Identitas pasien

Nama lengkap : An. NE Jenis Kelamin Perempuan : Bp. S : Karyawan Umur Umur Ayah Pendidikan Ayah : Ny. S Umur Ibu : 1 Tahun : 38 tahun : SMA : 34 tahun : Tempat dan tanggal lahir : 7 Februari 2012 Nama Ayah Pekerjaan Ayah swasta Nama Ibu

Pekerjaan Ibu
Tangga Alamat

: Ibu Rumah

Pendidikan Ibu
Diagnosis Masuk

: SMA
:

Bronkitis

Masuk RS tangal

: 9 April 2013

Anamnesis
Keluhan Utama

Batuk

Keluhan Tambahan

Demam Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang

3 hari sebelum masuk rumah sakit

Ibu pasien mengeluh anaknya batuk dan demam. Batuk mengikil dengan diikuti suara dahak. Pasien batuk spontan dan kadang ketika pasien menarik nafas panjang. Sebelumnya pasien juga sering batuk tetapi tanpa sesak dan suara dahak seperti yang sekarang dirasakan. Batuk terakhir pada minggu lalu. Demam dirasakan pasien sumer-sumer, dan meningkat pada sore hari dan mereda dengan obat penurun panas tetapi beberapa saat kemudian suhunya akan naik kembali. Pasien tidak pilek, nyeri telan, mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal. Makan Sulit, minum banyak (PASI). Ibu pasien sudah memberikan obat batuk sirup yang dibeli dari apotik. Keluhan batuk dengan sesak seperti ini baru pertama kali dialami pasien.

2 hari sebelum masuk rumah sakit

Pasien masih mengeluh batuk dan Demam. Kali ini ditambah dengan sesak dan suara dahak yang bertambah keras ketika batuk dan menarik nafas panjang. batuk yg dirasakan pasien tidak ada perubahan setelah minum obat sirup. Demam juga dirasakan sama seperti hari sebelumnnya dan turun ketika diberikan penurun panastetapi naik kembali setelah beberapa saat. Pasien tidak pilek, nyeri telan, mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal. Makan Sulit, minum banyak (PASI). Ibu pasien memutuskan untuk membawa pasien ke puskesmas. Dipuskesmas pasien didiagnosis ISPA oleh dokter dan diberi obat batuk sirup dan obat penurun panas.

1 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit

Ibu pasien mengaku setelah diberi obat dari dokter puskesmas demam pasien menurun. Sementara batuk dan sesak yang dirasakan pasien masih ada. Suara dahak semakin jelas terdengar saat pasien menarik nafas panjang dan batuk. Pasien tidak pilek, nyeri telan, mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal. Makan Sulit, minum banyak (PASI). Ibu pasien tetap memberikan obat dari dokter puskesmas.

Hari Masuk Rumah Sakit

Ibu pasien mengeluh demam yang dialami pasien muncul kembali. Batuk yang dialami pasien pun mulai semakin sering, bahkan pasien sering terbangun dari tidurnya. Sesak masih dirasakan dan suara dahak yang muncul sama sepert hari sebelumnya. Ibu pasien mengeluhkan anaknya mulai terlihat lemah dan lesu. Pasien tidak pilek, nyeri telan, mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal. Makan Sulit (Nasi+Sayur +Lauk, 3-4 sendok makan setiap makan), minum banyak (PASI).

Kesan:
-Batuk disertai semakin sering dan menggagu pasien saat tidur -Demam yanghanya menurun ketika diberikan obat penurun panas. - Sesak disarakan memberat pada hari ke 2 Sebelum masuk RS. -Suara dahak semakin jelas terdengar ketika batuk dan ketika menarik nafas panjang. - KU pasien melemah. - Pasien kurang nafsu makan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit serupa Riwayat batuk Riwayat alergi Riwayat mondok di RS Riwayat batuk pilek lama

: disangkal : didapatkan (sering) : didapatkan ( bersin2 ketika bangun tidur di pagi hari : disangkal : disangkal

Kesan :
Didapatkan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

 Penyakit yang diturunkan :

Riwayat batuk serupa Riwayat alergi Riwayat asma

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

: disangkal : disangkal : disangkal

Penyakit yang ditularkan :

Riwayat Batuk dan pilek Riwayat sakit paru lama

Riwayat demam

: Didapatkan pada Kakak pasien : disangkal : disangkal

Kesan : Didapatkan riwayat penyakit yang ditularkan dari kakak pasien yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini.

Genogram
60

41

38

35

39

36

34

Keterangan :
Perempuan Laki-laki
12 6
1

Meninggal
Meninggal Pasien
Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga.

Riwayat Kelahiran & persalinan

A. RIWAYAT KEHAMILAN IBU PASIEN

Ibu G2P1A0 saat usia 32 tahun umur kehamilan 9 bulan. Pada saat ibu
pasien hamil, rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali, saat kontrol selalu ditimbang dan diukur tekanan darah dan

dinyatakan normal oleh bidan. Ibu pasien juga selalu meminum vitamin yang
diberikan bidan dan dokter secara rutin. Selama hamil ibu tidak pernah muntah-muntah yang berlebihan, tidak ada riwayat trauma dan perdarahan. Ibu mendapat suntikan vaksinasi TT 2 kali selama kehamilannya.

Riwayat Kelahiran & persalinan

b. RIWAYAT PERSALINAN IBU PASIEN

Ibu pasien melahirkan di Rumah Sakit dibantu oleh bidan. Persalinan

spontan normal , bayi lahir cukup bulan sesusai masa kehamilan. Tidak didapatkan masalah padasaat kelahiran.

c.

RIWAYAT PASKA LAHIR PASIEN Bayi Perempuan spontan menangis, berat badan lahir 2700 gr, panjang badan lahir 47, LK lupa, LD lupa, warna kulit kemerahan, tidak biru, tidak kuning, bayi mendapat ASI pada hari pertama. KESAN : Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.

Riwayat makanan
Umur 0- 4bulan ASI semaunya

Umur 4-6 bulan ASI semaunya

Umur 6- 9 bulan
ASI semaunya 3kali/hari Bubur nasi 3kali/hari 1 mangkok kecil

Umur 9 bulan - sekarang Susu formula 1 gelas takaran 200 cc 3kali/hari Bubur Nasi lembek 2-3 kali/hari takaran 1 mangkok kecil + sayur + lauk (tempe, telur, hati, daging)

Kesan : Kuantitas makanan cukup, kualitas makanan tidak sesuai umur

Perkembngan & kepadaian

Motorik Kasar 3 bulan Tengkurap Motorik Halus Bahasa Mengoceha Sosial Tersenyum 6 bulan Duduk Menggenggam mainan 10 bulan Berdiri tanpa bantuan dan melangkah satu demi satu 1 tahun Mengambil pensil/ klereng Mengucapkan mama-papa Tepuk tangan

Pasien bisa merespon apabila dipanggil namanya. Pasien bisa memberikan apa yang dipegangnya ketika diminta.

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bicara dan sosial sesuai umur, Kepandaian baik

Sosial ekonomi & lingkungan

Sosial ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan perbulan Rp.2.000.000,- Ibu pasien bekerja ibu rumah tangga dengan warung kecil kecilan di depan rumahnya. Menurut ibu, pendapatan pasien mereka bisa mencukupi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Lingkungan Rumah ditempati oleh ayah, ibu, pasien, dan 2 kakak pasien. Rumah terdiri dari 5 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, 1 toilet dan dapur. Kamar mandi dan toilet terpisah. Sumber air yang digunakan adalah air sumur, air jernih, tidak berwarna, tidak berbau, dan air untuk minum selalu di masak terlebih dahulu. Jarak septik tank dan sumur kira-kira 10 meter. Di rumah ada keluarga yang menderita sakit batuk dan pilek. Ayah pasien seringkali merokok didalam rumah. Bak mandi dibersihkan 4-5 hari sekali. Personal Hygiene Pasien mandi 2x1 hari dengan menggunakan sabun, ibu pasien selalu mencuci perlengkapan makan dengan sabun dan Dot bayi selalu direbus. KESAN : Keadaan sosial ekonomi cukup, hanya saja Ayah pasien sering merokok di dalam rumah. personal hygiene cukup.

VAKSINASI
DASAR (belum pernah ada Ulangan)
Hepatitis B BCG DPT 4 kali 1 kali 3 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Pada umur : 1 bulan Pada umur : 2, 3, 4 bln Di dokter dan bidan Di bidan Di bidan

Polio
Campak

4 kali
1 kali

Pada umur : 0 , 2, 4, 6 bln

Pada umur : 9 bulan

Di dokter dan bidan

Dibidan

Kesan : Imunisasi lengkap menurut PPI

ANAMNESIS SISTEM
Cerebrospinal
Kardiovaskuler Respiratorius Gastrointestinal Urogenital

Demam (+)
--Batuk (+), pilek (-), Sesak (+) Muntah (-), BAB (dbn) BAK (dbn), rewel saat kencing (-)

Muskuloskeletal
Integumentum

-----

KESAN : Terdapat demam, batuk dan sesak nafas.

Pemeriksaan jasmani
KESAN UMUM Tanda utama Nadi isi dan tegangan Suhu badan Pernapasan Retraksi Tipe
: : : : : : : Compos mentis, rewel, 110 x/menit, Kuat teratur 38,2 0C 48 x/menit, Supra sternal (-), Intercosta(-), Substernal (-) Thoracoabdominal

KESAN : Keadaan umum sedang, kompos mentis, rewel, demam, sesak dengan retraksi Substernal.

 Kulit
Kelenjar limfe

: Warna sawo matang, petekie

(-), ikterik (-). : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi

Otot
Tulang

: Tidak didapatkan kelemahan,

atrofi, maupun hipertrofi : Tidak didapatkan deformitas tulang

Sendi

: Gerakan bebas

KESAN : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal.

Status Gizi
Berat badan : 13 kg : Tinggi badan : 86cm TB 88 cm IMT : BB 13 Kg =16,88 TB2 0,88 m Lingkar kepala : 48 cm; Lingkar dada : 53 cm Ratio : Lingkar kepala 48cm = 0,9 Index quetelet : BB 13 Kg x 100 = 14,60

Lingkar dada 53 cm
Lingkar lengan atas (kiri) 14 cm (kanan) 14 cm

KESAN :

1. BB/usia Gizi berlebih (diantara +2SD dan +3SD) 2. TB/Usia Obesitas (diatas +3SD) 3. BMI/ Usia Baik (antara median dan +1SD) KESIMPULAN: Gizi Berlebih

BB/U

TB/U

BMI/U

Pemeriksaan Khusus
Leher Thoraks

: tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal : Inspeksi: simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak auskultasi: Ronchi basah kasar(+/+), Weezing (-/-) : Inspeksi : Iktus kordis tak tampak Palpasi Perkusi : Kuat angkat :

(-),
Jantung

Kanan atas
Kiri atas Kiri bawah

: SIC II LPS dekstra

: SIC II LPS sinistra : SIC IV-V LMC sinistra

Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra

Auskultasi : Suara jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tak didapatkan
KESAN : thorak terdengar ronchi basah kasar.

Pemeriksaan Fisik
Paru Posisi

Depan Inspeksi Palpasi

Perkusi

Belakang Simetris, ketinggalan gerak (-) Fremitus meningkat, ketinggalan gerak (-)
Sonor

Simetris, ketinggalan gerak (-) Fremitus Meningkat, ketinggalan gerak (-)

Sonor

Auskultasi

SDV (+) ,Rhonki (+/+) Basah kasar, Wezzing(-/-)

SDV (+) Rhonki (+/+) Basah kasar, Wezzing(-/-)

Sonor Rh+ WSonor Rh+ WzSonor RhWz-

Sonor Rh+ Wz-

Sonor RhWz-

Kesan: Terdengar suara ronchi basah kasar pada paru kanan dan kiri bagian atas tengah

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi Perkusi Palpasi o o o

: Distensi (-), Sikatrik (-) : Peristaltik (dbn) : Hipertimpani (-) : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan(-) turgor baik. Hati : tak teraba membesar Limpa : tak teraba membesar Anogenital : normal

KESAN : Pemeriksaan Abdomen dalam batas normal

Ekstremitas
tungkai kanan Gerakan Tonus Trofi Clonus Refleks fisiologis Refleks patologis Meningeal sign Sensibilitas bebas normal eutrofi kiri bebas normal eutrofi kanan bebas normal eutrofi lengan kiri Bebas normal Eutrofi

Tidak didapatkan klonus Patella (+), Achilles (+), Biceps (+), Triceps (+) Chaddok (-), Hoffman (-) Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-) normal KESAN : Ekstremitas dalam batas normal, status neurologis dalam batas normal

 Kepala Bentuk Mata

: Rambut hitam, tak mudah dicabut : Mesochephal : CA (-/-),SI (-/-),hiperemi (-/-),mata cowong (-/-) Reflek cahaya (+/+) isokor, cekung (-/-) : Sekret (-),hiperemis (-),mimisan (-/-) : Sekret (-), hiperemi (-) : Mukosa bibir kering (-), hiperemis (+), : Tonsil T0 - T0 hiperemis (-) : Caries (-)

Hidung Telinga Mulut

stomatitis (-)
Pharing Gigi

-- -- -- -- -- -- II I
-- -- -- -- -- -- -- I

I II -- -- -- -- -- -I -- -- -- -- -- -- --

KESAN : pada pemeriksaan mulut didapatkan mukosa mulut

LABORATORIUM
Darah Rutin tanggal 9 April 2013
Hemoglobin Leukosit Eritrosit 11,4 5.500 4.82juta ( Normal : 10,5 14) ( Normal : 5.000 11.000) ( Normal : 4,5 5,5 juta) ( Normal : 34 39) ( Normal : 150.000 450.000) ( Normal : 75 - 87) ( Normal : 27 31) ( Normal : 32 - 36) ( Normal : 45 -76) ( Normal : 2 - 8) (Normal : 23-45) ( Normal : 0 - 3)

Haematocrit
Trombosit MCV MCH

36,8
270.000 76,4 23,7

MCHC
Limfosit Monosit Granulosit Eosinofil Gol. Darah

31,1
1,8 8,3 34,2 :0 :O

KESAN : terjadi penurunan drastis pada Lymfosit

ANAMNESIS Demam 3 hari, pada awalnya sumer-sumer dan makin meningkat. Meningkat pada saat sore hari. Batuk ngikil dengan suara dahak. Suara dahak pada saat batuk bertambah jelas

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum compos mentis, terdapat peningkatan suhu (38.2C). HR 112x /mnt, RR 48x/mnt

PEMERIKSAAN LAB Dari hasil laboratorium terdapat Penurunan Lymfosit.

pada hari ke 2.
Batuk dan pilek tidak berkuran dengan

Pemeriksaan fisik:

Paru didapatkan Rhonki basah kasar. Pada organ lain dalam batas normal Pemeriksaan fisik dan status

obat yg diberikan dokter puskesmas. Keadaan umum pasien melemah. Terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berhubungan dengan penyakit pasien saat

ini Riwayat ANC baik, riwayat persalinan dan PNC baik Kuantitas makanan cukup, kualitas

neurologis dalam batas normal. Tidak di dapatkan tanda-tanda dehidrasi Ubun-ubun cekung (-), mata cowong (-/-), air mata (+/+), mukosa bibir kering (-).

makanan tidak sesuai umur.. Imunisasi dasar lengkap menurut PPI belum ada pengulangan. Keadaan ekonomi cukup, Keadaan lingkungan baik tetapi ayah pasien masih sering merokok didalam rumah. Personal hygiene Cukup.

Resume Anamnesis

Rencana Pengelolaan
Rencana Terapi

Rencana Tindakan Observasi KU, vital sign kendalikan pengeluaran cairan.

Inf RL 12 tpm /24j O2 1L/mnt Nebu 3x 1: Vent 1/2+ Pulm + NaCl 2cc Paracetamol 1 Cth Puyer batuk 3x1: Salbutamol 1.5 mg Ambroxol 6,5 mg Efedrine 3.5 mg

Rencana Diagnosis Cek lab DL Rongen Torax AP

Rencana Edukasi Segera bawa anak ke dokter jika anak demam. Kompres air hangat atau berikan obat penurun panas setiap anak panas Banyak minum air. Jaga kebersihan perorangan maupun lingkungan

Daftar Masalah
AKTIF INAKTIF

Batuk demam dan sesak sejak 3 hari yang lalu. Batuk berulang didapatkan. Batuk disertai suara dahak yang jelas. Suara dahak makin lama semakin jelas. Biasanya pada saat menarik nafas. Dari auskultasi didapatkan rinchi basah kasar Sesak bertambah setiap harinya, bahkan hingga mengganggu tidur pasien. Nafsu makan pasien menurun. Ayah pasien merokok didalam rumah.

--

Kemungkinan penyebab masalah :

Broncytis dd Bronchiolitis

Edukasi Terhadap Keluarga

Segera bawa anak ke dokter jika anak demam. Kompres air hangat atau berikan obat penurun panas setiap anak panas Banyak minum air. Jaga kebersihan perorangan maupun lingkungan menjaga daya tahan tubuh. Jauhkan pasien dari faktor pemicu.

10 April 2013

Subject Object Follow Up 20 Maret 2013

Assasment Broncitis dd Brinchilitis

Planing

Demam (+) Batuk (+) Pilkek (-) Sesak (-) Mual(-) Muntah (-) BAB (dbn) BAK (dbn)

KU : CM VS S: 37,3C N: 110x/menit RR: 48/ m Kep : CA(-/-) SI(-/-) Leher : PKGB(-) Thorax : SDV(+/+) Rh (+/+) wh (-/-) Abd : supel, peristaltik (+), turgor kulit normal Ext : akral hangat (+)

Inf RL 12 tpm /24j O2 1L/mnt Nebu 3x 1: Vent 1/2+ Pulm + NaCl 2cc Paracetamol 1 Cth Puyer batuk 3x1: Salbutamol 1.5 mg Ambroxol 6,5 mg Efedrine 3.5 mg

11 April 2013
Subject Object Assasment Broncitis dd Brinchilitis Planing

Demam (+) Batuk (+) Pilek (-) Sesak (+) Mual(-) Muntah (-) BAB (dbn) BAK (dbn)

KU : CM VS S: 36,2C N: 1oox/menit RR: 40x/mnt Kep : CA(-/-) SI(-/-) Leher : PKGB(-) Thorax : SDV(+/+) Rh (+/+) wh (-/-) Abd : supel, peristaltik (+), turgor kulit normal Ext : akral hangat (+)

Inf RL 12 tpm /24j O2 1L/mnt Nebu 3x 1: Vent 1/2+ Pulm + NaCl 2cc Paracetamol 1 Cth Puyer batuk 3x1: Salbutamol 1.5 mg Ambroxol 6,5 mg Efedrine 3.5 mg

Subject

Object

Assasment Broncitis dd Brinchilitis

Planing

Demam (membaik) Batuk (berkurang) Pilek (-) Sesak (membaik) Mual(-) Muntah (-) BAB (dbn) BAK (dbn)

KU : CM VS S: 37,2C N: 102x/menit RR: 36 x/mnt Kep : CA(-/-) SI(-/-) Leher : PKGB(-) Thorax : SDV(+/+) Rh (+/+) wh (-/-) Abd : supel, peristaltik (+), turgor kulit normal Ext : akral hangat (+)

Inf RL 12 tpm /24j O2 1L/mnt Nebu 3x 1: Vent 1/2+ Pulm + NaCl 2cc Paracetamol 1 Cth Puyer batuk 3x1: Salbutamol 1.5 mg Ambroxol 6,5 mg Efedrine 3.5 mg
BLPL

Analisis Kasus
Paparan faktor pemicu (debu, asap rokok, virus, bakteri, dll)

Menempel pada saluran pernafasan (Broncus)

Aktivasi complement anti body Tubuh melepaskan bradikinin, serotinin, trombin, Histamin Termoregulasi instabil Demam

Peningkatan produksi mucus

Gangguan pada mukosa silia Broncus

Penumpukan Mucus
Rhonki dan sesak

Terima kasih,,,,