DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO

JL. Salemba Raya 6, Jakarta 10430 Telp (021) 3106976
Jakarta, 3 Januari 2013
Nomor

: 376-26-64/VER/I/2013

Perihal

: Pemeriksaan terhadap Tn. Andik

Lampiran

:-

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Rizky Kumara Anindhita, dokter jaga pada
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia - Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, atas permintaan
tertulis dari Kepala Kepolisian Polsek Kebon Jeruk Jakarta Barat tertanggal 3 Januari 2013,
No. Pol: 30/VER/I/2013, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tiga januari dua ribu
tiga belas pukul tiga pagi Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 376-2664/VER/I/2013 yang menurut surat tersebut adalah:--------------------------------------------------Nama

: Tn. Andik.------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki - laki.------------------------------------------------------------------------

Umur

: 22 tahun.--------------------------------------------------------------------------

Warga negara

: Indonesia.------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Swasta.----------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Kampung Asem RT 01/06, Cikuda, Parung Panjang.----------------------

-----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------1. Korban datang dengan kesadaran penuh, dengan keadaan umum yang tampak sakit ringan.
Korban menjelaskan bahwa sekitar pukul satu pagi Waktu Indonesia Barat dipukul oleh
Satpam Kenari Mas di daerah wajah dengan menggunakan tangan kosong sehingga
menyebabkan luka pada dahi, hidung, dan pipi korban.----------------------------------------------Korban mengalami pusing setelah kejadian, namun tidak mengeluh adanya mual, muntah, dan
pingsan setelah kejadian.----------------------------------------------------------------------------------2. Pemeriksaan fisik umum:------------------------------------------------------------------------------Tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluh millimeter air raksa; frekuensi nafas dua
puluh kali per menit; frekuensi nadi seratus kali per menit; dan suhu dalam batas normal.-----3. Luka - luka.

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
JL. Salemba Raya 6, Jakarta 10430 Telp (021) 3106976
Lanjutan Visum et Repertum Nomor 376-26-64/VER/I/2013
Halaman 2 dari 2 halaman

3. Luka - luka:----------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dahi sisi kiri satu sentimeter garis pertengahan depan, dua sentimeter diatas alis
terdapat memar berwarna merah dengan ukuran nol koma enam senitmeter kali nol koma
limasentimeter dikelilingi oleh pembengkakan dengan ukuran dua sentimeter kali satu
koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------b. Pada dahi sisi kiri dua sentimeter garis pertengahan depan, satu sentimeter diatas alis
terdapat memar berwarna merah dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma
lima sentimeter dikelilingi oleh pembengkakan dengan ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------c. Pada batang hidung sisi kiri nol koma lima sentimeter garis pertengahan depan, nol
koma lima sentimeter dibawah sudut dalam mata terdapat luka lecet sepanjang nol koma
enam sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------d. Pada pipi kiri, dua koma lima sentimeter garis pertengahan depan, dua koma lima
sentimeter dibawah sudut dalam mata terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter dikelilingi memar dan pembengkakan berwarna
merah keunguan dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali tiga sentimeter.--------------4. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada korban.--------------------------------------------5. Korban dalam keadaan sehat, diberikan obat penahan rasa nyeri (Ultracef tiga kali sehari
untuk satu hari) dan dipulangkan.------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN:--------------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan korban laki - laki berumur dua puluh dua tahun ditemukan luka lecet
pada batang hidung sisi kiri dan pipi kiri serta terdapat memar dan pembengkakan pada dahi
sisi kiri dan pipi kiri akibat kekerasan tumpul.---------------------------------------------------------Dilihat dari sudut pandang sisi medis, luka - luka yang ditemukan pada korban tidak
menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan, jabatan, atau pencarian.-Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang - Undang
Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------------------------------------------Dokter tersebut diatas
Dr. Rizky Kumara Anindhita
030.08.212