HPP 2010

MONOGRAFI MANAJEMEN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN DI AFRIKA SELATAN 2010
FIKIAWATI TRIANA 030.06.091
A Monograph of the Management of Postpartum Haemorrhage National Department of Health South Africa 2010
BAB I
TINJAUAN MENGENAI PERDARAHAN PASCA PERSALINAN SEBAGAI MASALAH GLOBAL DAN DI AFRIKA SELATAN
National Committee on Confidential Enquiries into Maternal Deaths (NCCEMD)
Cara terbaik untuk mengurangi kematian maternal saat melahirkan yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan (PPP) di Afrika Selatan. WHO 166.000 atau 28% jumlah kematian maternal secara langsung per tahun nya disebabkan oleh PPP.
Angka morbiditas maternal tertinggi Sub-Sahara Afrika benua dengan tingkat mortalitas maternal tertinggi di dunia yang disebabkan PPP Di Afrika Selatan terdapat di daerah-daerah terpencil tepatnya di propinsi-propinsi terjadinya persalinan di dalam rumah
Perdarahan pasca persalinan primer

Berkurangnya darah dalam jumlah yang besar dari sistem genitalia selama 24 jam setelah melahirkan. Kategori tingkat besarnya perdarahan : PPP kehilangan darah >/= 500mls PPP kondisi parah kehilangan darah >/=1000mls Kehilangan darah kondisi gawat kehilangan darah >/= 2500mls.
Perdarahan Pasca Persalinan Sekunder

Berkurangnya darah 24 jam - 6 minggu setelah melahirkan. Kematian maternal lebih jarang disebabkan oleh PPP sekunder, dibanding dengan PPP primer. WHO memperkirakan jumlah keseluruhan PPP setiap tahun adalah sebanyak 13,8 juta kasus, dengan 1% adalah rata-rata kasus fatal di beberapa area.
Penyebab Perdarahan Pasca persalinan

Atonia Uteri Trauma pada sistem genitalia: - laserasi pada vagina, perineum, dan serviks - Ruptur uteri Retensio plasenta pada seluruh atau jaringan plasenta Uterus retrofleksi Perdarahan yang terjadi saat pra persalinan yang disebabkan oleh solutio plasenta Perdarahan yang terjadi saat pra persalinan yang disebabkan oleh plasenta previa Gangguan perdarahan maternal
Kondisi yang menyebabkan perdarahan obstetric di Afrika Selatan tahun 2005-2007:

Jumlah Kematia Sebab n Solutio plasenta 48 Plasenta previa 13 Perdarahan pra persalinan tidak disebutkan 47 Retensio plasenta 88 Atonia uteri 67 Ruptur uteri 80 Perdarahan saat/pasca bedah Caesar dan trauma pada sistem 141 genitalia Uterus retrofleksi 7 Total 491 % 9,8 2,6 9,6 17,9 13,6 16,3 20,4 1,4
Hal-hal yang dapat mengurangi resiko kematian akibat perdarahan pasca persalinan
keterlambatan transportasi yang berkendara antara fasilitas kesahatan ke fasilitas kesehatan yang lain (umumnya dari fasilitas kesehatan tingkat satu); kurangnya fasilitas kesehatan tertentu (umumnya kekurangan ruang operasi di rumah sakit tingkat satu dan Unit Rawat Intensif /Intensive Care Unit); kurangnya darah yang cukup (menunjukkan masalah yang meningkat cukup signifikan selama tiga tahun terakhir); kurangnya staff yang memadai untuk memonitor pasien dan memberikan keahlian bedah yang diperlukan.
National Department of Health South Africa: A Monograph of the Management of Postpartum Haemorrhage (South Africa) 2010
Hal-hal yang dapat mengurangi resiko kematian akibat perdarahan pasca persalinan
kurangnya identifikasi masalah terlambat mengidentifikasi PPP karena kurangnya pengawasan pasca persalinan atau pasca bedah Caesar diagnosis yang salah seperti ruptur rahim yang tidak diketahui sebelum kondisi menjadi gawat atau bahkan kematian. Perawatan bawah standar lambatnya penanganan dan gagal mengambil langkah penting sebagaimana tercantum dalam prosedur.
Tujuan jurnal
Memberikan acuan untuk para dokter, bidan, dan paramedis pencegahan dan perawatan ibu dengan perdarahan berlebihan pasca melahirkan dan mengurangi kematian peningkatan sistem kesehatan dan pelatihan yang benar untuk dokter dan bidan di seluruh tingkat perawatan
BAB II
PENCEGAHAN PPP DAN KEMATIAN KARENA PPP
Mendeteksi antenatal dan menangani anemia

Memastikan Hb pada wanita hamil >/=11gms/dl Wanita hamil dengan Hb rendah, Tubercolosis (TB) dan HIV/AIDS, mengonsumsi Zidovudine dan obat-obatan antiretroviral resiko tinggi mangalami anemia pasca melahirkan Mengukur Hb, memberikan zat besi, suplemen folat untuk menghindari anemia yang terus menerus selama masa kehamilan. Wanita dengan Hb </= 8gms/dl pada saat perawatan harus dirujuk dan ditangani dokter Hb diperiksa ulang saat 32-34 minggu Hb diperiksa ulang saat sebelum persalinan, jika Hb </= 10, maka dirujuk dan ditangani dokter Wanita dengan HB<8mgs/dl pada saat awal persalinan harus ditempatkan di fasilitas yang dapat menyediakan darah.
Identifikasi wanitaberesikoyang akan melahirkan di rumah sakit

Terdeteksi sebelum persalinan: Pernah mengalami PPP Pernah di bedah Caesar Usia >35 tahun Jumlah kehamilan >5 Obesitas; BMI>35 Bayi besar (TBJ >4kg) Kehamilan kembar Plasenta previa yang telah terdeteksi Pre-eklampsia Solutio plasenta Anemia (HB <8mgs/dl) Terdeteksi/terjadi saat melahirkan Seluruh faktor yang telah disebut sebelumnya Anemia saat awal melahirkan (Hb<10mgs) Pireksia saat melahirkan Induksi saat melahirkan Persalinan yang lama >12 jam Proses persalinan normal yang dibantu (forsep dan vakum) Kesulitan melahirkan lengan dan bahu (shoulder dystocia) Bedah Caesar
Pencegahan PPP dan Kematian karena PPP

Tempat menunggu bagi wanita hamil bagi wanita hamil yang berisiko tinggi PPP, membantu memperpendek jarak dengan fasilitas yang diperlukan Partogram mencegah persalinan yang lama dengan pengawasan kemajuan persalinan Oxytocin dan misoprostol penggunaan berlebihan, terus menerus dapat menyebabkan ruptur uteri

Tindakan aktif pada kala III Oxytocin 10 iu im setelah bayi dilahirkan Menjepit tali pusat tunda kecuali terdapat perdarahan dan kondisi tidak baik pada janin intrapartum Penarikan tali pusat yang terkendali Pemijatan pada uterus NB : Menempelkan bayi pada payudara lebih cepat dan sang ibu memijat rahimnya dapat juga mengurangi resiko PPP.

Monitor pasca persalinan post partum diobservasi minimal 1jam untuk memonitor kehilangan darah dan tanda vital. Pada pasien bedah Caesar, minimal 4jam sebelum mereka ditempatkan di ruang rawat pasca persalinan Identifikasi wanita yang menolak transfusi darah dicatat riwayat selama kehamilan, mengoptimalkan asupan zat besi , deteksi dini dan cegah perdarahan berlebihan dengan penggunaan uterotonic serta gunakan sumber daya lebih dini untuk tindakan operasi untuk menghentikan perdarahan.
BAB III
ALGORITMA PENANGANAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Pemindahan pasien ppp dari rumah sakit ke rumah sakit

Pastikan seluruh kemungkinan tindakan untuk menghentikan atau mengurangi perdarahan telah dilakukan Pastikan resusitasi yang cukup sedang dilakukan (kristalloid, koloid dan/atau darah sebagaiman tersedia di rumah sakit yang dirujuk) dan petugas ambulans mengerti pentingnya mempertahankan resusitasi selama perjalanan. Jika jarak yang ditempuh jauh dan tersedia transportasi udara, gunakanlah transportasi udara ini. Pengaturan transportasi ini merupakan tanggung jawab manajer medis, jika transportasi ini tersedia di area tersebut.
BAB IV
MENILAI DAN MENANGANI KEHILANGAN DARAH
Resusitasi pasien syok akibat perdarahan

PERTOLONGAN : Memanggil bantuan pertolongan
Bebaskan jalan nafas : Membantu aliran pernafasan apabila diperlukan melalui mulut atau hidung. Melakukan intubasi apabila pasien dalam keadaan tidak sadar yang berat. PERNAFASAN : Apabila pasien tidak bernafas, gunakan bantuan ventilasi. Apabila bernafas, pasangkan O2 (40% masker, 8 10 l/menit) SIRKULASI lakukan RJP : Apabila tidak ada denyut nadi (atau anda tidak yakin)
Menghentikan Pendarahan Oxytocin atau syntometrine.
: Penekanan bimanual pada rahim . Infus

Resusitasi pasien syok akibat perdarahan

Resusitasi Cairan pasang 2 line IV
Kirim darah untuk pencocokan darurat.

Pemberian cairan untuk meningkatkan konsentrasi dalam darah dengan cepat ( rapid fluid bolus) selama 10 menit 2 liter crystalloid (Ringers / 0.9%NaCl) Melakukan evaluasi pada menit ke 10. Apabila SBP<100, pulse>110 500ml koloid, diulang dua kali apabila diperlukan (1.5 L crystalloid apabila koloid tidak tersedia.) Gunakan cairan hangat (38C ) apabila diperlukan Evaluasi kembali . Apabila SBP<100, pulse >110, 3.5 L cairan bening telah diberikan dan donor darah yang cocok tidak tersedia, maka mulai melakukan transfusi darah O negatif 2 unit. Melaksanakan tranfusi dengan darah yang cocok atau sejenis begitu telah tersedia.
Perkiraan Volume Darah yang Hilang akibat Perdarahan

Ringan Kehilangan Darah Tekanan Darah Sistolic 500-1000ml Normal atau Sedang 1000-2000 ml sedikit 80-100 mmHg Parah >2000ml <80
menurun , parah ketika

duduk Denyut Jantung Pernafasan < 100 Normal 100-120
mmHg
>120
sedikit Meningkat 20- Meningkat > 25/menit 25 / menit
Tingkat kesadaran Perfusi
Normal perifer dingin
Gelisah (Cold dingin
Bingung atau depresi dingin dan basah
peripheries) Air Seni sangat sedikit (oliguria) tidak ada sama sekali (anuria)
Mengembalikan volume darah yang bersirkulasi
Tujuan resusitasi untuk mencapai volume darah yang bersikulasi yang cukup sehingga pasien dapat dipindahkan ke tempat yang dapat memberikan penanganan efektif Tingkatan dari resusitasi volume awal akan tergantung kepada kondisi kondisi tertentu. Contohnya, apabila PPH terjadi di area bangsal pemulihan, maka pasien dapat dengan segera dikembalikan ke meja operasi dan tindakan operasi perbaikan dapat dilaksanakan sambil tetap melakukan tindakan resusitasi. Apabila kondisi ini terjadi di luar area rumah sakit atau klinik, maka resusitasi harus lebih lengkap agar pasien dapat selamat selama perjalanan ambulans. Apabila resusitasi diteruskan selama perjalanan, maka diperlukan mesin pendukung yang lebih canggih yang juga mampu mentransfusi darah. Apabila perlu, pasien didampingi oleh staf ahli yang berpengalaman.
Apabila kondisi kehilangan darah sudah berhenti, langkah akhir dari resusitasi awal adalah menormalisasikan tekanan darah dan menurunkan denyut jantung ke 110 denyut/menit atau kurang dari itu. Pada saat yang bersamaan, pemulihan tingkat kesadaran, pernafasan, dan peripheral perfusion (tingkat aliran darah) juga harus terjadi. Semua ini harus dicapai dalam waktu 30 menit, atau paling lama 1 jam, dan harus menunjukan volume penggantian sama dengan volume yang hilang .

Fungsi ginjal (renal) seringkali bekerja dengan lambat untuk kembali ke normal dan ada kemungkinan kondisi perdarahan menyebabkan kegagalan ginjal yang akut. Penggunaan keluaran air seni sebagai poin terakhir dari resusitasi awal dapat mengarah kepada pemberian volume yang berlebihan dan edema paru (pulmonary oedema). Berikan terapi oksigen. Tingkat kejenuhan Hb harus selalu dimonitor ( pulse oximetry) Penanganan aktif dari suhu tubuh harus selalu dijaga.
Setelah resusitasi awal pengambilan darah merupakan tindakan yang seharusnya apabila tersedia. Periksa : Haemoglobin Analisa arteri gas darah (Arterial blood gas) Jumlah Platelet parameter pembekuan darah (Coagulation) Urea and elektrolit

Penekanan pada vena sentral (Central Venous Pressure) : Tindakan ini merupakan indikator yang sangat buruk untuk mengetahui volume darah dan sebaiknya tidak pernah begitu saja digunakan untuk menentukan penggantian volume. Cek posisinya secepatnya dengan menggunakan X-Ray untuk bagian dada yang portabel, dan mengabaikan pneumothorax. Inotropik : Apabila terdapat fasilitas yang cukup baik untuk pelaksanaan monito ( ECG, Tingkat Kejenuhan Hb, CVP dan jalur arteri), dan pasien terus dalam kondisi syok walaupun sudah mendapatkan resusitasi volume yang memadai (perdarahan tidak berlanjut, CVP 10 cm atau lebih, rata-rata tekanan arteri < 65 mm Hg) maka pemberian inotropik merupakan hal yang sebaiknya dilakukan. Satu satunya infusi inotropik yang harus diberikan pada situasi seperti ini adalah adrenalin ( dimulai dengan konsentrasi 20 microg. per mL). Komplikasi pada transfusi darah : Komplikasi paling umum pada resusitasi dengan sejumlah besar volume sel darah merah adalah hipotermia, asidosis, dan keabnormalan pembekuan darah. Aspek paling penting dari Penanganan yang dapat diaplikasikan pada semua tingkat perawatan adalah membuat suhu pasien tetap hangat dan memberikan cairan hangat (38 - 40C).
Komplikasi yang berat pada transfusi darah

Volume Edema Paru ( Pulmonary oedema) Suhu badan (dingin) Hipotermia (Hypothermia) Metabolik dan Elektrolit Asidosis (Acidosis) Keabnormalan K, Na. Ca, Mg Keabnormalan Pembekuan Reaksi transfusi Reaksi transfusi hemolitik (Acute haemolytic transfusion reaction) Anafilaksis (Anaphylaxis) Luka paru akut akibat tranfusi (TRALI - transfusion related acute lung injury) Infeksi Virus dan Bakteri Immunodulation yang berhubungan dengan transfusi (TAI - transfusion associated immunomodulation)
bagian anastesi
Tidak boleh ada perawatan anastesi yang dilakukan oleh satu orang yang juga mempunyai tugas lain Tidak diperbolehkan melakukan anestesi area pada pasien yang sedang mengalami perdarahan Efek dari anestesi akan menyebabkan Hipotensi terjadi lebih awal. Monitor kehilangan darah dengan terperinci dan ganti volume kehilangan lebih cepat. Pastikan bahwa darah untuk pencocokan dikirim lebih lebih awal Gunakan iv cairan hangat Pada pelaksanaan caesar mulai pemberian oxytocin pada saat bahu bayi mulai tampak Pastikan infusi oxytocin diteruskan pada saat pemulihan dan selama perjalan ke bangsal. Tidak boleh memperbolehkan seorang pasien keluar dari pemulihan dengan gejala takikardia atau hipotensi yang tidak dirawat atau tidak diketahui/jelas.
BAB V
PENANGANAN MEDIS UNTUK PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Panduan Perawatan Proses Kelahiran di Afrika Selatan dari Departement Kesehatan Nasional merekomendasikan beberapa langkah sebagai berikut :
Kompresi bimanual Berikan infus oxytocin 20iu dalam 1 liter RL pada 120 240 mL/jam Pasang kateter air seni. Apabila uterus belum mengeras : Ergometrine 0.5mg atau syntometrine 1 amp (diulang satu kali apabila diperlukan] Misoprostol 400 sampai 600gm per supp atau sublingually Prostaglandin F2a 5mg dalam 10ml saline, suntikkan 1ml kedalam Myometrium
Panduan Perawatan Proses Kelahiran di Afrika Selatan dari Departement Kesehatan Nasional merekomendasikan beberapa langkah sebagai berikut :
Pemijatan Rahim dilakukan dengan memijat rahim dengan mantap melalui dinding perut ibu. Tindakan tersebut ditujukan untuk meningkatkan kontraksi dengan menstimulasi pelepasan prostaglandin dari desidua lisosom . Apabila oxytocin tidak tersedia, maka menghisap atau menstimulasi puting dapat pula dilakukan karena tindakan tersebut menstimulasi pelepasan endogen oxitosin dari posterior pituitary gland (kelejar bawah otak bagian belakang). Tranexamic acid dan recombinant factor VIIa adalah dua obat yang telah dipakai untuk mempercepat proses pembekuan darah (coagulation) pada kasus perdarahan setelah melahirkan (PPH) yang tidak merespon penanganan rutin .
Obat-obatan yang digunakan untuk PPH

Dipakai oleh Bidan : Apabila belum diberikan sebagai pencegahan penyakit dan tetesan belum berkurang, maka diberikan oxytocin 10u im Infus Iv oxytocin 20u dalam 1000ml RL dengan 120-240 mL/jam Ergometrine 0.5mg atau syntometrine 1 amp IMI selama pasien tidak mempunyai penyakit hipertensi atau penyakit jantung ( dapat diulang satu kali apabila diperlukan) Dipakai oleh petugas medis: Pada wanita dengan penyakit hipertensi atau jantung yang terus menerus mengalami perdarahan dengan atonic uterus walaupun sudah diberikan perawatan oxytocin, maka dapat diberikan ergometrine. Cairkan 0.5mg ergometrine dengan 10ml atau 0.2mg hingga 4ml dan berikan 1ml (=0.05mg) im sekaligus. Prostaglandin F2a 5mg dengan 10ml saline, disuntikkan sebanyak 1ml kedalam myometrium, dan pastikan dengan hati hati untuk tidak sampai menyuntikkannya ke dalam pembuluh darah. Cyclokapron 1g secara perlahan IV Misoprostol tidak seefektif oxytocin dan mempunyai efek samping sehubungan dengan dosis yang diberikan termasuk hiperpireks
Obat-obatan yang digunakan untuk PPH

Misoprostol 400g sublingually atau 600g per dubur dapat digunakan pada situasi berikut ini : 1. Apabila oxytocin atau ergometrine tidak tersedia (misalnya pada proses melahirkan di rumah yang tidak direncanakan sebelumnya) 2. Ketika semua usaha penanganan tidak berhasil.
BAB VII
PENANGANAN BEDAH UNTUK PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Plasenta yang tertahan

Plasenta yang tertahan adalah plasenta yang tidak keluar setelah 30 menit. Plasenta yang tertahan meningkatkan resiko perdarahan pospartum (PPH) 8 hingga 12 kali.

Harus dilakukan pemeriksaan vaginal Apabila plasenta atau bagian dari plasenta tidak terasa di dalam vagina atau bagian bawah rahim dan hanya tali ari-ari yang terasa, maka plasenta masih berada di bagian atas rahim dan diagnosa plasenta yang tertahan harus dibuat. Mulai laksanakan infus dengan 20 unit oxytocin dan pastikan bahwa rahim kontraksi dengan baik. Tindakan ini akan mengurangi resiko perdarahan postpartum.

Pengambilan plasenta secara manual Pasien diobservasi yaitu periksa secara terus menerus apakah rahim terus kontraksi dengan baik dan apakah terjadi perdarahan vaginal yang berlebihan. Tekanan darah tinggi dan denyut nadi harus diukur dan dicatat setiap 15 menit. Apabila pasien berada di sebuah klinik atau rumah sakit level 1 tanpa fasilitas ruang operasi, maka dia harus dipindahkan ke rumah sakit level 2 atau 3 untuk mendapatkan perawatan pengambilan plasenta dengan anestesi umum. Pemeriksaan vaginal harus dilakukan sebelum memindahkan pasien ke ruang operasi. Apabila plasenta atau bagian dari plasenta terasa di dalam vagina atau bagian bawah rahim, berarti plasenta telah terpisahkan. Plasenta dapat dikeluarkan dengan tindakan penarikan tali ari-ari yang terkontrol. Anestesi tulang belakang dapat diberikan selama paseien telah diresusitasi dengan baik, mempunyai tekanan darah dan denyut nadi normal, dan tidak mengalami perdarahan yang aktif. Sebaiknya menggunakan sarung tangan dengan lengan yang panjang. 20 unit oxytocin IV
Tehnik pengambilan plasenta secara manual

Langkah 1 Prosedur dilaksanakan dengan pasien pada posisi Litotomi. Kosongkan saluran kandung kemih. Langkah 2 (Gambar 2) Satu tangan dimasukkan ke dalam rahim dan mengidentifikasi ujung plasenta di dalam rahim. Dorsum tangan diputar ke arah dingding rahim dan plasenta diambil dari dinding rahim. Sambil memasukkan tangan ke dalam rahim dan memanipulasi isi rahim, tangan yang lain diletakkkan di dinding perut untuk menstabilkan rahim. Begitu plasenta dilepaskan dengan sempurna, plasenta ditarik dan diambil dari rahim
National Department of Health South Africa: A Monograph of the Management of Postpartum Haemorrhage (South Africa)

Langkah 3 Periksa kembali secara manual apakah semua bagian plasenta sudah terambil. Apabila jaringan plasenta yang hilang tidak dapat ditemukan, maka rahim harus dikosongkan menggunakan tang telur yang besar diikuti dengan tindakan kuret ringan dengan menggunakan kuret tajam terbesar yang tersedia. (Baum kuret). Ultrasound Trans-abdominal di dalam ruang operasi akan sangat bermanfaat untuk memastikan apakah rahim telah bersih. Langkah 4 Pijat rahim secara menyeluruh dan pastikan rahim terus kontraksi dengan baik. Masukkan spekulum Auvard atau Sims dan lakukan observasi beberapa saat untuk melihat apakah terdapat perdarahan yang melebihi jumlah normal sebelum menurunkan kedua kaki pasien. Selain itu gunakan kesempatan ini untuk memeriksa sobekan vaginal dan leher rahim. Langkah yang sama juga akan dilakukan untuk plasenta yang secara tidak sehat melekat/menempel. Semua pasien yang memerlukan pengangkatan plasenta secara manual harus secara terus menerus diobservasi dengan benar paling tidak selama 4 jam setelah keluar dari ruang operasi. Selama masa tersebut, infusi oxytocin melalui diteruskan. Setelah pengangkatan plasenta secara manual, pasien diberikan sejumlah antibiotik oral selama 5 hari.
pengangkatan plasenta yang tertahan

Tindakan ini bisa dilaksanakan apabila pasien stabil secara hemodinamik dan tidak terdapat keterlambatan dalam mengakses ruang operasi. Potong tali pusat yang tertahan kira-kira 5 cm dari luar introitus. Masukkan selang pemberian nasogastric nomor 10 melalui urat tali pusat (yang paling besar dari 3 pembuluh yang terlihat pada permukaan pusar yang sudah terpotong). Apabila terjadi penolakan, tarik kembali selang sepanjang 5 cm. Suntikkan campuran 50unit oxytocin dan 30 ml air steril melalui selang makanan. Selang dapat diangkat dan tali pusar akan kembali tertahan. Usaha lebih lanjut untuk pengeluaran plasenta dengan tindakan tarikan tali pusar secara terkontrol dapat dilakukan. Apabila plasenta tidak dapat dikeluarkan maka pengangkatan plasenta secara manual harus dilakukan di ruang operasi. Tidak terdapat konsensus akan dosis oxytoscin yang direkomoendasikan karena banyak dokter menggunakan dosis yang lebih kecil seperti 10-30 iu oxytocin. .
Penjahitan sobekan perineal, vaginal atau leher rahim
Setelah tahap ketiga dari proses persalinan, perineum dan bagian ketiga bawah vagina harus secara berkala diperiksa, dengan hatihati meregangkan vagina menggunakan jari-jari kedua tangan. Sobekan yang menyebabkan perdarahan harus dijahit. Semua pasien yang mengalami perdarahan vaginal dari yang seharusnya harus diperiksa untuk menentukan apakah terdapat sobekan di bagian atas di vagina atau sobekan di leher rahim.Tindakan tersebut dapat dilakukan di ruangan yang sama dengan ruangan saat proses persalinan dilaksanakan. . Untuk melaksanan hal ini, diperlukan : Sumber pencahayaan yang baik Tiang- tiang Litotomi Paket untuk menjahit leher rahim yang terdiri dari rektraktor vaginal, spekulum Sims dan setidaknya 2 pegangan penyeka. Seorang asisten A Monograph of the Management of Postpartum Haemorrhage
National Department of Health South Africa 2010
Langkah 1 Prosedur ini dilakukan dengan pasien pada posisi Litotomi . Dengan menggunakan spekulum Sims dan retractor vaginal, bagian atas dari dua pertiga vagina dengan hati-hati diperiksa untuk melihat apakah terdapat sobekan.
Langkah 2 Spekulum Sims sekarang dimasukkan dari belakang/posterior kedalam vagina dan retractor vagina digunakan untuk menaikkan dinding vagina depan/anterior untuk memungkinkan visualisasi separuh bagian atas vagina dan leher rahim. Asisten membantu memegang specula pada tempatnya. Sobekan vaginal yang melibatkan lapisan otot di bawah epithelium vaginal harus dijahit.
Langkah 3 Selanjutnya leher rahim harus diinspeksi dengan menempelkan penyangga penyeka pada leher rahim pada jam 12 dan yang satunya lagi pada jam 3. Bagian di antara kedua penyangga penyeka diperiksa untuk melihat sobekan leher rahim. Pegangan penyeka pada jam 12 diangkat dan ditempelkan ke leher rahim pada jam 6 . Selanjutnya porsi antara kedua penyeka diinspeksi untuk melihat adanya sobekan leher rahim. Tindakan ini dilakukan langkah demi langkah sampai seluruh keliling leher rahim diperiksa. .
Langkah 4 Leher rahim setelah persalinan akan mengalami beberapa sobekan di bagian permukaan. Sebuah sobekan leher rahim akan diregangkan dari epithelium hingga ke bagian lapisan otot dari leher rahim yang lebih dalam . Begitu sebuah sobekan leher rahim teridentifikasi, pegangan penyeka diletakkan disetiap sobekan. Tarikan kebawah digunakan untuk melihat apakah bagian atas (apex) dari sobekan dapat terlihat.Apabila bagian apex telah dapat dilihat, maka langkah berikutnya adalah penjahitan. Selanjutnya harus dilakukan penjahitan yang kontinr dengan chtomic O dengan jarum berbentuk bulat.

Langkah 5 Apabila apex tidak dapat terlihat, maka pasien akan dibawa ke ruang operasi . Prosedur vaginal diulang di ruang operasi.Apabila sobekan pada bagian apex tidak dapat teridentifikasi, langkah berikutnya adalah laparotomi. Pasien ditutup oleh kain operasi dan berada pada posisi litotomi dengan kedua kaki diposisikan ke arah bawah dengan sudut pada kira-kira 30. Derajat. (Posisi Lyod-Davis). Terus berlanjutnya pengeluaran darah dari berbagai sobekan vaginal setelah dilakukan penjahitan, dapat dipasang tampon. Apabila tampon sudah terendam oleh darah, ia harus diambil dan vagina kembali diperiksa. Setelah yakin bahwa perdarahan merupakan adalah aliran darah dari sobekan vaginal yang telah diperbaiki dan jaringan vaginal yang rapuh, maka balon tampon sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya dapat digunakan pada vagina. Kateter Foley harus dimasukkan setelah penyumpalan atau penggunaan tampon pada vagina.
Tampon balon
Metode ini harus diberikan pada kasus PPH sebungan dengan atonia uteri yang tidak berhasil (Bab 5). Metode ini juga harus diberikan kepada PPH yang terjadi setelah pengangkatan seluruh plasenta previa atau sebgaian dari plasenta yang tidak sehat dan menempel. Laparotomy dan subtotal hysterectomy seharusnya menjadi pilihan prosedur bagi pasien dengan keseimbangan yang lebih tinggi. Tampon balon untuk rahim dapat dibuat dari alat yang lebih murah dengan menggunakan sistem kateter kondom atau sistem kateter dari sarung tangan bedah. Sistem kedua lebih dipilih oleh penulis dan didemonstrasikan di Gambar 3.
Persiapan untuk sistem tampon dari sarung tangan Yang dibutuhkan : Selang plastik steril dengan lubang (bore) yang besar ( selang nasogastric FG 16) Sarung tangan lateks steril. Satu set alat pengukur tetesan Satu liter saline normal Satu buah handuk steril Gunting
Tampon balon
Balon sarung tangan diisi dengan cairan saline normal Selang /pipa berdinding keras
Rahim
National Department of Health South Africa: A Monograph of the Management of Postpartum Haemorrhage (South Africa)
Vagina
Tampon balon
Untuk membuat balon dari sarung tangan, gunting area dekat ujung jari tengah . Melalui ujung lubang, masukkan ujung kateter plastik. Sepanjang 8cm. Amankan sarung tangan dengan mengikat jari manis dan jari tengah disekeliling kateter. Mengikuti ikatan pertama, jari-jari sarung tangan harus ditarik selebar-lebarnya dan beberapa ikatan dibuat untuk memastikan air terwadahi dengan pas, tidak ada ruang udara Kemudian udara dikeluarkan dari balon sarung tangan , balon diisi dengan cairan dan dimasukkan ke dalam ujung kateter yang lebar. Selanjutnya balon sarung tangan dimasukkan melalui leher rahim ke dalam rahim dan sumbatan balon set dibuka. Keluarkan tangan anda dari rahim begitu sarung tangan terisi oleh cairan. Tekanan darah diperiksa. Tekanan sistolik dikali 13 digunakan untuk menentukan tinggi dari tas berisi saline diatas pasien yang tidur terlentang. Apabila tekanan darah sistolik pasien 120mmHg, tinggi dari kantung seharusnya berada 1,56 meter diatas pasien. Apabila tiang kalibrasi tidak tersedia, kantung dipastikan berada 1,5 m dari pasien dengan melakukan perkiraan ketinggian. Sumbatan alat dibiarkan terbuka. Tekanan dari aliran air akan cukup untuk menghentikan perdarahan dari lokasi gumpalan plasenta. Begitu rahim mulai berkontraksi,cairan akan terdorong kembali ke kantung . Balon tidak akan mencegah kontraksi dan penarikan .
Penanganan setelah pemasangan tampon balon

Penanganan lebih lanjut tergantung kepada apakah : PPH telah berkurang dengan cukup banyak - balon dipasang selama 8 jam. Apabila balon mengempes setelah 8 jam tapi perdarahan kembali terjadi, maka balon ditiup kembali dan dipasang di dalam rahim maksimal selama 24 jam. Apabila sebuah balon dipasang selama 8 jam maka pemberian antibiotik dengan dosis prophylatic tunggal sudah memadai sedangkan apabila balon dipasang selama 24 jam maka diperlukan pemberian antibiotik selama 5 hari. Apabila PPH tidak berkurang dengan banyak - pasien perlu diberikan tindakan resusitasi dan dibawa ke ruang operasi untuk tindakan laparatomi. Apabila rahim terus menerus kendur, maka dilakukan histerektomi. Sambil menunggu ruang operasi, dilakukan penekanan manual dengan kedua tangan untuk mengurangi kehilangan darah lebih lanjut.
Ligasi Pembuluh Rahim (Uterine vessel ligation)
Apabila PPH belum dapat dihentikan, maka devascularization sistematis pada rahim harus dilakukan. Satu jahitan Chromic 1 benang jahit dengan jarum berbadan bulat dapat dipakai.

Pertama-tama, ikat atau ligasi pembuluh darah rahim. Sebuah jarum dimasukkan melalui miometrium yang tebal diatas belokan dari ikatan yang luas pada dasar panggul (Gambar 6). Hal ini akan berada di level os bagian dalam dari leher rahim. Titik jalur masuk depan/anterior dan jalur keluar belakang/posterior jarum akan berukuran 2 cm ditengah-tengah pada insersi rusuk pada ikatan yang luas. Masukkan jarum kembali dari belakang/posterior ke aterior melalui sebuah avascular porsi dari ikatan yang luas dan diikat dengan kencang. Apabila perdarahan masih terjadi, lakukan penjahitan yang sama dengan sebelumnya pada sisi lain dari rahim. Apabila perdarahan masih terjadi , maka anastomosis dari ovarium dan pembuluh darah rahim diikat dengan jahitan yang sama dimasukkan pas di bawah level insersi dari ikatan ovarium sampai ke rahim dan dibawah tabung rahim.( Gambar 6) Kedua Anastomoses harus diikat dengan adanya perdarahan yang terus menerus. Apabila perdarahan masih terjadi histerektomi .
Tingkat perawatan Penjahitan penekanan rahim, penggunaan tampon balon, dan pengikatan pembuluh darah rahim merupakan prosedur yang dapat dipelahari oleh dokter mana saja yang dilatih untuk melakukan bedah caesar , dan juga merupakan prosedur yang dapat dilakukan di rumah sakit level 1 selama persediaan darah untuk kondisi darurat tersedia. Keahlian untuk melakukan histerektomi total mungkin tidak tersedia pada rumah sakit ini, tapi tersedia pada rumah sakit level 2 dan 3 yang pada situasi ideal, rumah sakit tersebut lebih mampu memberikan penanganan pada pasien dengan perdarahan hebat Cara pengukuran yang lain Pengikatan iliaka inernal dapat dilaksanakan apabila kesuburan perlu dipertahankan dan bahwa sbuah histerektomi telah terindikasi. Walaupun demikian, tetap dibutuhkan seseorang yang sudah berpengalaman dan selalu diingat bahwa tingkat kesuksesan hanya 50%. Beberapa institusi tertier mungkin mempunyai peralatan radiologi dan keahlian untuk melaksanakan embolisasi pembuluh darah rahim. Prosedur ini merupakan pilihan yang lain apabila tersedia, tetapi ia tetap membutuhkan tindnkan resusitasi pasien yang benar. Harus diingat bahwa pengikatan iliaka internal menyingkirkan kemungkinan embolisasi.
Penanganan Pembalikan/inversi Rahim

Ini merupakan komplikasi yang serius yang menyebabkan perdarahan pospartum dan syok yang sangat berat. Rahim menjadi terbalik posisinya selama pengeluaran plasenta.
Diagnosa Diagnosa biasanya dibuat saat plasenta yang dikeluarkan menarik fundus rahim yang saat tersebut masih menempel satu sama lainnya bersamaan. Kadang kadang, kondisi ini didiagnosa setelah pengambilan plasenta yang berbentuk seperti bola berwarna merah muda dan bertekstur halus seperi struktur ( dinding dalam dari rongga rahim ) menonjol keluar melalui introitus. Penanganan harus dilakukan dengan teliti agar dapat membedakan antara rahim terbalik dengan jatuhnya/turunnya leher rahim dimana anda dapat melihat leher rahim yang biru kemerah-merahan dengan os dan bahwa pasien tidak syok. Kondisi terbalik dapat merupakan kondisi sebagian dan hanya terasa pada pemeriksaan vagina ketika sebuah bola keras sperti structure dapat terasa pada vagina dan dapat membingungkan dengan sebuah kondisi jatuh/turunnya leher rahim atau Fibroid rahim. Pada pemeriksaan perut, kondisi rahim mungkin tidak dapat terasa.

Penanganan Resusitasi: pasien dalam kondisi syok akibat jumlah darah yang hilang cukup banyak , oleh karena itu resusitasi aktif harus segera dilaksanakan dan dilanjutkan selama melakukan usaha untuk mengembalikan rahim ke posisi semula. Di ruang bersalin: jangan mengambil plasenta apabila ia masih menempel. Gantikan rahim dengan segera dengan menggunakan semua bagian tangan kanan. Tahan fundus pada bola tangan dan jari-jari dan jempol pada jalur/alur (groove) dimana kondisi terbalik terjadi. Dengan tekanan dari bola tangan pada fundus dan jari-jari 'mengupasnya' di dalam jalur (groove) , dengan hati-hati masukkan rahim kedalam abdomen. (Gambar 7) A Monograph of the Management of Postpartum Haemorrhage
National Department of Health South Africa 2010
BAB VII
PENDEKATAN BIDAN TERHADAP PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Peraturan Pemerintah No. 2488, 26 Oktober 1990. Regulasi Terkait Kondisi dimana Bidan Dapat Melaksanakan Profesinya
Prosedur
7.(3) Bidan yang terdaftar dalam kasus Perdarahan Pasca Persalinan ketika tidak ada praktisi medis atau tertundanya kedatangan praktisi medis, berikan oxitoxin tidak lebih dari 10 unit (bukan PG F2 alpha) pada saat injeksi intramuscular, tetapi pemberian mungkin diulang dalam interval jika dan kapan diperlukan. 10. (3) jika praktisi medis dipanggil atau dikonsultasikan seperti yang disebutkan dalam ayat (1) dan (2), bidan yang terdaftar harus tetap bersama pasien dan berurusan dengan keadaan darurat dengan kemampuan terbaiknya hingga datangnya praktisi medis. Ini termasuk pengeluaran plasenta secara manual pada saat plasenta pada tingkat kompresi bimanual dan bukaan.Ini bisa dilakukan hingga dokter tiba.
Undang-Undang Keperawatan mengkonsolidasi hal ini lebih lanjut. Ruang lingkupnya melibatkan : persiapan dan bantuan tindakan operasi (ini termasuk semua prosedur operasi), diagnostic, dan terapetik bagi ibu dan anak. 2 (b) eksekusi program perawatan atau medikasi yang diresepkan oleh orang yang terdaftar; 3(e) pencegahan komplikasi berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan peurperium termasuk: (ii) suture robekan derajat pertama dan kedua atau episiotomi;
Peraturan Pemerintah No. 2488, 26 Oktober 1990. Regulasi Terkait Kondisi dimana Bidan Dapat Melaksanakan Profesinya
Pengobatan Peraturan Berkaitan dengan Menyimpan, Menyuplai, Memberikan atau Meresepkan Obat oleh Perawat Terdaftar Peraturan Pemerintah R. 2418, Nov 1984 Perawat yang berwenang (bidan), berdasarkan ketentuan ayat 38A dan kondisi yang terdapat dalam ayat 3, bisa menyimpan, dan mensuplai, memberikan atau meresepkannya untuk seseorang : obat yang tidak terjadwal; setiap obat atau zat yang termuat dalam Tabel 1, Tabel 2, Tabel 3, atau Tabel 4 dalam Undang-undang Pengawasan Obat. (hal-hal di atas termasuk ergometrin 0,5 mg imi atau Sintometrin 1 ampul im, atau Oxitoxin 10 unit IV berdasarkan protocol institusional.
diadaptasi dari bidan Inggris bagaimana mengatasi perdarahan. Ini berdasarkan pada pelatihan ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics)
H-Help (Pertolongan) A-Airway (Jalan nafas) E-Empty bladder (Kandung Kemih kosong) M-Maintain circulation, Measure vital signs (Pertahankan sirkulasi, ukur tanda-tanda vital) O-Oxytoxic drugs (obat-obatan oxitoxic R-Rub up uterus/put baby to breast (Menggosok uterus/menempatkan bayi pada payudara) R-Remove placenta, membranes, suture tears (keluarkan plasenta, membran, jahit robekan) H-Holistic & Human Rights approach (Pendekatan Holistik dan Hak Asasi Manusia dalam konteks kesehatan sosial, budaya, dan psikologis ibu) A-Abdominal compression (Kompresi Abdominal) G-General anaesthetic preparation for theatre (persiapan anastesi umum untuk operasi (mengeluarkan plasenta/histerektomi) E-Ensure notes are complete (memastikan catatan dilengkapi)
BAB VIII
PERAN PENANGANAN DALAM MENANGANI PERDARAHAN
Dokter Kepala
Manager Utama bangsal Manajer Klinis persalinan
Eksekutif/ pelaksana Rumah Sakit
Memonitor keluaran klinis
Memonitor daftar tugas rutin
Memonitor keluaran papan pedoman instrumen/ dashboard
Akuntabilitas
Pertemuan Morbiditas/ Mortalitas Mengivenstigasi peristiwa yang tidak seharusnya terjadi /merugikan
Mengevaluasi jumlah stok di bangsal
Keselamatan klinis/ pelaksanaan penanganan
Memastikan alokasi sumber daya
Mengontrol staf suplai
Penanganan resiko
Pemerintahan / pelaksanaan penanganan
Melaksanakan protokol klinis
Rencana-rencana peningkatan Kualitas
Penyesuaian kebijaksanaan sistem
Menjaga tingkat keahlian
Menjaga tingkat kualitas
Manipulasi kemacetan suplai/bottleneck
Suplai darah yang selalu tersedia dan penggunaan darah yang aman
Tanpa memperhitungkan darimana suplai sumber daya dipakai, berikut ini adalah halhal yang harus diperhatikan : Pemesanan darah/ produk darah merupakan tanggung jawab dari dokter yang ditugaskan yang perlu mendapatkan persetujuan transfusi yang sudah diinformasikan sebelumnya. Plasma kering beku ( freeze dried plasma - FDP) atau bioplasma harus merupakan stok bangsal di bangsal persalinan. Hal ini merupakan tanggung jawab para profesional yang bertugas di sebuah unit untuk memastikan stok bangsal terjaga dan bahwa setiap unit yang dipakai harus segera diganti dari divisi farmasi. Mengontrol dan memeriksa darah untuk kebutuhan transfusi. a. Mengontrol dan mencatat bukti penerimaan darah/produk darah dan setiap nomor seri. b. Persetujuan atau mandat untuk transfusi dari pasien yang sudah diinformasikan sebelumnya.
Semua institusi yang mempunyai bagian perawatan caesar harus mempunyai suplai darah di tempat. Apabila depo distribusi bank darah tidak tersedia di lokasi atau kebutuhan darah tidak dapat terpenuhi dalam waktu 15 - 20 menit, maka institusi tersebut harus mempunyai suplai darah di tempat mereka. Elemen-elemen berikut ini harus tersedia di institusi dengan kebutuhan darah untuk keadaan darurat : Lemari pendingin berkualitas bagus yang sesuai dengan standar keamanan untuk menyimpan darah untuk keadaan darurat . Menjaga agar suhu selalu antara 1-10 C dan lemari pendingin mempunyai alarm audiovisual. Lemari pendingin yang hanya ditujukan untuk penyimpanan darah dan alat untuk menentukan jenis Rh. Mempunyai suplai tenaga listrik darurat. Mempunyai perjanjian pelayanan tertentu dengan bank darah untuk masalah penggantian darah.
Adanya tenaga profesional yang berdedikasi, akan lebih baik apabila petugas yang bertanggung jawab di sebuah bangsal persalinan atau di ruang operasi dimana darah untuk keadan gawat darurat disimpan diberikan tanggung jawab berikut ini untuk mengatur suplai darah : Memonitor dan mengganti darah untuk keadaan gawat darurat sebelum tanggal kadaluarsa. Memeriksa dan mencatat suhu lemari pendingin dua kali setiap hari. Mengganti unit darah yang terpakai dengan segera. Memastikan bahwa semua staf telah diberikan pelatihan yang sesuai yang berkaitan dengan penggunaan darah untuk keadaan gawat darurat. Mengatur dan mengrontrol semua permintaan transfusi darah. Mencatat setiap reaksi dari transfusi darah. Menyimpan kantung darah yang kosong selama 48 jam setelah transfusi. Resep dan permintaan penggunaan darah untuk keadaaan gawat darurat sama dengan unit dimana bank darah berada. Unit unit dengan darah untuk keadaan gawat darurat harus mempunyai formulir " stok darah untuk gawat darurat" yang harus dilengkapi sebelum darah diberikan kepada pasien.
Tanggung jawab insitusi yang mengeluarkan darah untuk keadaan gawat darurat.
Memeriksa setiap tanggal kadaluarsa, hemolisis,gumpalan, adanya udara di dalam kantung darah atau kerusakan lain sebelum transfusi. Melaksanakan test penentuan jenis Rh pada pasien sebelum mengambil darah untuk keadaan darurat dari lemari pendingin. Menggunakan darah Rh positif untuk pasien Rh positif dan darah Rh negatif untuk pasien Rh negatif atau apabila hasil penentuan Rh meragukan. Memeriksa segel stok darah tidak dalam keadaan rusak. Dilarang menggunakan darah yang segelnya telah rusak. Mencatat informasi detil pasien dan hasil penentuan jenis Rh pada formulir darah untuk keadaan gawat darurat. Dilarang memasukkan obat-obatan atau bentuk perawatan medis apapun kedalam darah. Menghangatkan darah dengan menggunakan alat pemanas darah yang seharusnya. Membuang kantung darah yang kosong setelah 48 jam sesuai dengan kebijaksanaan rumah sakit yang berkaitan dengan sampah medis.
Suplai Obat dan barang konsumsi yang berkelanjutan dan terjaga

Sebuah tim yang terdiri dari berbagai profesi bertanggung jawab memastikan suplai obat-obatan dan barang konsumsi yang diperlukan untuk tindakan gawat darurat. Untuk PPH cairan intravena, alat-alat infusi, kateter air seni, dan agen uterotonika. Untuk semua obat-obatan harus terdapat jumlah stok minimal dan maksimal, dan pada setiap saat suplai sebuah obat jumlahnya di bawah ketentuan jumlah minimal maka yang bertugas harus memesan suplai baru ke farmasi atau toko obat. Lapisan tanggung jawab untuk obat-obatan dan barang konsumsi adalah : Penanganan perawat di setiap unit ( mengontrol stok di tingkat bangsal dan melakukan pesanan). Ahli farmasi untuk memastikan pembelian proaktif akan suplai yang berkaitan dengan farmasi/obat-obatan. Rantai penanganan suplai rumah sakit yang harus memastikan pembelian proaktif dari barang konsumsi.
Akses kepada bagian transportasi

Transportasi merupakan masalah yang sangat penting bagi staf klinis dan sering kali berkaitan dengan faktor tingkat keparahan sebuah penyakit atau kematian.Walaupun di setiap provinsi/tempat terdapat perbedaan, tetapi yang berikut ini harus tetap dilaksanakan : Pasien wanita yang dalam proses persalinan dan mengalami perdarahan obstetrik akan selalu dikategorikan sebagai kasus prioritas 1 dan petugas transpotasi gawat darurat harus diberi informasi dengan sesuai. Apabila terjadi sebuah masalah di dalam pemanggilan mobil ambulans atau terjadi keterlambatan di tempat penjemputan, maka dokter yang bertugas atau tenaga profesional yang ditugaskan harus menghubungi supervisor transportasi. Apabila masalahnya terus berlangsung, maka harus menghubungi manajer klinis atau dalam kasus fasilitas perawatan kesehatan yang utama dapat menghubungi manajer area rumah sakit untuk membantu menyelesaikan masalah transportasi tersebut. Setiap keterlambatan pada pengangkutan pasien harus dilaporkan menggunakan sistem pelaporan insiden yang berlaku disetiap tempat. Jalur penyerahan harus selalu dipasang di bangsal persalinan bersama dengan nomor kontak telepon.
Keselamatan Pasien
Setiap kepala pelayanan klinis di rumah sakit, atau manaker klinis darerah pada kasus fasilitas perawatan kesehatan utama, mempunyai tanggung jawab sebagai berikut : Harus terdapat unit-unit pelayanan fungsional untuk memberikan paket pelayanan yang sudah ditentukan ( misalnya , pelayanan bangsal persalinan fungsional dengan jumlah minimal staf yang ditugaskan dan ruang operasi yang siap beroperasi selama 24 jam di semua rumah sakit yang melayani proses persalinan) Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memberikan perawatan yang dibutuhkan. Semua staf mempunyai keahlian yang seharusnya untuk memberikan perawatan yang dibutuhkan. Berdasarkan peraturan rumah sakit dan undang-undang kesehatan nasional, perawatan harus diberikan apabila sumber dayanya tersedia, tetapi tidak ada kondisi gawat darurat yang boleh ditolak untuk dirawat. "Manajer unit " mengacu kepada praktisi medis dan keperawatan yang memimpin yang bertanggung jawab akan unit-unit tanpa memperdulikan peringkat, dan hal ini bervariasi tergantung pada tingkat perawatan. "Manajer klinis" adalan dokter yang ditugaskan sebagai kepala pelayanan klinis atau manajer perawat apabila memungkinkan. Pejabat eksekutif adalah pejabat yang bertanggung jawab akan sebuah institusi.
Mekanisme Protokol yang sudah tersandarisasi Pertemuan morbiditas dan mortalitas
Tingkat Pelaksaaan Praktisi kesehatan
Tanggung Jawab Manajer Unit
Audit/ Monitor Pemenuhan standar
Akuntabilitas Manajer klinis
Manajer Unit
Manajer Klinis
Komite keselamatan pasien dan pelaksanaan klinis
Pejabat Pelaksana/ Eksekutif
Insiden /peristiwa Pelaporan kesehatan yang tidak diinginkan/ merugika n yang profesional
Manajer Unit
Komite Keselamatan
Pejabat Pelaksana/
Pasien & Pelaksanaan Eksekutif Klinis
Menjaga Keahlian Supervisor perawatan Manajer unit kesehatan Hasil keluaran pelaksanaan pekerjaan/prestasi Fungsi dan keselamatan peralatan Pemanfaatan staf yang sesuai Pemberian level staf yang sesuai Audit catatan klinis Manajer Unit Manajer Unit Manajer Operasional Manajer Unit Manajer Unit Pelayanan dukungan teknis Supervisor perawatan Manajer unit kesehatan
Pemenuhan kualitas
Manajer Klinis
Pemenuhan kualitas
Manajer klinis
Pemenuhan kualitas
Pejabat Pelaksana/ Eksekutif
Pemenuhan kualitas
Manajer Klinis
Manajer Sumber Daya Manajer Klinis Manusia Pemenuhan Kualitas Pemenuhan Kualitas
Pejabat pelaksana/eksekutif Manajer Klinis
BAB IX
BERSIAP: PELATIHAN DAN INISIATIF PENDIDIKAN YANG BERLANGSUNG
Pelatihan dan Inisiatif Pendidikan yang Berlangsung
Meningkatkan pengetahuan Meningkatkan keahlian Menerapkan pengetahuan dan keahlian dalam tim dari berbagai bidang Langkah-langkah penting dalam Penanganan Obstetri Darurat
Agar bersiap dalam menangani wanita yang mengalami PPP, setiap unit maternitas harus:
Memajang poster yang menggambarkan prosedur penanganan PPP di setiap unit Melakukan pelatihan di tempat secara rutin yang membahas PPP dan protokolnya telah diperbaharui. Pelatihan semacam ini akan lebih baik diselengarakan saat pertemuan unit morbiditas dan mortalitas. Periksa secara menyeluruh kondisi semua pasien yang mengalami PPP dengan kondisi gawat oleh perawatan yang berkualitas agar dapat meningkatkan perawatan itu sendiri. Melakukan praktek EOST secara rutin dalam menangani PPP berdasarkan skenario yang dikembangkan dari paket pelatihan ESMOE. Pelatihan ini harus direkam dan nilai tim harus disimpan untuk perbandingan yang akan datang. Sangat penting bagi seluruh petugas kesehatan untuk dapat terlibat dalam simulasi ini. Registrasi para peserta harus disimpan untuk meyakinkan mengenai kasus tersebut. Penanganan rumah sakit harus memastikan bahwa keahlian di tempat mereka cukup untuk menyelenggarakan latihan EOST secara efektif. Hal ini memungkinkan jika petugas kesehatan dan bidan rutin diikutsertakan dalam pelatihan ESMOE. Rekaman dari pelatihan EOST tersebut, beserta nilai dan para pesertanya harus tersedia untuk kepentingan pemeriksaan oleh Manajer Daerah.
BAB X
PENDEKATAN MASYARAKAT TERHADAP PENCEGAHAN DAN PENANGANAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Rekanan Masyarakat
Rekanan masyarakat adalah kelompok dalam masyarakat yang dapat bekerja sama dengan penyedia layanan kesehatan untuk mengembangkan perawatan kesehatan di tingkat masyarakat. Hal ini termasuk, namun tidak terbatas hanya, sebagai berikut: Pemimpin utama dalam masyarakat: Ketua, Penasihat, Pemuka agama, Tabib, Guru Anggota keluarga: Orangtua, Kakek dan nenek, Suami/Pasangan, Mertua Organisasi masyarakat: Kelompok wanita, Kelompok pendukung Pekerja kesehatan desa/masyarakat, bidan tradisional Penasihat masyarakat Kelompok wanita Organisasi non-pemerintah
Pesan utama bagi masyarakat mengenai PPP

PPP adalah hal yang tidak dapat diperkirakan. Hal ini dapat terjadi pada wanita yang tidak mempunyai keluhan apapun selama kehamilan. PPP dapat timbul secara cepat, yang mengakibatkas situasi menjadi gawat. Jika tidak ada perencanaan penanganan yang baik terhadap situasi semacam ini, maka kondisi wanita yang mengalaminya akan menurun secara drastic. Melahirkan di tempat dengan adanya ahli, dan pencegahan serta persiapan untuk situasi darurat semacam ini merupakan kunci utama mencegah terjadinya PPP dan pastikan penanganan yang tepat bila PPP terjadi.
Kunci menuju kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan yang lebih aman adalah sebagai berikut: Bersalin di tempat terdapatnya ahli Persiapan yang cukup untuk persalinan dan kelahiran bayi Identifikasi tanda-tanda bahaya selama persalinan dan pasca persalinan Kesiapan adanya komplikasi selama persalinan dan pasca persalinan Seluruh wanita hamil harus mengonsumsi zat besi selama masa kehamilan.
Pencegahan/Perawatan PPP di tingkat masyarakat
Demi mencegah PPP dan mengurangi resiko kematian, maka tindakan pencegahan harus diberikan secara rutin mulai saat wanita hamil hingga ke masa pasca persalinan.
kesimpulan
Tidak ada peluru ajaib dalam mengurangi kematian akibat PPP pada wanita di masyarakat. Melainkan, terdapat kebutuhan akan adanya upaya yang keras dalam meningkatkan perawatan di seluruh tingkat mulai dari masyarakat hingga ke fasilitas kesehatan. Wanita merasa perlu untuk dihargai dan dirawat dengan baik di fasilitas kesehatan karena itulah yang mereka cari disana. Jika masyarakat turut terlibat dalam hal ini, dan hal ini mengakibatkan lebih banyak wanita yang mencari perawatan di fasilitas kesehatan, maka fasilitas kesehatan harus siap untuk menerima dan melayani para wanita ini dengan baik dan sesuai dengan yang mereka butuhkan.

HPP 2010

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HPP 2010

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MONOGRAFI MANAJEMEN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN DI AFRIKA SELATAN 2010

FIKIAWATI TRIANA 030.06.091

National Committee on Confidential Enquiries into Maternal Deaths (NCCEMD)

Perdarahan pasca persalinan primer

Perdarahan Pasca Persalinan Sekunder

Penyebab Perdarahan Pasca persalinan

Kondisi yang menyebabkan perdarahan obstetric di Afrika Selatan tahun 2005-2007:

PENCEGAHAN PPP DAN KEMATIAN KARENA PPP

Mendeteksi antenatal dan menangani anemia

Identifikasi wanitaberesikoyang akan melahirkan di rumah sakit

Pencegahan PPP dan Kematian karena PPP

Pencegahan PPP dan Kematian karena PPP

Pencegahan PPP dan Kematian karena PPP

ALGORITMA PENANGANAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Pemindahan pasien ppp dari rumah sakit ke rumah sakit

MENILAI DAN MENANGANI KEHILANGAN DARAH

Resusitasi pasien syok akibat perdarahan

Menghentikan Pendarahan Oxytocin atau syntometrine.

: Penekanan bimanual pada rahim . Infus

Resusitasi pasien syok akibat perdarahan

Kirim darah untuk pencocokan darurat.

Perkiraan Volume Darah yang Hilang akibat Perdarahan

menurun , parah ketika

sedikit Meningkat 20- Meningkat > 25/menit 25 / menit

Tingkat kesadaran Perfusi

Normal perifer dingin

Gelisah (Cold dingin

Bingung atau depresi dingin dan basah

Mengembalikan volume darah yang bersirkulasi

Mengembalikan volume darah yang bersirkulasi

Mengembalikan volume darah yang bersirkulasi

Mengembalikan volume darah yang bersirkulasi

Mengembalikan volume darah yang bersirkulasi

Komplikasi yang berat pada transfusi darah

PENANGANAN MEDIS UNTUK PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Obat-obatan yang digunakan untuk PPH

Obat-obatan yang digunakan untuk PPH

PENANGANAN BEDAH UNTUK PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

Plasenta yang tertahan

Plasenta yang tertahan

Plasenta yang tertahan

Tehnik pengambilan plasenta secara manual

Tehnik pengambilan plasenta secara manual

Tehnik pengambilan plasenta secara manual

pengangkatan plasenta yang tertahan

Penjahitan sobekan perineal, vaginal atau leher rahim

Penjahitan sobekan perineal, vaginal atau leher rahim

Penjahitan sobekan perineal, vaginal atau leher rahim

Penjahitan sobekan perineal, vaginal atau leher rahim

Penanganan setelah pemasangan tampon balon

Ligasi Pembuluh Rahim (Uterine vessel ligation)

Ligasi Pembuluh Rahim (Uterine vessel ligation)

Ligasi Pembuluh Rahim (Uterine vessel ligation)

Ligasi Pembuluh Rahim (Uterine vessel ligation)

Penanganan Pembalikan/inversi Rahim

Penanganan Pembalikan/inversi Rahim

Penanganan Pembalikan/inversi Rahim

PENDEKATAN BIDAN TERHADAP PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

PERAN PENANGANAN DALAM MENANGANI PERDARAHAN

Manager Utama bangsal Manajer Klinis persalinan

Eksekutif/ pelaksana Rumah Sakit

Memonitor keluaran klinis

Memonitor daftar tugas rutin

Memonitor keluaran papan pedoman instrumen/ dashboard