Formulir A

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2006 Tanggal 29 Nopember 2006 DIISI OLEH PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN TRIWULAN XX TA 200X

I. DATA UMUM 1. Nomor Kode dan Nama Unit Organisasi 2. Nomor Kode dan Nama Fungsi 3. Nomor Kode dan Nama Sub Fungsi 4. Nomor Kode dan Nama Program 5. Indikator Hasil 6. Nomor Kode dan Nama Kegiatan 7. Jangka Waktu Pelaksanaan Kegiatan/Tahun ke 8. Penangungjawab Kegiatan 9. Tempat Kedudukan Penanggugjawab Keg. 10. Nomor Surat Pengesahan DIPA : : : : : : : : : : Dinas ..... Provinsi ....... Diisi sesuai kode dan nama fungsi Diisi sesuai kode dan nama sub fungsi Diisi sesuai kode dan nama program Diisi ... Diisi sesuai DIPA misalnya 1/1 (1 tahun dan tahun pertama) atau 2/1 (2 tahun skrang tahun ke-1) Nama Orang Alamat Sesuai SP DIPA

II. DATA KEUANGAN DAN INDIKATOR KELUARAN PER SUB KEGIATAN Anggaran (Rp.000) Nomor Kode dan Nama Sub Kegiatan 1 No. Loan 2 PHLN 3 Rupiah 4 Total 5 6 7 Indikator Keluaran (Output) Satuan (Unit)

Total III. TARGET . . .

-2 -

III. TARGET DAN REALIASI PELAKSANAAN PER SUB KEGIATAN S/D Triwulan Lalu (%) Sub Kegiatan 1 Keuangan S 2 R 3 S 4 Fisik R 5 S 6

Triwulan Ini (%) Keuangan R 7 S 8 Fisik R 9 S 10

S/D Triwulan Ini (%) Keuangan R 11 S 12 Fisik R 13 Lokasi 14

Total Kegiatan *) S: Sasaran ; R: Realisasi *) Total Sasaran dan Realisasi Fisik untuk Kegiatan dihitung dengan menggunakan TERTIMBANG

IV. KENDALA . . .

- 3 -

IV. KENDALA DAN LANGKAH TINDAK LANJUT YANG DIPERLUKAN No 1 Sub Kegiatan 2 Kendala 3 Tindak Lanjut yang Diperlukan 4 Pihak yang Diharapkan Dapat Membantu Penyelesaian Masalah 5

,.. Penganggungjawab Kegiatan

()