SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON LEGISLATIF DPRD KABUPATEN DOMPU

Yang bertandan tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan hasil seleksi Bakal Calon Legislatif DPRD KABUPATEN DOMPU : 1. Apabila saya terpilih sebagai Caleg DPRD KABUPATEN DOMPU dan ditetapkan sebagai Daftar Calon Sementara (DCS) saya bersedia dengan sepenuhnya untuk membesarkan Partai GERINDRA dan akan memberikan suara ke DPR-RI minimal sama dengan suara yang saya peroleh. 2. Apabila saya sudah ditetapkan sebagai Daftar Calon Sementara (DCS) Partai GERINDRA KABUPATEN DOMPU, ternyata saya tidak loyal dan tidak patuh /taat terhadap AD/ART, Manifesto Partai Gerindra, dan 8 Program Aksi Partai Gerindra maka saya siap menerima saksi apapun terhadap keputusan yang sudah ditetapkan. 3. Apabila saya tidak terpilih maka saya tidak akan menuntut hasil keputusan yang sudah ditetapkan oleh Tim Seleksi DPC Partai GERINDRA KABUPATEN DOMPU. Demikian Surat Pernyataan Bakal Calon Legislatif DPRD KABUPATEN DOMPU ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dompu,__________________________
Materai Rp.6000

Jl. Linas Sumbawa No. IV Lingk. III Kel. Monta Baru Kec. Woja Kab. Dompu-NTB Email : dpc.gerindra_dompu@yahoo.co.id
AnakDompu