suntikan

(.....)

Sejak kapan : ...................................................................................................

4. Bila DO : ............................................. Kapan ................................................
Alasan ..............................................................................................................
VIII. DATA KESEHATAN LANSIA ( 65 TAHUN)
Lansia ada (.....)

Tidak ada (.....)

1. Nama :
2. Umur :
3. Status perkawinan : Kawin (.....)

Tidak kawin (.....)

4. Bila kawin : Masih beristri/bersuami (.....), Janda (.....), Duda (.....)

5. Lansia tinggal bersama :
(.....) Sendiri, (.....)Suami/istri, Anak kandung (.....), Anak tiri (.....)
6. Tempat tinggal : (.....) Sendiri

(.....) Menumpang

7. Keadaan kesehatan : tidak/kurang sehat (.....), Baik (.....)

8. Masalah kesehatan yang mengganggu kegiatan sehari-hari
Tidak pernah (.....),

Pernah (.....)

CAMPAK

VIT.A

9. Keluhan-keluhan yang menggangu lansia :

Ya

Tidak

a.

Gangg. Pernapasan (sesak napas/batuk)

(.....)

(.....)

b.

Gangg. Pembuluh darah

(.....)

(.....)

c.

Gangg. Sendi/tulang (sakit waktu berjalan)

(.....)

(.....)

d.

Gangg. Pencernaan (mual, mencret, konstipasi)

(.....)

(.....)

e.

Gangg. Saraf/ kesemutan, lumpuh

(.....)

(.....)

f.

Gangg. Sexual (impoten, keputihan)

(.....)

(.....)

g.

Gangg. Jiwa

(.....)

(.....)

10. Bila sakit berobat : ...............................................................................................

11. Sebutkan alat bantu yang digunakan :
a. Kacamata

(.....)

e. Protase

(.....)

b. Alat bantu dengar

(.....)

f. Kursi roda (.....)

c. Gigi palsu

(.....)

g. Lain-lain :...................................

d. Tongkat

(.....)

12. Bagaimana melakukan kegiatan sehari-hari

Dibantu sepenuhnya (.....)

sebagian (.....)

tanpa bantuan (.....)

13. Apakah dapat berjalan > 300 m (.....), dapat dengan keluhan (.....)

IX.

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERUMAHAN

1. Sumber air minun keluarga
(.....) PAM/Sumur bor
(.....) Sumur gali

(.....) Permanen

(.....) Darurat

(.....) Mata air

(.....) Terlindungi

(.....) Tidak terlindungi

Lain-lain, sebutkan :.........................................................................................

2. Bila sumur gali/SPT alam/dangkal, jarak sumur denganWC :
< 5 m (.....)

6-9 m (.....)

10 m/ lebih (.....)

3. Keadaan air minum : Jernih (.....), Keruh (.....), Berwarna (.....) Berbau (.....)
Mempunyai rasa (.....)
4. Kuantitas air minum : Baik (.....), Cukup (.....), Kurang (.....)
5. Sistem pembuang air limbah.air bekas :
(.....) Kali

(.....) Selokan

(.....) Comberan

(.....) SPAL

(.....) Sembarang tempat

6. Jamban keluarga :

(.....) Ada

(.....) Tidak ada

7. Jika adajenis jamban yang digunakan :

Leher angsa (.....), Plengsengan (.....), Terbuka (.....), Tertutup (.....)

Cemplung terbuka (.....), tertutup (.....)

Lain-lain, sebutkan : ............................................................................................
Keadaan :

Ventilasi :

(.....) Kotor

(.....) ada

(.....) Bersih

(.....) tidak ada

8. Jika tidak ada BAB dimana?

(.....) WC Umum, (.....) numpang tetangga, (.....) Sembarang tempat
9. Pembuangan sampah :
(.....) lubang sampah

(.....) Buat kompos

(.....) dibakar

(.....) ditampung < 3 hari baru diangkat, (.....) > 3 hari baru diangkat
(.....) sembarang tempat
10. Kandang ternak :
a. Kepemilikan kandang : (.....) ada, (.....) tidak ada
Jenis : ....................................................................
b. Jika ada, jarak kandang dari rmah :
(.....) rapat

(.....) < 10 m

c. Frekuensi membersihkan kandan

(.....) > 10 m
g:

(.....) setiap hari

(.....) 4-6 kali/mgg

(.....) kadang-kadang

(.....) tidak dibersihkan

(.....) 1-3 kali seminggu

(.....) Lain-lain

d. Keadaan kandang :
(.....) Kotor/bau
e. Apakah ada hewan yang mendadak mati ( 1 tahun terakir ) : ya / tidak
Jenis hewan yang mati : .........................................................................
11. Halaman runah/kintal :
a. Pemanfaatan halaman/kintal :
(.....) dimanfaatkan

(.....) tidak dimanfaatkan

b. Bila dimanfaatkan, ditanami dengan :

(.....) bunga/tanaman hias
(.....) tanaman obat
(.....) sayur-sayuran atau sejenisnya
c. Kebersihan halaman :
(.....) Bersih

(.....) Kurang bersih

(.....) Kotor/tidak bersih

d. Luas halaman : ......................... meter x .................... meter (.............meter 2 )

12. Data perumahan/bangunan
a. Jenis bangunan
(.....) permanen

(.....) semi permanen (.....) darurat

b. Jenis lantai : (.....) Tegel/keramik, (.....) Semen, (.....) Tanah

c. Bila tanah : (.....) Kering, (.....) Lembab, (.....) Basah
d. Ventilasi : (.....) Cukup, (.....) Kurang, (.....) Tidak ada
e. Jendela : (.....) ada,

(.....) tidak ada

f. Jika ada, frekuensi buka jendela :

(.....) Setiap hari

(.....) Kadang-kadang

(.....) tidak dibuka

g. Pencahayaan :
Siang hari (.....), Cukup (.....), Sedang (.....), Kurang (.....), Gelap (.....)
h. Status kepemilikan rumah :
(.....) Rumah sendiri, (.....) Kontrak/sewa, (.....) Numpang, (.....) Dinas
i. Luas rumah : .................. meter x .............. meter = .................meter 2

X. POLA KOMUNIKASI DALAM KELUARGA

Dalam menghadapi suatu masalah kesehatan, yang mengambil keputusan untuk mencari jalan
pemecahan masalah :
(.....) KK/Ayah

(.....) Anggota keluarga lain

(.....) Anak-anak /anak sulung

(.....) Keputusan bersama

(.....) Ibu atau istri

XI.

HUBUNGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

Status dalam masyarakat :
(.....) Aparat desa
(.....) Toma
(.....) Toga
(.....) Dukun Bayi
(.....) Kader
(.....) Anggota Masyarakat

................................................2013

Yang Mendata

(...........................................)