BED SITE TEACHING

I. IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Warganegara Alamat Pendidikan akhir Pekerjaan Status perkawinan Nomor CM Diperiksa oleh : Suherman : 26 tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia, suku Lampung : Jabung, Lampung Timur : SMA tidak selesai : Petani : Belum menikah : : Fachry Rafiq Iwan M, S. Ked Gilda Putri A, S.Ked Tanggal pemeriksaan Tanggal penyajian : 4 april 2013 :

II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Sistem Respiratorik Sistem Kardiovaskuler Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital : Baik : Compos mentis : 120 / 70 mmHg : 80 x/menit : 36,5 C : 20 x/menit : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Kelainan Khusus Berat Badan

: tidak ada : 65 kg

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Urat saraf kepala Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsi luhur C. LABORATORIUM Hb Ht LED 1 jam Leukosit GDS Protein total SGPT/SGOT Ureum Kolesterol total Uric acid Trigliserida : 14,6 gr % ::: 8000/mm ::: 20 U/L ::::: tidak ada : normal : normal : normal : normal

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ALLOANAMNESA Diperoleh dari : 1. Hendri, 30 tahun ( kakak kandung pasien ) Tinggal satu rumah dengan pasien di kecamatan Jabung

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG : Sering bicara sendiri Sering berontak dan marah-marah Sering melamun Sulit tidur Selalu menyendiri

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESSOR: Sekitar bulan november 2012, kakak kandung pasien menceritakan bahwa pasien sempat meminta dibelikan motor kepada bapaknya, tetapi karena kondisi keuangan yang belum cukup bapak korban mengatakan untuk sabar sekitar setengah bulan lagi sampai uang terkumpul. Kemudian setengah bulan berlalu pasien menagih janjinya kepada orangtuanya,tetapi karena uang yang terkumpul habis untuk berobat bapaknya,ibu pun mengatakan pada pasien niatan untuk membeli motor ditunda dulu. Tidak terima dengan hal tersebut pasien cekcok dengan bapaknya, dan akhirnya kabur dari rumah selama beberapa hari. setelah itu pasien diajak pulang ke rumah kakak perempuanya dan tinggal selama beberapa minggu. Pada bulan Desember 2013, pasien kembali ke rumah orang tuanya. Namun menurut kakak pasien sikap dan tingkah laku pasien mulai mengalami perubahan. Pasien menjadi sering marah-marah, sering berbicara sendiri, mengucapkan kata-kata yang kotor, sulit

berkomunikasi dengan orang lain,tidak mau makan dan minum, dan tidak mau mengurus diri sendiri. Kemudian keluarga pasien membawa pasien ke dukun, pasien diberi ramuan, dan dimandikan, setelah itu kondisi pasien sudah mulai membaik. Pasien menjadi tidak suka bicara sendiri, dan sudah bisa diajak berkomunikasi. Kondisi pasien ini membaik selama bulan, dan pasien pun bisa bekerja dikebun selama 1 minggu. Namun perbaikan kondisi pasien ini tidak

bertahan lama, dan pasien kembali berobat ke dukun yang sama. Namun keadaan pasien justru menjadi lebih buruk. 4 april 2013, pasien dibawa oleh kakaknya ke poliklinik RSJP Lampung

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Tidak ada

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK & PEMAKAIAN OBAT TERLARANG Keluarga menyatakan pasien tidak pernah menderita sakit panas tinggi hingga kejang-kejang, sesak nafas atau dirawat karena penyakit atu kelainan fisik lain. Riwayat epilepsi tidak ada. Pasien memiliki kebiasaan merokok Sebelum sakit, menurut kakak kandungnya, pasien pernah sesekali meminum minuman keras, namun tidak pernah mengkonsumsi obatobat tertentu seperti narkotika, psikotropika, ataupun obat penghilang nyeri.

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

Pasien mempunyai sifat pendiam. Dirumah pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan 1 orang kakaknya Beberapa bulan sebelum pasien sakit, hubungan sosial pasien telah mengalami perubahan terutama dengan bapak dan teman-temanya. Dalam 5 bulan terakhir semenjak pasien menjadi lebih pendiam, sering melamun, tampak bingung,sering marah, mengamuk dan sulit tidur, hubungan sosial pasien dengan bapak, ibu, keluarga, dan tetangga menjadi menurun. GAF 80-71

A6. RIWAYAT PRAMORBID

a. Riwayat kehamilan dan persalinan Merupakan kehamilan ke-5, anak yang sangat diharapkan, ibu dalam keadaan sehat, cukup bulan dan lahir spontan dengan bantuan bidan.

b. Riwayat bayi dan balita Pertumbuhan dan perkembangan normal, seperti bayi pada umumnya. Makan, minum cukup, bergerak, mulai berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai waktunya.

c. Riwayat anak dan remaja Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. Merupakan anak yang aktif dan pandai bergaul. . d. Riwayat pendidikan Pasien sekolah sampai kelas III SMA dan tak dapat

menyelesaikannya karena berhenti. Semua jenjang pendidikan (SD dan SMP) diselesaikan pasien sesuai dengan waktunya.

A7. RIWAYAT PEKERJAAN Pasien belum bekerja.

A8. RIWAYAT PERKAWINAN Pasien belum menikah

A9. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak ke-5 dari lima bersaudara, sejak kecil ikut bersama kedua orang tuanya dan disekolahkan hingga berhenti pada kelas II SMA.

Skema pohon keluarga :

Herediter tidak ada. Tidak ada anggota keluarga pasien yang lain yang mederita gangguan jiwa atau keluahan sakit seperti pasien. Ayah pasien memiliki penyakit Jantung dan Darah Tinggi. Pasien merupakan anak ke-5 dari 5 bersaudara. A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Ayah dan Ibu sudah tidak bekerja lagi. Ayah sudah tidak kuat lagi bekerja karena penyakit jantungnya. Pasien dan kedua orang tuanya hidup dalam tanggungan salah satu kakak kandungnya. Kakak kandung pasien bekerja sebagai kuli petani. Meskipun demikian, penghasilannya dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.

B. AUTOANAMNESIS T : Siang Mas.. saya dokter muda disini, mau ngobrol sebentar bisa ya? J T J T J T : Bisa dok.. : Nama Mas siapa? : Namanya Suherman : Mas usianya berapa? : 26 tahun (sesuai dengan identitas pasien) : Tanggal lahirnya kapan ya ??

: tanggal lahirnya 20 Mei 1987...(kesan daya ingat jangka panjang baik)

T J T J T J

: Mas sekolah terakhirnya apa? : SMA kelas 2 : Tadi pagi udah makan belum? : udah,.. : Makannya pakek apa? : nasi sama sayur sama tempe..(kesan: daya ingat jangka pendek baik)

T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T

: Mas ini saya kasih angka, diinget ya...257462? : Iya..257462 : Coba diulangi lagi, 257462.. : 257462 ( daya ingat cukup baik ) : Nah sekarang tau gak mas ini pagi, siang, atu malam? : Tau dok.. siang boy.... (orientasi waktu baik) : Kira-kira ini jam berapa? : sekitar jam 10 siang.. (orientasi waktu baik) : tau gak sekarang mas lagi dimana? : Di rumah sakit jiwa..(orientasi tempat baik) : Tau kenapa dibawa kesini? : karena saya ngamuk dan berontak... : Oy mas, Sekarang ini kita lagi ngapain ya? : lagi ngobrol.. : Sekarang lagi ngomong dengan siapa ya? : Dengan dokter..(kesan: orientasi orang baik) : Ini disebelah mas siapa ya? (menunjuk kakak pasien) : teman saya dok.. : Koq temen? Itukan kakak ? : iya kakak dok(tersenyum) : Mas sekarang merasa sehat apa sakit? : Sehat lah mas...saya gak sakit jiwa (kesan : insight buruk) : Mas pernah denger bisikan-bisikan gak?

J T J

: Sering dok...(halusinasi akustik) : Kayak mana bisikannya? : suara tertawa perempuan dok .. yang terus berdengung kaya suara speker

T J T J T J T J T J T

: Udah sejak kapan mas sering denger suara-suara tadi? : sering dok... : Pernah liat bayang-bayangan juga gak? : pernah dok... ( halusinasi visual) : Bayangannya kayak apa? : cewek cantik kayak putri raja : sering cium bau-bau busuk atau yang aneh-aneh gitu juga gak ? : Enggak pernah...(Halusinasi olfaktorik negatif) : pernah ngerasa ada yang pegang-pegang atau peluk mas gak? : enggak dok...(Halusinasi taktil negatif) : pernah liat benda atau barang yang ngomong atau gerak-gerak gak?

J T J T J T J T

: gak pernah dok...( ilusi tidak ada) : Hmm, sekarang mas liat apa yang saya pegang, ini apa? : kertas...(ilusi visual negatif) : gunanya untuk apa mas? : ya buat ditulis dok...( daya nilai baik) : Klo menelan ludah sendiri, rasanya apa ya? : ya kayak ludah laah dok..(Halusinasi Gustatorik negatif) : Oy sekarang kondisi mas seperti ini, kira-kira keluarga mas senang atau sedih ?

J T

: Sedih dok...(sambil tersenyum lebar, inapropiate (+)) : Oy mas pernah ngerasa punya kemampuan hebat gak, yang gak dimiliki orang lain? : enggak dok saya orang biasa : punya cita-cita apa? : apa ya....(tersenyum) : mas pernah ngerasa hidup tak berguna gak ?

J T J T

: iya dok, saya ini gak punya cewek,malu saya padahal temanteman saya punya semua...

T J

: pernah merasa mau mati atau mau bunuh diri gak? : pernah dok,karena saya ini gak berguna..bapak saya gk beliin saya motor..mana ada cewek mau sama saya..malu lah saya sama temen..

T J

: pernah ngerasa ada yang mengancam atau menyuruh-nyuruh gak? :Pernah dok...saya itu disuruh cari ilmu di gunung kalianda..(waham dipengaruhi), ilmu kebatinan katanya....

T J

: mas pernah merasa ada yang merasuki tubuh mas gak? : ada dok saya jadi pingin loncat-loncat biar terbang ke awan karna saya itu dikejar dok..(waham dikendalikan)

T J T

: dikejar apa mas? : dikejar tombak besar mau nusuk perut saya... : Klo ada banyak orang disekeliling mas, merasa ada yang ngomong-ngomongin mas gak?

J T J T

: Enggak ada... : Mas sering merasa gak klo saya bisa baca pikiran mas? : iya dok..(thought broadcasting (+)) : Sekarang coba saya tanya, kalo mas ketemu dompet di jalan, terus ada isi uangnya, mau mas apakan dompet dan uangnya?

J T J T J

: dibalikin lah dok itu kan bukan hak saya...(skala diffrensiasi luas) : Sekarang kita hitung-hitungan ya, klo 100-7 berapa? : 93... : klo 93-3 ? : 90..(Daya konsentrasi cukup baik)

Secara keseluruhan, pasien kooperatif, menjawab semua pertanyaan,kontak verbal cukup. Komunikasi baik dan lancar. C. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan Pertama 2. Keadaan Umum : Seorang laki2, perawakan kurus, putih, cukup terawat, kebersihan cukup.

Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah Laku Pembicaraan

: kompos mentis : kooperatif : Cemas : biasa : kuantitas cukup, kualitas cukup

3. Keadaan Spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi : halusinasi visual ada, halusinasi akustik ada Ilusi : tidak ada b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran Kecepatan Proses pikir Mutu proses pikir Jelas dan tajam Sirkumstansial retardasi terhambat meloncat-loncat perseverasi verbigerasi asosiasi longgar jawaban irrelevan inkoheren bloking isi pikiran pola sentral fobia obsesi waham

: tidak realistik : tidak ada hambatan : cukup jelas, cukup tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

konfabulasi Thought broadcasting rasa permusuhan rasa bersalah rasa rendah diri rasa takut hipokondri kemiskinan isi pikiran

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : wahamdikendalikan waham dipengaruhi waham kejar : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada

c. Afek dan Reaksi Emosional afek hidup emosi : inapropiate : tidak stabil

pengendalian stabilitas dalam dan dangkal arus emosi empati skala diferensiasi d. Gangguan Orientasi waktu tempat orang e. Kontak Psikis f. Perhatian

: cukup : tidak stabil : dangkal : biasa : dapat dirabarasakan : luas

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada cukup wajar : cukup

g. Gangguan Kecerdasan dan intelektual daya ingat : baik daya konsentrasi : baik daya nilai : baik daya pengertian diri : kurang h. Kemunduran intelek : tidak ada i. Inisiatif : kurang j. Gangguan instink dan dorongan instinktual hipobulia : tidak ada Raptus impulsilvus : ada Deviasi seksual : tidak ada Stupor : tidak ada Vagabondage : tidak ada k. Anxietas : ada

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK Pasien bernama Suherman usia 26 tahun datang dengan kondisi fisik; laki-laki dengan perawakan gemuk, putih, cukup terawat dan kebersihan cukup. Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,4 0C dan pernapasan 20x/menit. Pasien datang ke RSJP Lampung karena pasien sering berbicara

sendiri,berontak dan mudah marah. Pasien juga sering melamun, sulit tidur dan selalu menyendiri.

Riwayat Pramorbid Status internus dan Neurologis Stressor

: : :

dalam batas normal dalam batas normal takut ingin dikeroyok massa

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan: 1. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah Laku Pembicaraan 2. Keadaan Spesifik Gangguan Persepsi Halusinasi : halusinasi visual ada, halusinasi akustik ada Ilusi : sulit dinilai Mutu proses pikir Jelas dan tajam retardasi verbigerasi jawaban irrelevan isi pikiran waham rasa takut hipokondri kemiskinan isi pikiran Afek dan Reaksi Emosional afek hidup emosi pengendalian stabilitas eecht- un eecht dalam dan dangkal arus emosi empati skala diferensiasi Gangguan Orientasi waktu : tidak ada : anxiety : tidak stabil : cukup : tidak stabil : un echt : dangkal : biasa : dapat dirabarasakan : sulit dinilai

: Bingung : Berubah-ubah : Cemas : Verbigerasi dan Echolalia : kuantitas cukup, kualitas kurang

: tidak jelas, kurang tajam : ada : ada : ada

: waham kejar, hypochondri : ada : ada : ada

tempat orang Kontak Psikis Perhatian

: ada : ada : buruk : kurang

Gangguan Kecerdasan dan intelektual daya ingat daya konsentrasi daya nilai daya pengertian diri : buruk : kurang : buruk : kurang : ada : kurang

Kemunduran intelek Inisiatif

Gangguan instink dan dorongan instinktual hipobulia Raptus impulsilvus Deviasi seksual Stupor Vagabondage : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada

Anxietas V. PSIKODINAMIKA

Berdasarkan alloanamnesa yang dilakukan, sebelum sakit pasien adalah seorang anak yang aktif dan pandai bergaul. Pasien sekolah hingga kelas III SMA kemudian berhenti. Kejadian bermula saat 1 hari ia mengikuti UAN. Saat itu ia baru pulang dari mengikuti UAN di sekolahnya, namun ketika diperjalanan ia menabrak seorang anak SD dan hampir dihakimi massa. Sejak saat itu sikap dan perilaku pasien berubah menjadi tak wajar. Ia sering ketakutan dan sering menyendiri.

Id merupakan bagian penting primitif dalam kepribadian dorongan-dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam Id selalu ingin segera dipuaskan. Ini adalah suatu dorongan kejiwaan yang meluap-luap dengan tujuan untuk melepaskan ketegangan. Dalam kasus ini, Id pasien adalah ingin dimaafkan oleh keluarga korban yang ditabraknya dan dimaafkan oleh warga sekitar korban tersebut.

Ego adalah bagian ekskutif dari kepribadian. Fungsi ego itu untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh Id berdasarkan kenyataan. Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien adalah ingin menjelaskan permasalahan dan meminta maaf kepada keluarga pasien.

Superego, pada bagian ini terdapat nilai-nilai normal yang memberikan batasan yang baik dan buruk. Nilai yang ada pada superego mewakili nilai-nilai ideal, oleh karena itu, superego berorientasi pada kesempurnaan. Superego pasien adalah pasien ingin sembuh seperti kehidupan normal dan dapat diterima selayaknya manusia normal di lingkungan masyarakat.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik Diagnosa banding Aksis II : F20.0 Skizofrenia Paranoid : F25.1 Skizoafektif tipe depresif : Tidak ada diagnosa

Gangguan Kepribadian

Aksis III Gangguan dan kondisi Fisik: Aksis IV Aksis V Stressor psikososial :

Tidak ada diagnosa Tidak dibelikan motor

Taraf tertinggi Penyesuaian dalam satu tahu terakhir: GAF 60-51 gejala sedang (moderate) disabilitas sedang

VII. TERAPI Psikofarmaka :

Haloperidol 5 mg 2x1 Trihexipenidil 2 mg 2x1 CPZ 100 mg 0-1/2-1/2

Psikoterapi VIII. USUL_USUL Rencana EEG Rencana EKG

IX. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

STATUS BED SIDE TEACHING PSIKOTIK

Oleh Gilda Putri A 0718011014 Fachry Rafiq Iwan M 0718011055

Preseptor : dr. Woro Pramesti, Sp.KJ dr. High Boy

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG BANDAR LAMPUNG 2013