Anda di halaman 1dari 14

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM BUDHI ASIH CASE Nama Mahasiswa

NIM : : TandaTangan:

Dokter Pembimbing :

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : : : : : Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : : : : :

A. ANAMNESIS Diambil dari auto/allo anamnesis, Tanggal Keluhan Utama: , Jam WIB

Riwayat Penyakit Sekarang: .

Penyakit Dahulu (Tahun) Hipertensi Stroke Sakit jantung Asthma DM Alergi Kejang Maag

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Riwayat penyakit dalam keluarga Penyakit Ya Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Tidak Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( ) Bisul ( ) Kuku ( ) Lain-lain Kepala ( ) Trauma ( ) Sinkop Mata ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Radang ( ) Gangguan penglihatan 3 ( ) Sakit kepala ( ) Nyeri pada sinus ( ) Rambut ( ) Kuning / Ikterus ( ) Petechiae ( ) Keringat malam ( ) Sianosis

( ) Kuning / Ikterus Telinga ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Tinitus Hidung ( ) Trauma ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Epistaksis Mulut ( ) Bibir kering ( ) Gusi sariawan ( ) Selaput Tenggorokan ( ) Nyeri tenggorokan Leher ( ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( ) Nyeri dada ( ) Berdebar ( ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( ( ) Rasa kembung ) Mual

( ) Ketajaman penglihatan

( ) Gangguan pendengaran ( ) Kehilangan pendengaran

( ) Gejala penyumbatan ( ) Gangguan penciuman ( ) Pilek

( ) Lidah kotor ( ) Gangguan pengecap ( ) Stomatitis

( ) Perubahan suara

( ) Nyeri leher ( ) Sesak nafas ( ) Batuk darah ( ) Batuk

( ) Wasir ( ) Mencret 4

( ) Muntah ( ) Muntah darah ( ) Sukar menelan ( ) Nyeri perut ( ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( ) Disuria ( ) Stranguria ( ) Poliuria ( ) Polakisuria ( ) Hematuria ( ) Kencing batu ( ) Ngompol (tidak disadari) Saraf dan Otot ( ) Anestesi ( ) Parestesi ( ) Otot lemah ( ) Kejang ( ) Afasia ( ) Amnesia ( ) Lain-lain Ekstremitas ( ) Bengkak BERAT BADAN

( ) Tinja darah ( ) Tinja berwarna dempul ( ) Tinja berwarna hitam ( ) Benjolan

( ) Kencing nanah ( ) Kolik ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) Retensi urin ( ) Kencing menetes ( ) Penyakit Prostat

( ) Sukar mengingat ( ) Ataksia ( ) Hipo / hiperesthesi ( ) Pingsan ( ) Kedutan (Tick) ( ) Pusing (vertigo) ( ) Gangguan bicara (Disartri) ( ) Deformitas ( ) Nyeri sendi ( ) Sianosis

Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg)

: : :

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) SMEA ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas Kesulitan Keuangan Pekerjaan : : Keluarga : Lain-lain : ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah : : : : piring cukup ( ) BCG ( ) Tetanus ( ) Campak ( ) DPT ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan : : : : : : cm kg mmHg x/menit C x/menit 6

Keadaan gizi IMT Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : : : : : : : : : : : : : :

: : : : : : : : :

baik /sedang/buruk kg/m2

Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Oedem Ikterus Lain-lain

: : : varises ( ) : : : :

Pertumbuhan rambut :

Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut : : :

Pembuluh darah temporal : Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan penglihatan Nistagmus Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Hidung Dorsum nasi Kavum nasi : Perubahan bentuk ( ), perubahan warna ( ), udema ( ), krepitasi ( ) : Lapang, polip ( ) Vestibulum nasi : Sekret ( ), furunkel ( ), krusta ( ) Konkha inferior : Eutrophi, udema ( ) Mulut Bibir Gigi geligi Faring : : : Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T T tenang : : : 8 Langit-langit : : : : : Selaput pendengaran : Penyumbatan Pendarahan : : : : : : : : Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata Tekanan bola mata : : : : :

Lidah Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan

: : :

cm H2O.

: datar, tidak cekung. : tidak melebar. : simetris, retraksi puting susu.( )

Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing ( ), Ronki ( ) - Suara vesikuler - Wheezing ( ), Ronki ( )

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing ( ), Ronki ( ) - Suara vesikuler - Wheezing ( ),Ronki ( )

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tampak pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. : Teraba pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. : Batas kanan Batas kiri Batas atas : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri. 9

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop ( ), Murmur ( ) Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Auskultasi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi Ginjal Anggota gerak LENGAN Otot Tonus Massa Sendi Kanan Normotonus Normal Normal Kiri Normotonus Normal Normal : Supel, datar, nyeri tekan pada : : : Balotement : Timpani, Shifting dullness ( ) : Nyeri ketuk CVA Murphy sign ( ) : ( ) lesi, ( ) bekas operasi, datar, simetris, ( ) smiling umbilicus , ( ) dilatasi vena : Bising usus x/menit : teraba pulsasi : : : : : :

Arteri Tibialis Posterior :

10

Gerakan Kekuatan Oedem Petechie Lain-lain Tungkai dan kaki TUNGKAI dan KAKI Luka Varises Tonus Massa Otot Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Petechie Lain-lain

Aktif +5

Aktif +5

Kanan

Kiri

Normotonus Normal Normal Aktif +5

Normotonus Normal Normal Aktif +5

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis Kiri

11

LABORATORIUM RUTIN Hasil laboratorium, tanggal PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Darah Lengkap: Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit LED Hitung Jenis: Basofil Eosinofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit KIMIA KLINIK Glukosa Darah Keton Darah HATI Albumin g/dL 3.5-5.2 mg/dL <110 <0.6 % % % % % % 0-1 1-3 3-5 50-70 25-40 2-8 ribu/ul juta/uL g/dL % ribu/ul mm/jam 3.6-11 3.6-5.2 11.7-15.5 35-47 150-440 0-20 HASIL , jam SATUAN WIB NILAI RUJUKAN

12

GINJAL Ureum Kreatinin Asam Urat mg/dL mg/dL mg/dL 13-43 <1.1 <5.7

LEMAK Kolesterol Total ELEKTROLIT ELEKTROLIT SERUM Natrium Kalium Klorida mmol/L mmol/L mmol/L 135-155 3.6-5.5 98-109 mg/dL <200

Perhitungan laju filtrasi glomerulus dengan menggunakan rumus dari Cockroft-Gault Klirens Kreatinin*= (140-umur) xberat badan 72x kreatinin serum = (14072x ( = *Glomerulus Filtration rate/ laju filtrasi glomerulus(GF) dalam ml/menit/ ____________ RINGKASAN ) x ( ) x 0.85 ) x(0.85 untuk wanita)

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Dasar

13

Pemeriksaan yang dianjurkan:

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Edukasi

Medikamentosa

PROGNOSIS Ad vitam : Ad functionam : Ad sanationam :

14