ASKEP KLIEN DENGAN LUKA BAKAR 1.

DEFENISI Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Dalam perjalanan penyakitnya luka bakar dibedakan 3 fase yaitu: Fase akut (fase shock) Gangguan saluran nafas dan sirkulasi Gangguan keseimbnagan cairan dan elektrolit Fase sub akut (fase setelah shock) Proses inflamasi Infeksi yang dapat menimbulkan sepsis Proses penguapan cairan dan panas tubuh Fase lanjut 2. KLASIFIKASI a. Berdasarkan penyebab Api Air panas Baha kimia Listrik/petir Radiasi Frost bite (suhu yang sangat rendah) b. Berdasarkan kedalaman 1. Luka bakar derajat I Kerusakan terbatas lapisan epidermis Kulit kering, eritema Tidak ada bulae Nyeri Sembuh spontan dalam 5 10 hari 2. Luka bakar derajat II Kerusakan pada epidermis dan sebagian dermis Ada bulae Nyeri
E: Yulis/GADAR/Doc.6

Penutupan luka sampai dengan maturasi Timbul penyulit : parut hipertropik, kontraktur dan deformitas

Halaman

 Dasar luka merah atau pucat a. Derajat II dangkal (Superficial): Kerusakan superficial dermis Folikel rambut, kelenjar sebasea dan sudorifera masih utuh Penyembuhan spontan 10 14 hari b. masih utuh 3. Luka Bakar derajat III dan lapisan yang lebih dalam kerusakan pucat pada dermis dan epidermis 3. PERHITUNGAN LUAS LUKA BAKAR Sembuh lebih lama Tidak ada nyeri Eskar : koagulasi protein Tidak ada bulae Luka berwarna abu-abu dan Adneksa kulit mengalami Kerusakan seluruh dermis Penyembuhan > 1 bulan Derajat II dalam (Deep): Kerusakan hampir seluruh dermis Adneksa kulit sebahagian besar

E: Yulis/GADAR/Doc.6

Halaman

Rule of Nine Head and neck Anterior trunk Posterior trunk Genetalia Right arm Left arm Right thigh Left thigh Right leg Left leg

: : : : : : : : : :

9% 18 % 18 % 1% 9% 9% 9% 9% 9% 9%

4. BERAT/RINGAN LUKA BAKAR a. Kedalaman dan kerusakan jaringan Penyebab Lama kontak b. Kategori penderita Luka bakar berat/kritis Derajat II III > 40% Derajat III pada muka, tangan dan kaki Adanya trauma jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memeprhitungkan luas luka bakar Luka bakar listrik Disertai trauma lain

Luka bakar sedang Derajat II 15 40% Derajat III < 10% kecuali muka, tangan dan kaki

Luka bakar ringan Derajat II < 15% Derajat III < 2%

5. ZONA KERUSAKAN JARINGAN a. panas. b. Zona Statis Daerah yang berada langsung di luar zona koagulasi Terjadi kerusakan endotel vaskuler, trombosit dan leukosit Berlangsung selama 12 24 jam setelah cedera
E: Yulis/GADAR/Doc.6

Zona Koagulasi Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) akibat pengaruh

Halaman

c.

Zona Hiperemi Daerah luar zona statis. Vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi selular

6. PERUBAHAN METABOLIK DAN NUTRISI Terjadinya beberapa gangguan yaitu: Gangguan metabolisme karbohidrat Gangguan metabolisme lemak Gangguan metabolisme protein

Gizi dan Nutrisi dalam Terapi Luka bakar: Pengaturan suhu ruang perawatan metabolisme ynag normal yaitu: 28,6 31,5C dengan kelembaban rendah KH : Protein Vitamin C Vitamin A Skingraft Nutrisi suportif 35 kal/KgBB/hari : 2 4 gr/KgBB/hari : 1 2 gr/hari : > 25.000 IU/hari

Faktor yang Berperan dalam penyembuhan luka bakar: Faktor pasien Yaitu usia, gender, gizi, kehamilan, psikologi, ekonomi. Faktor trauma Jenis luka, luas, dala, lokasi, trauma penyerta Faktor penatalaksanaan Pre dan in di RS 7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Darah lengkap : peningkatan Ht, leukositosis AGDA Elektrolit serum: peningkatan kalium, hipokalemia, hiponatremia BUN dan kreatinin: meningkat menunjukkan penurunan perfusi ginjal. Urine : adanya albumin, Hb menunjukkan menunjukkan kerusakan dalam jaringan pada luka bakar listrik Foto rontgent dada Scan paru EKG Fotografi luka bakar

E: Yulis/GADAR/Doc.6

Halaman

8. PEDOMAN PENGGANTIAN CAIRAN PADA PASIEN LUKA BAKAR a. Formula Konsensus RL (saline) : 2 4 ml x KgBB x % Luas LB. Separuh diberikan dalaam 8 jam pertama sisanya diberikan 16 jam berikutnya b. Formula Bexter RL 4 ml x KgBB x % Luas LB Setengahnya diberikan 2 jam pertama Sisanya diberikan 16 jam berikutnya Hari kedua, jumlah cairan diberikan dalam 24 jam Monitoring: Diuresis 50 100 ml/jam, Hb-Ht, CVP c. Formula Evans Darah 1 ml x KgBB x % Luas LB Saline 1 ml x KgBB x % Luas LB Glukosa 2000 ml Monitoring: Diuresis > 50/jam, Hb-Ht, CVP Hari Pertama: Separuh diberikan dalaam 8 jam pertama sisanya diberikan 16 jam berikutnya Hari kedua: separuh dari cairan darah, separuh elektrolit, seluruhnya Glukosa dalam 24 jam d. Formula Brooke Darah 0,5 ml x KgBB x % Luas LB Saline 1,5 ml x KgBB x % Luas LB Glukosa 2000 ml Monitoring: Diuresis 30 50 /jam, Hb-Ht, CVP Hari Pertama: Separuh diberikan dalaam 8 jam pertama sisanya diberikan 16 jam berikutnya Hari kedua: separuh dari cairan darah, separuh elektrolit, seluruhnya Glukosa dalam 24 jam 9. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN a. Pengkajian Penurunan kekuatan,ketahanan Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit Gengguan masa otot, perubahan tonus Hipotensi (shock) Penurunan nadi perifer pada ekstremitas yang cedera, vasokonstriksi perifer
E: Yulis/GADAR/Doc.6

1. Aktivitas/istirahat 2. Sirkulasi

Halaman

Disritmia (shock listrik) Takikardia Pembentukan edema jaringan (Semua luka bakar) Masalah keluarga, kecemasan, kecacatan, pekerjaan, keuangan Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, marah, menarik diri Haluan urine menurun/anuri selama fase akut. Warna mungkin hitam/kemerahan bila terjadi mioglobin. Mengiindikasikan terjadinya kerusakan otot dalam Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam sirkulasi) Penurunan bising usus/tidak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik

3. Integritas/ego

4. Eliminasi

5. Makanan/cairan Edema jaringan umum Anoreksia, mual-muntah Area kebas, kesemutan Perubahan orientasi, afek, perilaku Penurunan reflek tendon Aktivitas kejang (shock listrik) Ruptur membrana timpani (shock listrik) Paralisis (shock listrik pada aliran saraf) Derajat I sangat sensitif terhadap tekanan, sentuhan, aliran udara, perubahan suhu Derajat II sangat nyeri Derajat III biasanya tidak nyeri Terjadi pada luka bakar inhalasi Serak, batuk, mengi, ketidakmampuan menelan, sianosis Area kulit yang tidak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, Kulit mungkin berwarna cokelat kekuningan dengan tekstur melepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut tebal b. Diagnosa Keperawatan
E: Yulis/GADAR/Doc.6

6. Neurosensori

7. Nyeri/kenyamanan

8. Pernafasan

9. Keamanan

Halaman

Resiko tinggi tidak efektifnya jalan nafas b/d obstruksi trakheobronkial, edema mukosa, kehilangan siliar karena inhalasi panas, trauma langsung pada jalan nafas, edema paru Resiko tinggi infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakan kulit dan jaringan dibawahnya Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan melalui luka, peningkatan metabolisme, tidak adekuatnya intake, kehilangan cairan akibat perdarahan Nyeri b/d kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema d/d keluhan nyeri, perubahan tonus otot Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan kapiler perifer b/d hipovolemia, kekurangan aliran darah akibat luka bakar Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d hipermetabolik d/d penurunan BB, kehilangan massa otot Kerusakan integritas kulit b/d trauma luka bakar d/d tidak ada jaringan yang hidup

E: Yulis/GADAR/Doc.6

Halaman