DETEKSI MENGGUNAKAN ULTRASOUND PADA POLIP KOLON

1,2

S KUZMICH, MD, 1C J HARVEY, FRCR, 3T KUZMICH, MD dan 2K L TAN, FRCR

Imaging Departemen, Hammersmith Hospital, London, UK, 2Radiology Departemen, Newham

University Hospital, London, UK, and 3Radiology Departemen, North Middlesex University Hospital, London, UK.

Abstrak Kanker kolorektal dapat dicegah jika prekursor adenoma terdeteksi dan dihilangkan. Meskipun USG bukan salah satu teknik skrining yang diterima secara luas, kemampuannya yang non-invasif dan bebas radiasi, dapat mendeteksi polip kolon, baik benigna maupun maligna. Seringnya lesi kolon ini ditemukan secara tidak sengaja pada saat sonografi abdomen. Ditemukannya polip kolon ini berperan penting dalam mengurangi angka kejadian kanker, sehingga polip maligna yang ditemukan pada tahap awal dapat di intervensi secara kuratif. Beberapa gambar berikut merupakan hasil deteksi sonografi polip kolon pada pasien berusia 43 tahun yang ditemukan pada dua lembaga kami lebih dari 2 tahun periode. 4 dari 50 polip yang ditemukan cenderung menjadi lesi maligna, 3 polip yang hiperplastik, 1 polip hamartomous dan sisanya adalah adenoma benigna. Polip terkecil berdiameter 1,3 cm, dan yang terbesar berdiameter 4,0 cm (rata-rata 1,7 cm, 1,6 cm median). Polip biasanya ditemukan saat pemeriksaan rutin abdomen atau pelvis, terutama ketika scanning ini dilengkapi dengan pemeriksaan sonografi yang difokuskan ke kolon dengan transduser linear 6-10 MHz-. Dalam artikel ini, kami memberikan gambaran sonografi dari berbagai jenis polip kolon yang biasa ditemui agar lesi ini dapat terdeteksi lebih dini, yang mungkin dengan gambaran lesi yang lebih halus. Kanker usus besar merupakan penyebab kematian akibat kanker kedua terbanyak di Amerika Utara dan Eropa Barat.1 Setiap individu diperkirakan memiliki kemungkinan 6% untuk menderita kanker kolorektal, namun hal ini dapat dicegah pada sebagian besar individu jika prekursor adenoma terdeteksi dan dihilangkan.2-5 Meskipun teknik beberapa screening yang telah ada dengan kemampuan yang berbeda-beda dan bersifat invasif, namun sebagian besar
1

penduduk masih tidak terdeteksi, terutama pada pasien degan pendapatan rendah untuk menjalani screening kolorektal rutin.6 USG merupakan teknik screening yang belum diterima secara luas untuk mendeteksi polip kolon. Namun, USG transabdominal telah terbukti dapat menunjukan polip kolon benigna dengan ukuran yang signifikan pada anak-anak dan orang dewasa, dengan sensitivitas 28,6% dan spesifisitas 99,4% untuk mendeteksi polip yang berdiameter lebih besar dari 10 mm pada populasi orang dewasa.7,8 Dengan menggunakan sonografi hydrocolonic, seperti yang dijelaskan oleh Limberg, USG mempunyai nilai akurasi 91% untuk mendeteksi polip usus besar yang berdiameter lebih besar dari 7 mm.9 Sebagai alat screening, baik USG konvensional maupun hydrocolonic telah diterima secara luas dalam klinis. Beberapa gambar berikut kami dapatkan menggunakan sonografi dari 50 polip kolon di 43 pasien dewasa ditemui di dua lembaga kami selama 2 tahun periode (Juni 2009 Juni 2011). Semua polip kemudian dikonfirmasi oleh endoskopi dan pemeriksaan histologis. 4 dari 50 polip yang ditemukan cenderung menjadi lesi maligna, 3 polip yang hiperplastik, 1 polip adalah polip hamartomous dan sisanya adalah adenoma benigna. Polip berukuran paling kecil berdiameter adalah 1,3 cm dan yang terbesar berdiameter 4,0 cm (rata-rata 1,7 cm, 1,6 cm median). Polip biasanya ditemukan saat pemeriksaan abdomen atau pelvis secara rutin, dilengkapi dengan pemeriksaan sonografi 2-3-min difokuskan pada kolon dengan transduser linear 6-10 MHz-. Semua polip ditemukan secara tidak sengaja ketika kolon dievaluasi menggunakan USG. Penelitian ini tidak dilakukan dengan tujuan mengevaluasi kinerja USG rutin dalam hal deteksi polip kolon dan pemeriksaan dengan endoskopi yang tidak dapat mengkonfirmasi keadaan normal. Tujuan kami adalah untuk mencoba dan memaksimalkan kegunaan sonografi konvensional. Seperti peneliti lain, polip kolon dengan diameter lebih besar dari 1,0 cm dapat ditemukan pada USG konvensional. Kami tidak menggunakan

hydrosonography atau persiapan khusus sebelum USG. Menurut pengalaman kami, bagian proksimal sigmoid dan kolon descending distal merupakan daerah yang sering terdeteksi terdapat polip melalui sonography, karena bagian kolon ini
2

dapat dengan mudah di akses menggunakan USG tanpa persiapan khusus. Namun, kami juga menemukan bahwa setidaknya setengah dari pasien kami tidak dapat tervisualisasi seluruh kolonnya karena keterbatasan USG konvensional. Daerah pada kolon yang paling sering tidak dapat divisualisasikan menggunakan USG yaitu rectosigmoid, limpa, dan flexura hepatis, terutama karena daerahdaerah tersebut terisi feses sehingga tidak dapat menerima gelombang transduser karena terkompresi posisi anatomi mereka. Namun, deteksi polip pada kolon sangat penting, bila lesi polypoid ditemukan, harus diketahui dengan jelas lokasi lesi menggunakan endoskopi dan penghilangan lesi pada saat pemeriksaan histologis berikutnya. Pada lesi polypoid dengan gambaran keganasaan juga dapat di evaluasi derajat keganasannya melalui CT. Artikel ini bertujuan untuk memberikan gambaran khas berbagai tipe polip yang sering ditemukan melalui pemeriksaan menggunakan sonografi dan untuk menunjukan peran potensial dari USG konvensional dalam deteksi polip kolon.

Morfologi Sebuah polip terlihat sebagai tumor makroskopik berbatas tegas atau elevasi mukosa terlihat dikelilingi permukaan dengan sel epitel pipih. Meskipun sering disebut adenoma, istilah ini tidak memiliki implikasi histologis yang spesifik. Polip berdiameter lebih kecil dari 5 mm merupakan lesi yang sering mengalami inflamasi atau lesi metaplastic tidak memiliki potensi untuk menjadi maligna. Lesi polipoid berdiameter sedang (6-9 mm) dan besar (10 mm dan lebih) sering menjadi polip neoplastik, dan yang paling banyak adalah adenoma. Polip non-neoplastik terjadi di usus besar adalah polip hamartomous. Polip Juvenile bisa tunggal atau multipel, yang dapat ditemukan pada anak-anak dan orang dewasa.

(a)

(b)

(c)

(d) Gambar 1. Gambaran normal kolon desendens dan sigmoid. (a) Warna dari gambaran Doppler pada fosa iliaka kiri menunjukkan kolon desendens bagian distal kosong dengan udara minimal pada lumen. Tiga lapisan sonografi, dari luar ke dalam yaitu propria muskularis (1), submukosa (2) dan mukosa (3). Taenia coli terlihat sebagai penebalan pada muskularis propria. (b) Kolon desendens bagian distal setengah penuh, menggambarkan dinding anterior, sedangkan dinding posterior tidak jelas terlihat. (c) Fosa iliaka kiri menunjukkan kolon sigmoid yang bersifat echogenic tetapi residu pada dinding posterior terlihat. (d) Dari potongan coronal fosa iliaka kiri dibawah panggul menunjukkan kelanjutan dari kolon desendens bagian distal sampai sigmoid..

(a)

(b)

(c)
Gambar 2. Gambaran normal dari caecum dan kolon ascendens. (a) Caecum terisi residu udara pada dinding anterior; dinding posterior tidak terlihat jelas. Normal appendix ditunjjukan tanda panah. (b) Fosa iliaka kanan terlihat dengan kompresi menggunakan transduser dekat caecum. Taeniae coli terlihat sebagai penebalan fokal pada muskularis propria. (c) Pada panggul kanan terlihat kolon ascendens terisi residu gas. Haustra terlihat sebagai bayangan echogenic.

Gambar 3. Pria berusia 70-tahun dengan diverticulosis kolon. Sonogram pada fosa iliaka kiri menunjukkan gambaran dari kolon sigmoid dengan dinding hypoechoic tebal dan divertikulum.

Polip hamartomatous ditemukan pada pasien dengan sindrom PeutzJeghers dan polip inflamasi pada pasien dengan sindrom Cronkhite-Canada. Polip adenomatosa asimtomatik ditemukan pada pasien berusia lebih dari 40 tahun dengan prevalensi 5-10%.3,4 Risiko keganasan meningkat seiring dengan peningkatan ukuran polip, advanced adenoma merupakan istilah yang sekarang digunakan untuk polip yang berdiameter lebih dari 10 mm, sedangkan polip kecil (10 mm) sering dianggap tidak penting.5,10-11 Polip adenomatosa berbatas tegas, lesi sessile atau pedunkulata yang cenderung muncul lebih sering di rectosigmoid dengan distribusi yang sama dengan karsinoma.12

Teknik Sonografi dan Gambaran Normal Sebagian besar kolon dapat dilihat dengan USG konvensional.13 Transduser linear 5-10-MHz lebih disukai karena dapat ditekan dengan kedalaman maksimum, bagian usus menjadi lebih fokus dan menggeser residu feses dari daerah tertentu. Kolon desendens bagian distal mudah dikenali karena posisinya tetap dalam fosa iliaka kiri tepat di atas pembuluh iliaka. Kemudian ditelusuri ke bawah
6

dan menuju kolon sigmoid masuk kedalam atau menjauh dari pelvis, tergantung pada konfigurasi sigmoid. Dinding kolon desendens lalu ditelusuri ke atas ke flexura limpa, lalu menelusuri kolon transversal dan ascending, hingga usus buntu. Ketebalan dinding kolon normal biasanya 3-4 mm. Gambaran dari lima lapisan dinding dapat dicapai dalam kondisi scanning yang optimal, meskipun tiga lapisan utama mukosa, submukosa dan propria muskularis biasanya terlihat (Gambar 1a).14 Penebalan fokal longitudinal pada muskularis propria, biasanya terdapat 3 yang menandakan taeniae coli (Gambar 1).

(a)

(b)

Gambar 4. Penampilan dari dua polip adenomatosa sigmoid dengan grade tinggi displasia terbukti secara histologis. (a) Warna Doppler terlihat dari fosa iliaka kiri pada laki-laki 61 tahun yang menunjukkan penampang dari kolon sigmoid (panah) dan 18 mm polip (panah melengkung). (b) Penampang pandangan kolon sigmoid dalam 60 tahun laki-laki dengan polip (panah melengkung) dengan garis permukaan yang berbelit-belit dengan ukuran 15 mm.

Terlihatnya pembesaran usus besar tergantung pada fisiologis dari usus tersebut. Ketika kosong, seluruh dinding kolon dapat dilihat secara rinci (Gambar 1). Di dalam kolon yang terisi setengah penuh, sebagian besar dinding posterior dikaburkan oleh bayangan (Gambar 2a). Dalam kasus, penekanan transduser dapat meningkatkan visualisasi (Gambar 2b). Ketika kolon terisi oleh sejumlah besar feses non-kompresible, kolon divisualisasikan sebagai pola haustral yang hanya terlihat pada dinding kolon sisi transduser (Gambar 2c). Pada individu

dengan diverticulosis, sigmoid mudah dilihat karena penebalan lapisan muskularis (Gambar 3).

Polip Kolon: Gambaran Sonografi Gambaran langsung dari polip kolom bergantung dari lesi hipoechoic berbentuk bulat atau bulat oval yang timbul dalam lumen kolon (Gambar 4). Ciri untuk identifikasi sonografi, dalam pengalaman kami, adalah adanya vaskularisasi dalam seperti lesi pada Doppler. Ketika terlihat, polip kolon biasanya terlihat dengan baik untuk dievaluasi. Pada pemeriksaan dekat dengan transduser 6-10-MHz array linier, akan terlihat secara rinci lesi polypoid (Gambar 5). Polip pedikel digambarkan sebagai perpanjangan mukosa, dengan lapisan muskularis submukosa yang berhubungan dengan kepala polip pada dinding kolon (Gambar 5d). Feeding vessel juga dapat terlihat. Polip adenomatosa memiliki permukaan kontur yang halus atau sedikit berbelit-belit atau lobular. Bahkan ketika lumen kolon mengandung beberapa echogenic residu, polip terlihat mencolok dengan reflektifitas rendah (Gambar 6). Echogenic fekal residu mungkin juga dipindahkan jauh dari polip oleh kompresi lembut dengan transduser, yang akan meningkatkan visualisasi. Polip Sessile dapat terlihat pada saat lesi terletak terkait erat dengan dinding kolon. Perbedaan antara polip pedunkulata, sessile, dan datar, bagaimanapun juga sulit diidentifikasikan kecuali dengan tangkai vaskular yang memudahkan dalam visualisasi. Ketika vaskularisasi dalam lesi tidak jelas pada pemeriksaan dengan Doppler, Doppler spektral analisis dapat mengkonfirmasi kehadiran dari pembuluh darah yang benar (Gambar 7). Bila tidak ada vaskularisasi dalam lesi yang diidentifikasi, dengan posisi yang tetap, bentuk dan ukuran seperti lesi seluruh pemeriksaan mungkin mengarah pada polip (Gambar 8). Lesi yang diamati kemungkinan bukan polip jika avaskular pada Doppler dan memiliki mobilitas dengan kompresi atau penekanan pada transduser saat pemeriksaan.

Penemuan polip kolon dalam individu muda biasanya merupakan sebuah poliposi sindrom. Hamartomatous polip, klasik terkait dengan Peutz-Jeghers sindrom poliposis, kadang-kadang dapat terjadi sebagai lesi terisolasi (Gambar 9). Polip inflamasi ditandai dengan daerah peradangan yang meninggi meradang ataupun mukosa normal. Kemungkinan ini merupakan polip sessile atau pedunkulata dan biasanya terlihat pada pasien dengan inflamasi gangguan usus seperti ulseratif colitis, penyakit Crohn, dan kolitis disentri. Ini disebut juga dengan pseudopolyp yang kadang-kadang digunakan untuk menekankan etiologi non-neoplastik dari lesi ini.15 Polip inflamasi mirip dengan mukosa pada echotexture, dan dengan demikian dikenal sebagai perpanjangan mukosa (Gambar 10). Perubahan lainnya yang menunjukkan penyakit usus inflamasi biasanya membantu untuk diferensiasi.

(a)

(b)

(c)

(d)
Gambar 5. Laki-laki 55 tahun dengan dua adenoma jinak dikonfirmasi di kolon sigmoid. (a) Coronal diperpanjang-tampilan gambar dari kiri sisi-iliaka fosa menunjukkan kolon sigmoid distal menurun (panah hitam) dan proksimal (panah putih) dengan polip terdiri dari kepala (panah melengkung), yang diukur 20mm, dan tangkai polip (panah hitam). (b) Polip yang sama (panah melengkung) terlihat pada lintas-bagian kolon (panah). (c) 19-mm polip kedua di kolon sigmoid dengan vaskularisasi internal yang ditunjukkan oleh warna aliran Doppler. (d) Pada pemeriksaan dekat, polip kedua ditandai kepala dengan kontur berbelit-belit (panah melengkung) dan tangkai (panah terbuka), yang dilihat sebagai perpanjangan submukosa echogenic dengan garis hypoechoic dari muskularis submukosa yang membentang dari dinding kolon (panah) ke kepala polip.

Lipoma juga dilihat sebagai lesi polypoid intraluminal, akan tetapi dapat dibedakan karena karakteristik ekogenik pada USG . Kehadiran keganasan tidak
10

mungkin untuk diperkirakan dengan bantuan USG karena kurangnya fitur yang handal. Namun, stratifikasi dinding di dasar lesi polypoid besar sessile dapat menunjukkan karsinoma (Gambar 11). Terdapatnya kantong gas yang tertahan dalam polip yang besar menunjukkan ulserasi dan biasanya terlihat pada lesi ganas (Gambar 12). Deteksi fitur ini mungkin memerlukan penyelidikan lebih lanjut dengan CT-Scan selain sigmoidoskopi fleksibel atau kolonoskopi.

(a)

(b)

Gambar 6. Dua adenomatosa polip jinak pedunkulata sigmoid pada wanita 65 tahun. sonogram iliaka (a) b) Kiri fossa menunjukkan dua polip yang berbeda (panah melengkung) dengan pedikel (panah hitam) diuraikan dengan residu echogenic (F) dalam lumen usus (panah) terlihat di lintasbagian. Setiap polip diukur dengan diameter 13mm.

Potential Pitfalls Beberapa jebakan yang dapat menyebabkan hasil positif palsu harus diingat ketika pencitraan usus dengan USG. Dalam pengalaman kami, mungkin berhubungan dengan beberapa faktor, termasuk kelemahan dalam teknik pemindaian (seperti pencitraan tangensial), terlihat penampilan aneh dari usus dengan bentuk konvergen menonjol dan bulat dengan haustral lipatan, kehadiran potongan makanan yang tidak tercerna dan benda asing, dengan berdampak gambaran divertikulum.

11

Pencitraan USG tangensial

dari dinding kolon dengan potongan

melintang, khususnya pada lipatan haustral sering menghasilkan proyeksi polypoid palsu, yang mungkin membingungkan (Gambar 13a, b). Perangkap ini dapat dihindari oleh scanning multiplanar dari usus besar dengan angulasi transduser liberal yang memungkinkan mendapatkan gambaran secara tiga dimensi.

(a)

(b)

Gambar 7. Penampilan dari polip sigmoid berukuran 23mm yang menjadi adenoma vili pada karsinoma intramucosal pada wanita usia 67 tahun dengan asimtomatik. (a) Warna tampilan Doppler Oblique dari kolon sigmoid (panah) di fosa iliaka kiri menggambarkan intraluminal lesi (panah terbuka) dengan vaskularisasi. (b) Spektral Doppler analisis sinyal warna dalam lesi yang sama (panah terbuka) menegaskan adanya aliran arteri.

Gambar 8. Pria 60 tahun dengan polip adenomatosa di kolon asenden. Gambaran longitudinal pada panggul kanan menunjukkan polip ukuran 15 mm sebagai lesi hipoecoic dengan undulasi

12

keluar garis (panah melengkung) digariskan oleh residu echogenic bawah anterior dinding usus. Lesi posisi konstan dipertahankan, bentuk dan ukuran, meskipun tidak terdeteksi oleh sinyal Doppler.

Gambar 9. Wanita 24 tahun dicurigai terdapat kista ovarium. Posisi transversal Doppler daerah paraumbilical menunjukkan gambaran polip 13 mm dengan vaskular hipoecoic (panah melengkung) di bawah anterior transversal usus besar. Dinding kolon berlawanan terlihat posterior polip dan lebih dari aorta (A). Lesi terbukti menjadi satu hamartomous polip, dan tidak ada polip pencernaan lainnya ditemukan pada pemeriksaan. Pasien tidak memiliki riwayat keluarga yang relevan, namun ditemukan karakteristik mukokutan pigmentations, seperti pada okultisme PeutzJeghers sindrom.

Perhatikan agar tidak membingungkan antara bulbous dan lipatan komplek haustral dengan polip pada gambaran pencitraan kolon (Gambar 13c). Pada garis, lipatan yang memanjang akan terlihat berbeda dengan keadaan. Perangkap lain adalah untuk memvisualisasikan tonjolan fokus di dinding kolon di penampang karena taenia coli menonjol dicitrakan selama kontraksi (Gambar 14a). Fragmen makanan yang tidak tercerna, pil atau kapsul dan benda asing lainnya dapat ditemukan di usus besar, dapat diidentifikasi karena pergerakannya, kurangnya khas dan geometri pembuluh darah, serta tidak kompatibel dengan polip. Penggunaan tingkatan kompresi dimana anterior dan posterior dinding usus membantu dalam pembuangan feses dan benda asing. Sebuah polip dapat dibedakan dari kotoran karena adanya kelanjutan dari mukosa dan echogenic submukosa yang menghubungkan bagian atas polip pada dinding kolon (Gambar

13

5d). Gambaran bertangkai juga merupakan gambaran khas dari polip. Selain kista kecil, pada bagian atas polip juga terdapat kelenjar yang mengandung mukus.7 Dampak divertikulasi dapat menjadi sulit ketika terdapat tonjolan yang menonjol ke dalam lumen kolon, namun dapat dilihat pada USG terdapat feses dan gas yang terperangkap (Gambar 14c). Dengan keuntungannya, perangkap yang mengarah ke positif palsu dapat dihindari dengan hati-hati. Penelitian positif palsu tidak ditemukan, peneliti melaporkan bahwa spesifisitas tinggi 99,4% untuk mendeteksi polip kolon.7,8 Sedangkan sensitivitas rendah untuk mendeteksi polip kolon merupakan kelemahan USG konvensional. Kemungkinan di masa depan dengan kemajuan teknologi muncul pencitraan USG non-invasif bebas radiasi dengan modalitas yang besar dalam pencitraan daerah kolorektal.

(a)

(b)

Gambar 10. Pria 55 tahun dengan colitis ulserasi. (a) Bagian yang menyilang pada kolon desenden distal menunjukkan mukosa menebal dan proyeksi mukosa yang menonjol (panah melengkung) menunjukkan polip inflamasi. (b) tampilan gambar luas dari sisi kiri bawah menunjukkan penampang dari kolon desenden yang sama, dengan ketinggian mukosa yang sesuai (panah melengkung). Gambar A didapatkan bahwa echotexture polip semu mirip dengan mukosa yang menebal.

14

Gambar 11. Pria 60 tahun tanpa gejala didapatkan 4 cm massa intraluminal berbasis luas dalam usus melintang (panah terbuka) pada sagital sonogram kuadran kanan atas. Hilangnya stratifikasi dan garis yang tidak jelas di dinding kolon mendasari dasar polypoid massa, yang menunjukkan invasi melalui muskularis propia. CT selanjutnya menyarankan T3 (dimodifikasi Dukes B2) tahap penyakit dan reseksi bedah dikonfirmasi adenosarkoma kolon melintang menembus ke subserosal lemak.

Kesimpulan Ketika diintegrasikan ke dalam pemindaian rutin, pemeriksaan sonografi usus dapat ditemukan kolon polip besar berbentuk bulat yang muncul sebagai lesi hipoechoic dalam lumen usus. Gambaran pembuluh darah dalam lesi dalam Doppler dapat sebagai konfirmasi. Ini dapat memaksimalkan USG konvensional dan berpotensi membantu mengurangi kejadian kanker dengan deteksi dini pada polip kolon yang merupakan awal karsinoma atau menyebabkan keganasan.

(a)

(b)
15

Gambar 12. Pria 60 tahun dengan karsinoma kolon. (a) Sagital epigastrium menggambarkan lesi 3cm polipoid (tanda bintang) yang mengandung ulserasi yang dapat dilihat sebagai kantong gas (panah terbuka) dalam usus melintang. Lingkar penuh muskularis propia dinding kolon divisualisasikan dengan baik. (b) Analisis lesi dengan Doppler menggambarkan vaskularisasi penuh yang memperkuat kecurigaan bahwa lesi tersebut ganas. Selanjtnya disarankan CT T2 (dimodifikasi Dukes B1) tahap dari penyakit lokal. Adenokarsinoma polypoid dalam usus melintang yang terdapat pada muskularis propia dapat dikonfirmasi pada pemeriksaaan histologis.

(a)

(b)

(c)

Gambar 13. Potensi perangkap. (a) Bagian menyilang kolon desenden distal menunjukkan proyeksi polypoid yang berbasis luas, yang mungkin dapat salah untuk plak seperti lesi polypoid. (b) Gambaran longitudinal segmen kolon yang sama dengan probe diputar ke sudut kanan menunjukkan bahwa lesi pada (a) sebenarnya tidak nyata tetapi terlihat pencitraan tangensial curam haustral lipat. Bagian menyilang pada gambar (a) ditunjukkan oleh panah. (c) Gambaran koronal longitudinal dari kolon desenden distal menunjukkan lipatan haustral bulat yang menonjol, yang dapat menunjukkan polip kecil.

16

(a)

(b)

Gambar 14. Potensi perangkap. (a) Bagian menyilang kolon sigmoid proksimal menunjukkan tonjolan fokus di dinding kolon, yang disebabkan taenia coli yang menonjol. (b) Bagian menyilang kolon sigmoid proksimal pada pasien yang berbeda menunjukkan dua dampak divertikula yang mengandung feses dengan bayangan echogenic.

17

DAFTAR PUSTAKA
1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun M J. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57:4366. 2. Buetow PC, Buck JL, Carr NJ, Pantongrag-Brown L. Colorectal carcinoma: radiologicpathologic correlation. Radiographics 1995;15:12746. 3. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, OBrien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The national polyp study workgroup. N Engl J Med 1993;329:197781. 4. Bond JH. Update on colorectal polyps: management and follow-up surveillance. Endoscopy 2003;35:S3540. 5. Bond JH. Clinical evidence for the adenoma-carcinoma sequence, and the management of patients with colorectal adenomas. Semin Gastrointest Dis 2000;11:17684. 6. Johnson CD. CT colonography: coming of age. AJR Am J Roentgenol 2009;193:123942. 7. Baldisserotto M, Spolidoro JVN, Bahu M. Graded compression sonography of the colon in the diagnosis of polyps in pediatric patients. AJR Am J Roentgenol 2002;179:201205. 8. Koichi Y, Shigeru S, Hiroya F, Shinji T, Masayuki F.Transabdominal sonographic appearance of adult colonic polyps. Journal of Medical Ultrasonics 2006;33:2317. 9. Limberg B. Diagnosis and staging of colonic tumors by conventional sonography as compared with hydrocolonic sonography. N Engl J Med 1992;327:659. 10. Ferrucci JT. Colon cancer screening with virtual colonoscopy: promise, polyps, politics. AJR Am J Roentgenol 2001;177:97588. 11. Ferrucci JT. Virtual colonoscopy for colon cancer screening: further reflections on polyps and politics. AJR Am J Roentgenol 2003;181:7957. 12. Bartram CI. The large bowel. In: Grainger RG, Allison DJ, ed. Diagnostic radiology. 2nd edition. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone; 1992. pp. 909 45. 13. Bartram CI. The colon. In: Meire H, Cosgrove D, Dewbury K, Farrant P, ed. Abdominal and general ultrasound. 2nd edition. London, UK: Churchill Livingstone; 2001. pp. 865 85. 14. Kuzmich S, Howlett DC, Andi A, Shah D, Kuzmich T. Transabdominal sonography in assessment of the bowel in adults. AJR Am J Roentgenol 2009;192:197 212. 15. Thoeni RF, Margulis AR. Inflammatory diseases. In: Margulis AR Burhenne HJ, ed. Alimentary tract radiology. 3rd editon. St Louis, MO: C. V. Mosby Co; 1983. pp. 1113 59.

18