BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI Nama Umur / Tanggal Lahir Jenis kelamin Berat Badan Tinggi Badan Agama Alamat Kebangsaan MRS : Alfin : 8 bulan/ 01 Maret 2012 : Laki-laki : 8 kg : 66 cm : Islam : Dalam kota : Indonesia : 02 November 2012, pukul 03.10 WIB

B. ANAMNESIS (alloanamnesis dengan ibu penderita, 02 November 2012) Keluhan Utama Keluhan Tambahan : BAB cair : Sesak napas, demam, dan muntah

Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak sekitar 3 hari sebelum masuk RS os BAB cair + 10/hari, jumlah gelas belimbing setiap kali BAB, cairan lebih banyak dari ampas, tidak ada darah, tidak ada lendir, demam, muntah, frekuensi + 3 / hari, isi apa yang dimakan dan diminum, jumlah gelas belimbing setiap kali muntah, tidak menyemprot, batuk, pilek, dan tidak ada kejang. Os kemudian berobat ke dokter umum dan diberi obat penurun demam dan puyer tapi tidak ada perubahan. Sekitar 1 hari sebelum masuk RS os masih BAB cair, frekuensi + 10/hari, jumlah gelas belimbing tiap BAB, cairan lebih banyak dari ampas, tidak ada darah, tidak ada lendir, muntah + 5/hari, jumlah gelas belimbing, isi apa yang

dimakan dan diminum, demam, batuk, sesak, dan kejang tidak ada. Kemudian os dibawa ke RS Muhammadiyah dan diberi infus RL 480cc dan belum tampak tanda-tanda perbaikan, setelah itu os langsung di rujuk ke RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat trauma sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Masa kehamilan Partus Ditolong oleh Tanggal Berat badan lahir Panjang badan lahir Keadaan saat lahir : Cukup bulan : Spontan : Bidan : 01 Maret 2012 : 2700 gram : 49 cm : Langsung menangis

Riwayat Makan ASI Susu botol/kaleng Bubur susu Nasi tim Nasi :: 0 bulan sekarang : 6 sekarang ::-

Riwayat Perkembangan Gigi pertama : 5 bulan 2

Berbalik Tengkurap Merangkak Duduk Berdiri Berjalan Berbicara KESAN

: 5 bulan : 5 bulan : 8 bulan : 7 bulan :::: perkembangan anak sesuai tahap perkembangan

Riwayat Imunisasi HB 0 BCG, Polio 1 DPT/HB1, Polio 2 DPT2/HB2, Polio 3 DPT3/HB3, Polio 4 Campak KESAN : Tidak mendapatkan imunisasi dasar

Status Gizi BB/U PB/U BB/PB Z score KESAN : 8/8.8 100% = 90.9% : 66/70 100% = 94.28% : 8/7.4 100% = 108.1% : 0<SD<1 : Gizi baik

C.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan: 2 November 2012 Keadaan Umum Kesadaran Nadi Pernapasan Suhu Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Kepala Keadaan Spesifik Kepala Bentuk Rambut Mata : Normosefali, simetris, UUB cekung (+) : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut. : Cekung (+), Pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya +/+, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). Hidung Telinga Mulut : Sekret (-), napas cuping hidung (+). : Sekret (-). : Mukosa mulut dan bibir kering (+), sianosis (-). : letargi : 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan: cukup : 64 x/menit : 36,5 c : 8 kg : 66 cm : 44 cm

Tenggorokan : Faring hiperemis (-) Leher Thorak Paru-paru Inspeksi Perkusi : Statis, dinamis simetris, retraksi (+) epigastrium, suprasternal, dan interkosta. : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-). : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat.

Jantung Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak terlihat : Thrill tidak teraba

Auskultasi : HR: 120 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, bising (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Datar : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit perut lambat kembali : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) meningkat Lipat paha dan genitalia Ekstremitas : Pembesaran KGB (-) : Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-)

Pemeriksaan Neurologis Fungsi motorik Pemeriksaan Tungkai Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Reflek fisiologis Reflek patologis Fungsi sensorik GRM Luas +5 Eutoni + normal Tungkai Kiri Luas +5 Eutoni + normal : Dalam batas normal + normal + normal Lengan Kanan Luas +5 Eutoni Lengan Kiri Luas +5 Eutoni

Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal : Kaku kuduk tidak ada

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi (2-11-2012) Hb Ht Leukosit LED Trombosit Hitung jenis PT aPTT BSS Uric acid Ureum Creatinin Na K Ca Cl KESAN : 11,6 g/dl : 33 vol% : 8000/mm3 : 20 mm/jam : 215.000/mm3 : 0/6/3/73/15/3 : 15,3 : 34,4 : 162 : 12,9 : 69 : 0,6 : 138 : 3,0 : 8.6 : 110 : Hipokalemia ringan

Hasil AGD pH pCO2 pO2 HCO3 KESAN : 7,367 (normal) : 24,3 (menurun) : 34,6 (menurun) : 14,4 (menurun) : Asidosis metabolik kompensata

E. DIAGNOSIS BANDING Diare akut e.c. susp. infeksi virus dengan dehidrasi berat, asidosis metabolik kompensata, dan hipokalemia ringan. Diare akut e.c susp. infeksi bakterial dengan dehidrasi berat, asidosis metabolik kompensata, dan hipokalemia ringan.

F. DIAGNOSIS KERJA Diare akut e.c. susp. infeksi virus dengan dehidrasi berat, asidosis metabolik kompensata, dan hipokalemia ringan.

G. PENATALAKSANAAN Rencana terapi C 1 jam pertama : IVFD RL 240 mL : gtt LX/m Oksigen 5 L/m Observasi vital sign setiap 30 menit

5 jam kedua : IVFD RL 560 mL : gtt XXX/m Oksigen 5 L/m Observasi vital sign setiap 1 jam Penilaian kembali derajat dehidrasi

Pengobatan umum (setelah dapat minum) Zinc syr 20 mg : 1 x 2 cth, 10 hari Oralit 80 ml setiap BAB, atau lebih sering dan lebih banyak

Koreksi hipokalemia Koreksi Hipokalemia : (K+ target K+ sekarang) x BB x 0,3 + BB 1,33 (3,5 3,0) x 8 x 0,3 + 8 1,33 1,2 +8 = 6,9 mEq 1,33 Kaen 3B = 27 g/dL dextrose, Elektrolit (mEq/L) : 50 Na, 20 K, 50 Cl, 20 Laktat 20 Digunakan Kaen 3B untuk koreksi hipokalemia H. RENCANA PEMERIKSAAN Pemeriksaan urinalisa dan feses rutin Periksa elektrolit post rehidrasi (Na, K)

I. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : bonam : bonam

J. FOLLOW UP Tanggal 02-11-2012 (11.30 WIB) Diare ke-4 Perawatan hari ke-1 hari Keterangan S : Keluhan : BAB cair (+) dan sesak napas O : Sense : Apatis N : 110x/menit RR : 60x/menit T : 36,7oC SpO2: 92% Kulit Kepala : turgor menurun : UUB cekung (-), mata cekung (+), isokor, reflex cahaya +/+, mukosa bibir kering (+), NCH (+) Thoraks Pulmo Cor : simetris, retraksi (+) epigastrium, suprasternal : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) : HR = 110x/menit, BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba, cubitan kulit perut kembali lambat Ekstremitas : akral dingin (-) A : Diare akut e.c. susp. infeksi virus dengan dehidrasi berat terehidrasi, asidosis metabolik kompensata, dan hipokalemia ringan. P: Oksigen 5 L/m IVFD Kaen 3B gtt VIII (makro) Oralit 80 ml setiap BAB, atau lebih sering dan lebih banyak Zinc syr 20 mg : 1 x 2 cth

Tanggal 03-11-2012 (07.00 WIB) Diare ke-5 Perawatan hari ke-2 hari

Keterangan S : Keluhan : BAB cair (+) O : Sense : compos menits N : 110x/menit RR : 38x/menit T : 36,7oC SpO2: 98% Kulit Kepala : turgor normal : UUB cekung (-), mata cekung (-), isokor, reflex cahaya +/+, mukosa bibir kering (-), NCH (-) Thoraks Pulmo Cor : simetris, retraksi (-) : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) : HR = 110x/menit, BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, lemas, BU (+) normal, hepar/lien tidak teraba, cubitan kulit perut kembali cepat Ekstremitas : akral dingin (-)

A : Diare akut e.c. susp. infeksi virus dengan dehidrasi berat terehidrasi, asidosis metabolik kompensata, dan hipokalemia ringan. P: IVFD Kaen 3B gtt VI (makro) Oralit 80 ml setiap BAB, atau lebih sering dan lebih banyak Zinc syr 20 mg : 1 x 2 cth

10

Tanggal 04-11-2012 (07.00 WIB) Diare ke-6 Perawatan hari ke-3 hari S : Keluhan : (-)

Keterangan

O : Sense : compos mentis N : 100 x/menit RR : 32x/menit T : 36,0 oC SpO2: 98% Kulit Kepala : turgor normal : UUB cekung (-), mata cekung (-), isokor, reflex cahaya +/+, mukosa bibir kering (-), NCH (-) Thoraks Pulmo Cor : simetris, retraksi (-) : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) : HR = 100 x/menit, BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba, cubitan kulit perut kembali cepat Ekstremitas : akral dingin (-) A : Diare akut e.c. susp. infeksi virus dengan dehidrasi berat terehidrasi, asidosis metabolik kompensata, dan hipokalemia ringan. P: Oralit 80 ml setiap BAB, atau lebih sering dan lebih banyak Zinc syr 20 mg : 1 x 2 cth

11