Presentasi Kasus Bangsal Paraparesis Inferior

Eka arikensiwi 20070310010

IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. G No. Rekam medis: 12-13-232286 Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 77 tahun Agama : Islam Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Petani Status : Menikah Bangsa/suku : Indonesia/Jawa Tanggal masuk : 26 November 2012

ANAMNESIS
Keluhan utama : kedua kaki tidak dapat digerakkan Riwayat Penyakit Sekarang 18 HSMRS pasien sedang macul tiba-tiba terpeleset sehingga jatuh ke dalam jurang. Kepala membentur batu di bagian atas kepala. Posisi saat ditemukan kepala pasien menunduk, dengan posisi tubuh miring, sebelah kiri di bagian bawah, kedua tangan dan kaki menekuk . Kaki tidak bisa digerakkan. Kemudian pasien dibawa ke tukang urut selama 9 hari dan tidak ada perbaikan kondisi. Pasien dibawa pulang kerumah selama 6 hari dan akhirnya dibawa ke IGD RSUD Salatiga. BAK normal. BAB (-) sudah 4 hari. Pasien sadar penuh setelah terjatuh, mual (-), muntah (-), pingsan (-), keluar darah dari hidung atau telinga (-), pusing (+) cenut-cenut, leher terasa kenceng, nyeri perut (+), sesak nafas (-).

 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma vertebra sebelumnya (-), riwayat TBC (-), riwayat batuk kronis (-), riwayat Hipertensi (-), riwayat Diabetes mellitus (-) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (-), riwayat batuk kronis (-), riwayat diabetes mellitus (-) Riwayat personal sosial Pasien bekerja sebagai petani.

Anamnesis sistem
Sistem Saraf : Sakit kepala (+), Demam (-) Sistem Kardiovaskuler : Rasa berdebar-debar (-), Nyeri dada (-) Sistem Respirasi : Sesak Nafas (-), Batuk (-), Pilek (-) Sistem Digesti : Mual (-), Muntah (-), BAB (-) 4 hari, nyeri abd (+) Sistem Urogenital : BAK normal Sistem Integumentum : Petekie (-), Gatal-gatal (-), Sistem Muskuloskeletal : Keterbatasan gerak (+), oedema (-), ruam (-), pucat (-) Sistem Saraf : Kesemutan (-), Mati rasa (+)

Keadaan Umum : cukup Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4M6V5 Vital sign: Tekanan darah : 120/70 mmHg Suhu : afebris Nadi : 84x/menit Frekuensi nafas: 22x/menit

Status internus Kepala : mesosefal, bentuk simetris, hematom (-), Konjugtiva anemis (-) Leher : Pembesaran limfonodi (-), kaku kuduk (-)

 Dada : Inspeksi : simetris ( + ), retraksi ( - ), sikatrik ( - ) Palpasi : ketinggalan gerak ( - ), vocal fremitus kanan=kiri ( + ) Perkusi : paru : sonor jantung : redup Auskultasi : SI/II : Normal SJT : ( - ) SP : vesikuler SPT : ( - ) Abdomen : Inspeksi : distended (-) Auskultasi : bising usus (+) Palpasi : supel ( + ) , NT ( - ), Hepar/Lien : tak teraba Perkusi : timpani ( + ) Ekstremitas : edema -/- -/-, akral hangat Status Neurologis Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5 Orientasi : tempat : baik, waktu : baik, orang : baik Daya ingat : jangka panjang : baik, jangka pendek : baik

Nervus kranialis
N. cranialis N. I (Olfaktorius) Daya penghidu N. II ( Optikus ) Daya Penglihatan Pengenalan warna Medan Penglihatan N. III ( Okulomotorius ) Ptosis Gerak bola mata ke superior Gerak bola mata ke medial Gerak bola mata ke inferior Kanan N N N N N N N N Kiri

(-) N N N

(-) N N N

N. IV ( Troklearis ) Gerak bola mata ke lateral bawah Diplopia N. V ( Trigeminus ) Menggigit Membuka mulut N. VI ( Abdusens ) Gerak mata ke lateral N. VII ( Facialis ) Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengangkat alis Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi

N (-)

N (-)

N N N N N N N N N N N N

N N N N N N N N N N N N

N. VIII ( Akustikus ) Mendengar suara N. IX ( Glosofaringeus ) Sengau Tersedak N. X ( Vagus ) Denyut Nadi Bersuara Menelan N. XI ( Assesorius ) Memalingkan muka Sikap Bahu Mengangkat Bahu Trofi otot bahu N. XII ( Hipoglossus ) Sikap Lidah Tremor Lidah Menjulurkan Lidah Trofi otot lidah

N (-) (-)

N (-) (-) 84x/menit N N

N N N Eutrofi N (-) N Eutrofi

N N N Eutrofi N (-) N Eutrofi

Pemeriksaan Gerakan Sensibilitas

Ekstremitas Superior (D/S) Sedikit terbatas +/+

Ekstremitas Inferior (D/S) terbatas / Terasa sebatas umbilikus lebih terasa kiri > kanan 1/1 N/N Eutrofi Dextra/Sinistra +/+ +/+ +/+ +/+ -/-/-

Kekuatan Tonus Trofi Refleks Fisiologis Biseps Triseps Radius Ulna Patella Achiles

3/3 N/N Eutrofi

Refleks Babinski Chaddock Openheim Gordon Schuffer Gonda Rossolimo Mendel Bing

Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra -

Pemeriksaan Laboratorium
AL : 7,2 x 103 (4,5-11,0) AE : 4,29 x 106 (4,5-5,5) Hb : 12,9 ( 14-18) HT : 37,1 (40-54) AT : 259x 103 (150-450) GDS : 162 mg/dl (N<144) SGOT : 57 (N<37) SGPT : 28 (N<42) Natrium: 132 (N 135-155) Kalium : 3,6 (3,6-5,5) Clorida : 102 (95-108) Kalsium: 8,5 (8,1-10,4) Magnesium: 1,9 (1,9-2,5)

Foto polos cervical

Alignment lurus Foramen intervertebrale tak dapat dinilai Tak tampak discontinuitas pada corpus V.cervicalis Pedicel baik Tak tampak gambaran wedging/baji Tak tampak pergeseran antar V.cervicalis Permukaan sendi reguler dan sela sendi DBN Tak tampak multiple spur pada corpus V.cervicalis Tak tampak kalsifikasi ligamentum nuchale

Kesan : alignment lurus, tak tampak kelainan pada collumna vertebra cervicalis

Foto polos thorakolumbal

Alignmnet kifoscoliosis columna VL Tampak multiple spur pada columna VL 1-5 Tak tampak discontinuitas Tak tampak pergeseran antara collumna VL Tak tampak paravertebral mass Pedicle baik Tampak gambaran wedging/baji antar corpus VL2 dan VL4 Tak tampak penyempitan antar korpus VL Kesan : kifoscoliosis columna VL dan spondilosis lumbal

 Kesimpulan Diagnosis klinis : Paraparesis inferior Diagnosis etiologi : Fraktur kompresi antara Verterbra Lumbal II dan Verterbra Lumbal IV Terapi Infus RL 20 tpm + ATP +NB Inj somerol 3 x 125 mg Piracetam 2 x 3gr Ranitidine 3 x 1A Dulcolak supp 1x1

Tinjauan pustaka
Cedera tulang belakang adalah cedera mengenai servikalis, torakalis dan lumbalis akibat trauma jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu atau lebih tulang vertebra sehingga mengakibatkan defisit neurologis. Cedera medula spinalis adalah cedera yang biasanya berupa fraktur atau cedera lain pada tulang vertebra, korda spinalis dapat terpotong, tertarik ,terpilin atau tertekan. Paraparesis merupakan paralisis sebagian, berupa kelemahan ekstremitas. Paraplegia merupakan gangguan sensorik dan motorik pada ekstremitas bawah disebut juga paralisis total.

Anatomi
Kolumna vertebra tersusun atas 7 vertebra servikal (C1-C7) atau ruas tulang bagian leher membentuk daerah tengkuk. 12 vertebra torakal (T1-T12) atau ruas tulang punggung membentuk bagian belakang thoraks atau dada. 5 vertebra lumbal (L1-L4) atau ruas tulang pinggang membentuk daerah lumbal atau pinggang. 5 vertebra sakral (S1-S4) atau ruas tulang selangkang membentuk sacrum. 4 vertebra koksigeus (C1-C4)

Fungsi menyangga berat kepala dan dan batang tubuh, melindungi medula spinalis, memungkinkan keluarnya nervi spinalis dari kanalis spinalis, tempat untuk perlekatan otot-otot, memungkinkan gerakan kepala dan batang tubuh Stabilitas kolumna vertebralis ditentukan oleh bentuk dan kekuatan masing-masing vertebra, diskus intervertebralis, ligamen dan otot-otot Medula spinalis berakhir kira-kira pada tingkat diskus intervertebralis antara vertebra lumbalis pertama dan kedua. Kadang-kadang, conus terminalis dapat mencapai sampai tingkat vertebra lumbalis ke-3 Di bawah tingkat ini, spasium subarakhnoid yang seperti kantong, hanya mengandung radiks posterior dan anterior yang membentuk cauda equina.

Dermatom
setiap saraf perifer dibuat dari serat beberapa radiks segmental yang berdekatan. Ke arah perifer dari saraf mensuplai daerah segmen tertentu dari kulit, disebut dermatom atau daerah dermatomik Dermatom berjumlah sebanyak radiks segmental. Dermatom-dermatom letaknya saling tumpang tindih satu sama lain, hilangnya beberapa radiks yang berdekatan supaya dapat timbul hilangnya sensorik dari karakter segmental. Dermatom mempunyai nilai diagnostik yang besar dalam menentukan tingkat ketinggian dari kerusakan medula spinalis.

Patofisiologi
Medula spinalis dan radiks dapat rusak melalui 4 mekanisme berikut : Kompresi oleh tulang, ligamentum, herniasi diskus intervertebralis dan hematom. Yang paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi ke posterior dan trauma hiperekstensi. Regangan jaringan yang berlebihan akan menyebabkan gangguan pada jaringan, hal ini biasanya terjadi pada hiperfleksi. Toleransi medula spinalis terhadap regangan akan menurun dengan bertambahnya usia. Edema medula spinalis yang timbul segera setelah trauma menyebabkan gangguan aliran darah kapiler dan vena. Gangguan sirkulasi akibat kompresi tulang atau sistem arteri spinalis anterior dan posterior.

 Bila hemoragi darah dapat merembes ke ekstrakaudal, subdural atau subarakhnoid pada kanal spinal, serabutserabut saraf mulai membengkak dan hancur.kejadian kejadian yang menimbulkan iskemia, hipoksia, edema, dan lesi-lesi hemoragi, yang pada gilirannya menyebabkan kerusakan meilin dan akson. Reaksi ini diyakini menjadi penyebab prinsip degenarasi medulla spinalis pada tingkat cedera, Dianggap reversible sampai 6 jam setelah cedera.

Klasifikasi
Klasifikasi menurut American Spinal Injury Association (ASIA) Grade A Komplit Tidak ada fungsi motorik/ sensorik yg diinervasi o/ segmen sakral 4-5 Grade B Inkomlpit Fungsi sensorik tapi bukan motorik dibawah tingkat lesi dan menjalar sampai segmen sakral (S45). Grade C Inkomlpit Gangguan fungsi motorik di bawah tingkat lesi dan mayoritas otot-otot penting dibawah tingkat lesi memiliki nilai kurang dari 3. Grade D Inkomlpit Gangguan fungsi motorik dibawah tingkat lesi dan meyoritas otot-otot penting memiliki nilai lebih dari 3. Grade E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

Manifestasi klinis
nyeri akut belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena. Akibat dari cedera kepala bergantung pada tingkat cedera pada medulla dan tipe cedera. Cedera pada cervical menyebabkan tetraplegia atau tetraparesis, pada thorakal atau lumbal menyebabkan paraplegi/paresis Gangguan otonom kehilangan kontrol kandung kemih dan usus besar biasanya terjadi retansi urin dan distensi kandung kemih ,penurunan keringat dan tonus vasomotor, dan penurunan tekanan darah diawali dengan retensi vaskuler perifer.

Spinal cord syndrome

sindrom Pola dari lesi
Cedera pada posisi sentral dan sebagian pada daerah lateral. Dapat sering terjadi pada daerah servikal

kerusakan
Menyebar ke daerah sacral. Kelemahan otot ekstremitas atas dan ekstremitas bawah jarang terjadi pada ekstremitas bawah

Central cord syndrome

Brown- Sequard Syndrome

Anterior dan posterior hemisection dari medulla spinalis atau cedera akan menghasilkan medulla spinalis unilateral Kerusakan pada anterior dari daerah putih dan abu- abu medulla spinalis Kerusakan pada anterior dari daerah putih dan abu- abu medulla spinalis

Kehilangan ipsilateral proprioseptiv dan kehilangan fungsi motorik. Kehilangan funsgsi motorik dan sensorik secara komplit. Kerusakan proprioseptif diskriminasi dan getaran. Funsgis motor juga terganggu Kerusakan sensori dan lumpuh flaccid pada ekstremitas bawah dan kontrol berkemih dan defekasi.

Anterior cord syndrome

Posterior cord syndrome

Cauda equine syndrome

Kerusakan pada saraf lumbal atau sacral samapi ujung medulla spinalis

Cedera kolumna spinalis yang diuraikan menurut anatomisnya

Dislokasi atlanto oksipita (atlanto occipital dislokatiaon) Fraktur atlas (C-1) Rotary subluxation dari C-1 Fraktur aksis(C-2) Fraktur odontoid Fraktur dari elemen posterior dari C-2 Fraktur dislocation ( C-3 sampai C-7) Fraktur vertebra torakalis ( T-1 sampai T-10) Fraktur daerah torakolumbal (T-11 sampai L-1) fraktur lumbal Trauma penetrans

Pemeriksaan sensorik
untuk identifikasi jalur sentuhan ringan, vibrasi, dan nyeri. Gunakan pinprick (jarum) untuk sensasi nyeri. Level sensorik merupakan dermatom paling kaudal Skor index merupakan skor total dari penjumlahan skor dermatom dengan skor maksimal 112 untuk setiap pinprick dan sentuhan ringan Interpretasi
0: jika tidak dapat membedakan ujung dari jarum tajam dan tumpul 1:berkurangnya sensasi (Impaired) atau hiperestesia or hyperesthesia 2: Intak

Pemeriksaan motorik
Indeks penilaian kekuatan otot menggunakan skala 0-5 dengan nilai 25 per ekstremitas dan dengan total skor 100 Interpretasi
0: tidak ada kontraksi ataupun gerakan 1: hanya ada kontraksi otot 2: gerak aktif namun tidak dapat melawan gravitasi 3: gerak aktif dan dapat melwan gravitasi, tidak dapat bertahan dengan dorongan ringan 4: gerak aktif dan dapat bertahan dengan dorongan ringan 5: gerak aktif dan dapat mempertahankan dengan kekuatan penuh

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan antara lain: Analisis gas darah untuk mengevaluasi adekuatnya oksigenasi dan ventilasi Level asam laktat untuk monitor status perfusi yang sangat membantu pada keadaan syok Kadar hemoglobin dan hematokrit untuk mengukur adanya sumber perdarahan tersembunyi Urinalisis untuk deteksi adanya jejas pada system genitourinaria Pemeriksaan pencitraan yang dapat dilakukan antara lain: Foto polos vertebra anteroposterior, lateral, oblique, dan odontoid CT Scan MRI

Penatalaksanaan
Survei primer resusitasi & penilaian cedera vertebra
Airway Breathing Circulation

Disability Tentukan tingakat kesadaran dengan

Glasgow coma scale, Kenali paralysis/paresis

Penggantian cairan intravena Pemasangan kateter urin disertai pemeriksaan rectal toucher untuk menilai m. sphincter ani externus (tonus & sensasi)

 Penilaian tulang belakang Palpasi : Rabalah seluruh bagian posterior tulang belakang dengan melakukan log roll penderita secara hati hati yang dinilai; Deformitas dan bengkak, Krepitasi, Peningkatan rasa nyeri sewaktu dipalpasi, Kontusio dan laserasi / luka tusuk.

Nyeri,paralysis,parastesia : ada/tidak, lokasi, level neurologis, sensasi (Tes pinprick) Fungsi motoris

Penggunaan steroid Methylprednisolone 30 mg/kg bolus dalam 15 menit dan drip methylprednisolone dengan dosis 5.4 mg/kg/jam 23 jam mulai 45 menit setelah bolus

Pembahasan
Dari anamanesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan disimpulkan diagnosis pada pasien ini adalah paraparesis inferior et causa fraktur kompresi antara vertebra lumbal 2 dan vertebra lumbal 4.

Terima kasih