BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1.

Abortus II.1.1. Definisi Abortus Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan yaitu kurang dari 22 minggu (Mochtar Rustam, Sinopsis Obstetri. 2004) II.1.2. Etiologi Abortus Faktor fetus Berupa perkembangan zigotik abnormal, aborsi aneuploidi, dan aborsi euploidi. Perkembangan zigotik abnormal berupa abnormalisasi perkembangan zigot, embrio, atau fetus dini sehingga terjadi degenerasi dari embrio bahkan embrio tersebut menjadi tidak ada, hal ini disebut sebagai ovum yang tidak berkembang. Aborsi aneuploidi, sekitar 50% - 60% abortus spontan disebabkan karena abnormalitas kromosom hal ini disebabkan karena gangguan pada gametogenesis maternal dan paternal. Gangguan tersebut dapat berupa trisomi autosomal, monosomi X (45,X), triploidi, abortus tetraploidi, dan gangguan struktur kromosom. Aborsi euploidi biasanya terjadi pada usia gestasi yang lebih tua dibandingkan dengan abortus aneuploidi. Abortus euploidi juga meningkat pada ibu yang usianya lebih dari 35 tahun. Penyebab abortus euploidi masih belum diketahui. Faktor maternal Dapat berupa infeksi, gangguan endokrin, nutrisi, trauma, penggunaan obat-obatan dan faktor lingkungan. Infeksi yang disebabkan Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum dapat mengakibatkan aborsi, walaupun beberapa infeksi bukan

merupakan penyebeb tersering dari abortus. Abnormalitas endokrin seoerti hipotiroid, diabetes mellitus, dan defisiensi progesteron. Kekurangan 21

nutrisi dan timbulnya mual muntah dan disertai dengan penurunan berat badan jarang menimbulkan abortus spontan. Merokok dapat meingkatkan terjadinya abosi euploidi. Penggunaan alkohol pada 8 minggu pertama kehamilan dapat menimbulkan abortus spontaneus dan anomali fetus. Faktor paternal abnormalitas kromosom dalam sperma dikatakan berhubungan dengan kejadian abortus. II.1.2. Macam-macam Abortus 1. Threatened Abortion Diagnosis klinis dapat berupa perdarahan vaginal

atau perdarahan yang berasal dari ostium cervical yang tertutup selama minggu-minggu pertama kehamilan. Biasanya

perdarahan berupa bercak ataupun dapat berupa perdarahan hebat selama beberapa hari sampai beberapa minggu. Jika tidak sampai terjadi abortus, tetapi fetus tersebut memiliki resiko

mengalami persalinan prematur, berat badan lahir rendah, dan kematian perinatal. Selain perdarahan, dapat timbul nyeri abdomen setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah terjadinya perdarahan. Terdapat nyeri punggung yang persisten. Jika perdarahan terjadi persisten dan banyak maka perlu melakukan pemeriksaan hematokrit. Jika kehilangan darah sampai menimbulkan anemia dan hipovolemia maka pengangkatan uterus perlu dilakukan. Terapi yang dapatdiberikan berupa istirahat, acetaminophene untuk mengurangirasa nyeri, pemberian sedasi dan progesteron sebagai penguat kehamilan muda, dapat diberikan progesteron 100 mg intravaginal sebanyak dua kali sehari sampai usia kehamilan 10 -12 minggu. Pemeriksaan sonografi vagina, serum human chorionic gonadotrophin (hCG), dan serum progesteron dapat dilakukan.

22

Diagnosis banding yang harus dipikirkan adalah kehamilan ektopik. 2. Inevitable Abortion Terjadi rupture membran yang luas yang ditandai dengan merembesnya cairan amnion, dan juga ditandai dengan dilatasi cervix. 3. Abortus Komplit dan Inkomplit Lepasnya plasenta dari uterus baik secara lengakapmaupun tidak lengkap dapat menimbulkan perdarahan. Abortus komplit adalah lepas dan keluarnya hasil konsepsi secara lengkapdan ostium cervical internal tertutup. Abortus inkomplit dimana fetus ataupun plasenta masih tersisa di dalam uterus dan ostium cervical internal terbuka dan mengeluarkan darah. Tatalaksana yang dapat diberikan berupa pemberian methyl ergometrine 0.2mg IV dapat mengurangi jumlah kehilangan darah. Penggunaan antibiotik spektrum luas dapat mengurangi resiko infeksi post-aborsi. Jika terdapat perdarahan yang hebat maka pemberiancairan IV dan transfusi darah dapat diberikan. 4. Missed Abortion Hasil konsepsi yang sudah meninggal tetap berada didalam uterus dimana ostium cervical tertutup, hal ini terjadiselama beberapa hari sampai beberapa minggu. Pada kehamilan awal akan tampak normal, ditandai dengan amenorea, mual dan muntah, perubahan payudara, dan pertumbuhan uterus. Setelah fetus tersebut meninggal, dapat disertai perdarahan ataupun gejala-gejala pada threatened abortion. Kemudian beberapa hari sampai

beberapa minggu kemudian, ukuran uterus menjadi semakin kecil, perubahan payudara yang semakin berkurang. Tatalaksana yang dapat diberikan pada kondisi ini adalah operasi ataupun pemberian obat-obatan. Retensi yang terlalu lama dapat mengakibatkan 23

gangguan koagulasi. Koagulopati dapat mengakibatkan perdarahan maternal dari hidung dan gusi. 5. Abortus Rekuren Abortus rekuren adalah abortus spontan yang terjadi sebanyak tiga kali atau lebih. Investigasi yang dapat dilakukan adalah analisis sitogenik parental dan lupus antikoagulan dan

anticardiolipin antibodies assays. 6. Abortus Septik Biasanya timbul karena aborsi ilegal yang dilakukan oleh orang yang tidak berkompeten. Keadaan ini harus dicurigai pada pasien yang terlihat sakit dengan perdarahan dan sekret vagina yang berbau busuk, nyeri abdomen bagian bawah yang disertai demam tinggi. Manifestasi infeksi postabortus yang paling banyak terjadi adalah endomiometritis, tetapi parametritis, peritonitis, septikemia, dan bahkan endokarditis dapat pulaterjadi. Tatalaksana yang dapat diberikan adalah pemberian cairan IV secara agresif, antibiotik spektrum luas secara parenteral, dan mengeluarkan hasil konsepsi. Laparotomi juga dapat dilakukan pada kasus peritonitis karena perforasi uterus. Pada sindroma sepsis berat dapat terjadi sindroma respirasi akut ataupun disseminated. Adanya kerusakan hebat pada endotelial sehingga terjadi kebocoran kapiler dan hemokonsentrasi, hipotensi,

danleukositosis. II.1.2. Pendekatan Diagnosis Perdarahan pada trimester pertama tidak selalu berarti ada masalah. Penyebab yang tidak berbahaya misalnya: 1. Melekatnya sel telur yang sudah dibuahi ke dinding rahim. Hal ini normal pada kehamilan. Jumlah darah yang keluar sangat sedikit. 2. Perubahan hormon: Keluar flek yang disebabkan oleh perubahan hormon saat hamil. Biasanya terjadi pada minggu-minggu awal kehamilan, tetapi

24

pada sebagian wanita dapat menetap sampai akhir kehamilan. Penyebab lain yang lebih serius pada trimester pertama yaitu: Keguguran: Perdarahan pervaginam merupakan tanda awal keguguran, umumnya disertai dengan nyeri perut Blighted ovum: Walaupun dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) terlihat tanda-tandakehamilan di dalam rahim, namun embrio gagal berkembang sebagaimana mestinya. Kehamilan ektopik: Sel telur yang telah dibuahi menempel di luar rahim. Yangtersering adalah menempel di Tuba Falopii, sehingga tidak dapat berkembang.Umumnya disertai gejala nyeri perut dan perdarahan. Kehamilan mola atau kehamilan anggur: Pada keadaan ini, plasenta tidak terbentuk secara normal. Pada pemeriksaan USG dapat terlihat bukan janin yang berkembang, tetapi jaringan abnormal. Pendekatan diagnosis pada kasus perdarahan pervaginam pada usia kehamilan mudaharus dimulai dari anamnesis, pemetiksaan fisik sistematis, hingga pemeriksaan penunjang. I. Anamnesa: Identitas Riwayat penyakit sekarang 1. Usia kehamilan 2. Konfirmasi kehamilan Tes urin Quantitative hCG level Ultrasonography

3. Perdarahan Jumlah (jumlah pembalut yang digunakan) Disertai stoolsel atau tidak

25

Faktor pencetus o Didahului hubungan seksual o Didahului trauma o Didahului aktifitas berat

Faktor presipitasi o Diperberat oleh aktifitas

Disertai nyeri o Onset o Lokasi o Durasi o Karakteristik nyeri

4. Riwayat perdarahan sebelumnya pada kehamilan saat ini Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya 1. Riwayat kehamilan 2. Riwayat persalinan sebelumnyaa. Persalinan spontan pervaginam Persalinan sectio caesarea

3. Riwayat abortus Abortus spontan

Abortus terprofokasi Keluhan tambahan: 1. Disertai demam 2. Disertai menggigil 3. Nyeri abdomen atau nyeri pelvis 4. Vaginal discharge 5. Gangguan neurologik Pusing Sinkope 26

Riwayat penyakit sebelumnya 1. Riwayat kehamilan ektopik 2. Riwayat operasi sebelumnya 3. Anomali pada organ reproduksi (herediter) Inkompetensi serviks Anomali pada uterus

4. Riwayat penyakit sistemik Diabetes melitus Hipertensi Gangguan hormonal o Defisiensi progesteron o Gangguan tiroid Penyakit jaringan ikat o Systemic Lupus Erythematosus o Antiphospholipid Antibodies a) Lupus Anticoagulant b) Anticardiolipin Antibodies Faktor-faktor resiko kehamilan ektopik ataupun abortus Usia Kebiasaan merokok (jumlah rokok yang dikonsumsi per hari) o >14 batang/ hari meningkatkan resiko abortus 2x lipat o >10 batang/ hari meningkatkan resiko relatif terhadap abortus1,2 x lipat Kebiasaan minum minuman beralkohol o Resiko abortus meningkat 2x lipat pada konsumsi alkohol 2x/minggu

27

o Resiko

abortus

meningkat

3x lipat

pada

konsumsi alkohol setiap hari Penggunaan obat-obatan terlarang Paparan terhadap zat kimia ataupun radiasi (resiko pekerjaan) Konsumsi kafein berlebihan o Konsumsi kafein dalam jumlah kecil umumnya aman selama kehamilan o Konsumsi kafein harus dibatasi 200 mg/ hari ( 12 ons kopi Keadaan psikologis (stress)

II. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umu 2. Tanda vital Nadi dan tekanan darah - Tanda shok (takikardi dan hipotensi) b. Suhu - Demam: sugestif infeksi 3 . Menilai kehamilan. Denyut janjung janin (usia kehamilan >10-11 minggu) Tinggi fundus uteri - lebih kecil dari taksiran usia kehamilan dapat menandakan abortus. Chadwicks sign (serviks sianosis) Hegar sign (isthmus lembut). 4. Pemeriksaan fisik sistematis. Terutama pemeriksaan abdomen dan pelvis Abdomen - Inspeksi : distensi abdomen

28

- Palpasi : tendernes, peritoneal signs (rebound tendernes, rigiditas, muscle guarding) Pelvis - Inspeksi : genitalia eksterna, inspekulo (tanda-tanda keluarnya konsepsi, tanda trauma pada jalan lahir dan vagina), inspeksi pada serviks (discharge, dilatasi, lesi, polip, jaringan) - Jika usia kehamilan < 14 minggu, periksa

dalam boleh dilakukan, tetapi tidak boleh melebihi satu buku jari - Jika usia kehamilan >14 minggu, tidak dianjurkan melakukan periksa dalam, karena jika

terjadi plasenta previa dapat terjadi perdarahan karena trauma pada pembuluh darah plasenta Pemeriksaan bimanual Nyeri gerak serviks Massa pada adnexa Nilai sumber perdarahan non-uterus - Erosi pada serviks - Polips pada serviks Dilatasi serviks Tanda yang harus diwaspadai (Red flags): Hemodynamic instability (hypotension, tachycardia, atau keduanya) Gangguan orthostatik ( perubahan pada nadi dan tekanan darah) Pingsan atau nyaris pingsan Tanda rangsang peritoneal positif (rebound, rigidity, guarding)

29

Demam, menggigil Mucopurulent vaginal discharge

III.. Pemeriksaan penunjang 1. Tes urin 2. Quantitative hCG level. - Perhatikan pemeriksaan serial jika dibutuhkan, pada kehamilan normal akan didapatkan peningkatan 2x lipat dalam 48-72 jam b. - Dapat membedakan antara kehamilan ektopik dan kehamilan intrauterin 3. Golongan darah dan rh 4. Darah rutin, PT dan APTT 5. Urinalisis 6. Serum progesterona. - Serum progesteron dapat digunakan untuk menilai outcome kehamilan pada usia < 10 minggu - Serum progesteron>25 ng/ml mengindikasikan

kehamilan intrauterin normal. - Serum progesteron < 5 ng/ml harus dicurigai kehamilan ektopik ataupun abortus spontan. 7. Ultrasonography transabdominal dan transvaginal. - Kehamilan intrauterin . - KET. - Mola hidantinosad. - Janin tidak berkembang 8. Pemeriksaan jaringan yang keluar dari jalan lahir - Pemeriksaan patologi ( vili korionik, embrio, kantong amnion) 30

Gejala klinis pada umumnya dapat membantu memperkirakan penyebab terjadinya perdarahan, tetapi jarang dapat menegakkan diagnosis. Walaupun demikian, didapatkannya dilatasi serviks disertai dengan keluarnya hasil konsepsi dan nyeri abdomen berat merupakan gejala yang sugestif kuat akan terjadinya abortus spontan. Sedangkan jika gejala-gejala tersebut disertai dengan tanda-tanda infeksi berat seperti demam, discharge purulen dan keadaan umum yang sakit berat maka dapat dicurigai septic abortion Walaupun demikin pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis pasti. Diagnosis abortus inkomplit ditegakkan berdasarkan : Anamnesis Adanya amenore pada masa reproduksi Perdarahan pervaginam disertai jaringan hasil konsepsi Rasa sakit atau keram perut di daerah atas simpisis

Pemeriksaan Fisik Abdomen biasanya lembek dan tidak nyeri tekan Pada pemeriksaan pelvis, sisa hasil konsepsi ditemukan di dalam uterus, dapat juga menonjol keluar, atau didapatkan di liang vagina. Serviks terlihat dilatasi dan tidak menonjol. Pada pemeriksaan bimanual didapatkan uterus membesar dan lunak. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium berupa tes kehamilan, hemoglobin, leukosit, waktu bekuan, waktu perdarahan, trombosit., dan GDS. Pemeriksaan USG ditemukan kantung gestasi tidak utuh, ada sisa hasil konsepsi. 31

II.1.2. Penatalaksanaan Abortus In Komplit 1. Pemberian antibiotika yang cukup tepat 2. Pemberian antibiotika yang cukup tepat - Suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6 jam - Suntikan streptomisin 500 mg setiap 12 jam - atau antibiotika spektrum luas lainnya 3. 24 sampai 48 jam setelah dilindungi dengan antibiotika atau lebih cepat bila terjadi perdarahan yang banyak, lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi. 4. Jika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang dari 16 minggu, evakuasi dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam ovum untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang keluar melalui serviks. Jika perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg I.M atau misoprostol 400mcg per oral 5. Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang dari 16 minggu, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan: Aspirasi vakum manual Jika evakuasi belum dapat dilakukan segera, beri ergometrin 0,2

mg I.M (diulangi setelah 15 menit jika perlu) ATAU misoprostol 400 mcg peroral (dapat diulangi nsetelah 4 jam bila perlu) 6. Jika kehamilan lebih dari 16 minggu Berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml cairan I.V (garam fisiologik atau ringer laktat) dengan kecepatan 40

tetes/menitsampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi Jika perlu berikan misoprostol 200 mcg pervaginam tiap 4 jam sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi( maksimal 800 mcg) Evakuasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan.

32

BAB V PENUTUP

IV.1 Kesimpulan IV.1.1 Kesimpulan Holistik 1. Segi biologis Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan hasil bahwa mengalami abortus inkomplit 2. Segi Psikologis Nn. N memiliki APGAR score yang cukup baik. Hubungan antara anggota keluarga cukup baik. Penuh dengan kasih sayang, perhatian dan komunikasi. 3. Segi Sosial Keluarga ini memiliki status ekonomi yang cukup. Hubungan pasien dengan teman-temannya sangat baik dan pasien sering mengikuti kegiatan di kampung maupun kampusnya. IV.2. Saran Saran Komprehensif 1. Promotif Edukasi penderita dan keluarga mengenai abortus. Tanda dan gejala dari kehamilan serta pentingnya menjaga kesehatan. 2. Preventif - Merencanakan kehamilan dengan baik atau sesuai dengan usia dan kematangan mental - Makan- makanan yang bergizi - Menghindari konsumsi alkohol dan merokok - Mengurangi aktifitas yang berlebihan 33

3. Kuratif - Pemberian antibiotik yang adekuat - Pemberian suplemen vitamin dan zat penambah darah - Pemberian obat anti nyeri pasca kuretase

34