KEKURANGAN ENERGI PROTEIN (KEP)

DEFINSI KEP KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG).

KLASIFIKASI KEP KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median WHO-NCHS; KEP sedang bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median WHO-NCHS; KEP berat/Gizi buruk bila BB/U <60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB <70% baku median WHO-NCHS.

CATATAN:

KEP berat/Gizi buruk secara klinis terdapat dalam 3 (tiga) tipe yaitu, Kwashiorkor, Marasmus, dan Marasmik-Kwashiorkor; Tanpa melihat Berat Badan bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe Kwashiorkor; KEP nyata adalah istilah yang digunakan di lapangan, yang meliputi KEP sedang dan KEP berat/Gizi buruk dan pada KMS berada di bawah garis merah (tidak ada garis pemisah antara KEP sedang dan KEP berat/Gizi buruk pada KMS);

KEP total adalah jumlah KEP ringan, KEP sedang, dan KEP berat/Gizi buruk (BB/U <80% baku median WHO-NCHS).

GEJALA KLINIS KEP BERAT/GIZI BURUK YANG DAPAT DITEMUKAN: a. Kwashiorkor Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis) Wajah membulat dan sembab Pandangan mata sayu Rambut tipis, seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok Perubahan status mental, apatis, dan rewel Pembesaran hati Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis) Sering disertai: penyakit infeksi, umumnya akut anemia diare.

b. Marasmus Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Cengeng, rewel Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants) Perut cekung Iga gambang Sering disertai: penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

 diare c. Marasmik-Kwashiorkor Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klnik Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok.

DEFISIENSI NUTRIEN MIKRO YANG SERING MENYERTAI KEP BERAT Pada setiap penderita KEP berat/Gizi buruk, selalu periksa adanya gejala defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai seperti: Xerophthalmia (defisiensi vitamin A) Anemia (defisiensi Fe, Cu, vitamin B12, asam folat) Stomatitis (vitamin B, C).

PENATALAKSANAAN KEP BERAT Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di Rumah Sakit terdapat 5 (lima) aspek penting, yang perlu diperhatikan : A. B. C. D. E. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama) Pengobatan penyakit penyerta Kegagalan pengobatan Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas Tindakan pada kegawatan.

A.

PRINSIP DASAR PENGOBATAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu: 1. Atasi/cegah hipoglikemia 2. Atasi/cegah hipotermia 3. Atasi/cegah dehidrasi

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Obati/cegah infeksi 6. Mulai pemberian makanan 7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth) 8. Koreksi defisiensi nutrien mikro 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

keterangan : 1. Tangani atau cegah terjadinya hipoglikemia : Berikan makanan secepatnya yaitu setiap 2 jam berikan 50ml bolus glukosa 10 % atau sukrosa 10% secara peroral atau NGT. Bolus ini diberikan secara langsung dan utuh. 2. Tangani atau cegah terjadinya hypothermia : Untuk pasien-pasien yang mengalami hiponatremia bisa kita lakukan tindakan dengan cara diberikan selimut . atau jika perlu kita bisa lakukan incubator untuk infant yang mengalami hiponatremia. 2. Tangani atau cegah terjadinya dehidrasi Penanganan dehidrasi ini tergantung dari derajat dehidrasinya. 4. Perbaiki ketidak seimbangan elektrolit Berikan oral rehydration theraphy yang mengandung Na, K, Cl, bikarbonat dan sitrat 5. Penanganan infeksi Penanganan ini bisa dilakukan dengan melakukan imunisasi 6. Pemberian makanan tambahan Fase ini disebut juga dengan fase stabilisation. Dimana pasien diberikan; Small frequent feeds of low osmolarity a dan rendah laktosa Kita berikan makanannya secara peroral atau NGT

 7.

100 klcal/kg/d 1-1,5 g protein /kg/d Cairan sebanyak 130 ml/kg/d ASI sesuai kebutuhan

Perhatikan Tumbuh Kejar (Rehabilitasi) Ganti pemakaian F 75 dengan F 100 selama 48 jam (100 kcal dan 2,9 gr

protein/100 ml Monitor keadaannya apakah ada perubahankearah kemajuan atau tidak Setelah masa transisi berikan : - Frequent feed - 150-220 kcal/kg/d - 4-6 gr protein/kg/d - Jika masih mengkonsumsi ASI, lanjutkan pemberian ASI nya Monitor progresivitas kenaikan berat badan : - Poor (< 5 g/kg/d) : requires reassessment - Moderate (5-10 gr /kg/d) + cek kembali intake makanan dan curigai juga adanya infeksi - Good (> 10 gr/kg/d) 8. Perbaiki defisiensi mikronutrient Berikan Fe, Vit A,Zn,danCu Berikan Vit A peroral pada hari pertama : - > 12 bulan = 200.000 IU - 6-12 bulan = 100.000 IU - 0-5 bulan = 50.000 IU Berikan setiap hari lebih kurang selama 2 minggu : - Multivitamion supplement - Folic acid 1 mg/d (5mg padahari pertama) - Zinc 2 mg/kg/d

- Copper 0,3 mg/kg/d - Iron 3 mg/kg/d tapi jika kondisi berat badannya sudah stabil 9. Berikan stimulasi kasih sayang (melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental) Berikan kasih sayang yang cukup Ciptakan lingkungan yang ceria Ibu sebaiknya mendampingi anak saat mandi, makan, bermain 10. Persiapkan follow up setelah sembuh Teruskan makan dengan komposisi yang cukup protein, karbohidrat dan juga lemak sesuai dengan anjuran dokter Beritahukan kepada keluarga untuk membawa anaknya untuk check up secara teratur Berikan imunisasi pada anaknya Berikan Vit A setiap 6 bulan sekali Dalam proses pengobatan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase. Tata laksana ini digunakan pada semua penderita KEP Berat/Gizi Buruk (Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor).

TABEL BAGAN DAN JADWAL PENGOBATAN

No FASE STABILISASI Hari ke 1-2 1 2 3 4 5 6 Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi MulaiPemberian Makanan 7 Tumbuh kejar/peningkatan Hari ke 2-7 TRANSISI Minggu ke-2 REHABILITASI Minggu ke 3-7

pemberian makanan 8 9 10 Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut Tanpa Fe dengan Fe

B.

PENGOBATAN PENYAKIT PENYERTA Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat, yaitu: 1. Defisiensi vitamin A Bila terdapat tanda defisiensi vitamin A pada mata, beri anak vitamin A secara oral pada hari ke-1, 2 dan 14 atau sebelum pulang dan bila terjadi perburukan keadaan klinis dengan dosis: umur > 1 tahun umur 6-12 bulan umur 0-5 bulan : 200.000 SI/kali : 100.000 SI/kali : 50.000 SI/kali

Bila ada ulserasi pada mata, beri tambahan perawatan lokal untuk mencegah prolaps lensa : beri tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari teteskan tetes mata atropin, 1 tetes, 3 kali sehari selama 3-5 hari tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali.

2. Dermatosis Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi deskwamasi (kulit mengelupas) lesi ulserasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida. Tata laksana :

 kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-permanganat) 1% selama 10 menit beri salep/krim (Zn dengan minyak kastor) usahakan agar daerah perineum tetap kering. Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral

3. Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat anti helmintik lain. 4. Diare melanjut Diare biasa menyertai KEP berat, tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara berhati-hati Intoleransi laktosa tidak jarang sebagai penyebab diare. Diobati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas / rendah laktosa. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri: Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. 5. Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk, Lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, obati sesuai pedoman pengobatan TB.

C.

KEGAGALAN PENGOBATAN Kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat badan: 1. Tingginya angka kematian Bila mortalitas >5%, perhatikan saat terjadi kematian: dalam 24 jam pertama: kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis yang terlambat atau tidak terdeteksi, atau proses rehidrasi kurang tepat.

dalam 72 jam: cek apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan formula tidak tepat malam hari: kemungkinan terjadi hipotermia karena selimut kurang memadai, tidak diberi makan, perubahan konsentrasi formula terlalu cepat.

2. Kenaikan berat-badan tidak adekwat pada fase rehabilitasi Penilaian kenaikan BB: - baik kurang : 50 gram/kgBB/minggu : <50 gram/kgBB/minggu

Kemungkinan penyebab kenaikan BB <50 gram/kgBB/minggu antara lain: pemberian makanan tidak adekwat defisiensi nutrien tertentu; vitamin, mineral infeksi yang tidak terdeteksi, sehingga tidak diobati. masalah psikologik.

C. PENANGANAN PASIEN PULANG SEBELUM REHABILITASI TUNTAS Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila gejala klinis sudah menghilang, berat badan/umur mencapai minimal 70% atau berat badan/tinggi badan mencapai minimal 80%. Anak KEP berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, dirumah harus diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6

gram/kgBB/hari): beri anak makanan yang sesuai (energi dan protein) dengan porsi paling sedikit 5 kali sehari beri makanan selingan diantara makanan utama upayakan makanan selalu dihabiskan beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit teruskan ASI.