BUKU KERJA disertai Petunjuk Teknis Bagian Periodonti

Nama Mahasiswa :
Nim

: .

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2011

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
BAGIAN PERIODONTI
Nama

:.

Pekerjaan

:....

Alamat

:.

Nomor

Tanggal

:.

Pemeriksan

Telp

:.

Keterangan

:...

Umur

:.pria/wanita

konsul

ANAMNESA
Keluhan Utama

1. Riwayat kesehatan umum :

...
2. Riwayat kesehatan Gigi

PEMERIKSAAN MULUT
Kebersihan mulut

: baik, sedang, jelek HYG = ..%

Gingiva ( PBI )

Bau Mulut

: ada / tidak ada

Bibir

: normal/ tidak normal, kelainan.

Lidah

: normal/ tidak normal, kelainan.

Dasar Mulut

: normal/ tidak normal, kelainan.

Palatum

: normal/ tidak normal, kelainan

Oropharyngeal

: normal/ tidak normal, kelainan.

Saliva

: normal, hipersalivasi, ptyalism

Kel.limfe

: pembesaran ; ada, tidak ada.

Frenulum

: normal, tinggi, rendah.

PEMERIKSAAN GIGI DAN JARINGAN PERIODONSIUM ( lihat charting )

ANALISA FUNGSI
Habit, Parafungsi : ..
Kontak Prematur :

RIWAYAT KESEHATAN
1. Apakah Anda sedang dalam perawatan dokter?

Y/T

2. Pernahkah Anda menderita penyakit yang serius/masuk

Rumah sakit/menjalani operasi besar?

Y/T

3. Pernahkah Anda membutuhkan transfuse darah?

Y/T

4. Apakah Anda menderita Diametes Melitus ?

Y/T

5. Apakah Anda pernah menderita penyakit-penyakit

tersebut di bawah ini?
- Rheumatic Fever

Y/T

-Inflamatory Rheumatism

Y/T

-Jaudince ( yellow skin and eyes )

Y/T

-Tuberculosis

Y/T

-Venerial Disease
Y/T
-Heart Attack

Y/T

-Gastric Ulcer

Y/T

6. Pernahkah dokter mengatakan anda penyakit jantung?

Y/T

7. Apakah anda lekas lelahbila bekerja ringan/jalan dekat?

Y/T

8. Pernahkah anda batuk dalam jangka waktu lama?

Y/T

9. Pernahkah Anda batuk darah?

10.

Y/T

Apakah Anda allergis terhadap salah satu obat di bawah ini?

- Aspirin

Y/T

- Sulfa
Y/T
- Peniciline
Y/T
- Barbiturate (obat tidur )

Y/T

- Anaestheticum
Y/T
11.

Apakah Anda allergis terhadap salah satu makanan di bawah ini?

- Udang/Kepiting

Y/T

- Ikan
Y/T
- Telur

Y/T

12.
asthma?

Apakah Anda menderita

Y/T

13.
perawatan dokter untuk :

Apakah Anda sedang dalam

Y/T

Penyakit paru-paru

- Penyakit kelamin
14.

Y/T
Apakah Anda penderita

Hypertensi

Y/T

Hypotensi

Y/T

15.
pendarahan yang lama/

Apakah Anda mengalami

luar biasa bila Anda terluka?

16.
cedera pada muka atau rahang?

Y/T
Apakah Anda pernah mengalami
Y/T

17.
Apakah Anda pernah
dioperasi/mendapat perawatan penyinaran untuk
Suatu tumor atau keadaan lain-lain dalam mulut dan bibir Anda?

Y/T

18.
sakit gigi?

Apakah anda pernah mengalami

Y/T

19.
berdarah?

Apakah gusi Anda sering

Y/T

20.
gigi?

Apakah Anda pernah mencabut

Y/T

21.
kesukaran pada waktu membuka mulut

Apakah Anda mengalami

lebar-lebar?

Y/T

22.
klik waktu Anda mengunyah?

Apakah rahang Anda berbunyi

Y/T

23.

Khusus untuk wanita

-Apakah Anda sedang hamil?

Y/T

-Bila sedang hamil,sudah berapa bulan?

Y/T

-Apakah Anda sedang haid?

Y/T

-Apakah Anda telah memasuki masa menopause?

PEMERIKSAAN EXTRA-ORAL : (Hanya diisi bila ada kelainan)

Muka : Pinggiran rahang : ..

Y/T

Kepala : . Kelenjar Submandibula , kiri :.. kanan..

Bibir

: Kelenjar Leher

PEMERIKSAAN INTRA-ORAL : ( Hanya diisi bila ada kelainan )

Mukosa pipi kiri : kanan Gingiva RA :
Palatum

: Gingiva RB : ..

Dasar Mulut

: Pocket

Lidah

: Karang gigi : .

: ...

Tingkah Laku penderita selama perawatan

Skala pencatatan menurut Frankl SN,et al
Tanggal
Skala
1. sangat negatif
2. Negatif
3. Positif
4. Sangat positif
Tak bersih lebih 1 segment = 2
STATUS KESEHATAN MULUT
Keadaan gigi
gigi tetap gigi sul
Gigi sehat
=0
Karies
=2
Tambalan & karies = 4
Tambalan
=6
Tak ada gg(klinis ) = 8
Lain-lain
=9
Keadaan penyakit periodontal
Sehat
=0
Gingivitis pd 1 segmen = 1
Gingivitis lebih 1 segmen = 2
Pocket pd 1 segmen
=3
Pocket lebih 1 segmen
=4
Keadaan patologi mulut :
Tak ada kelainan
=0
Ada kelainan
=1
Kelainan dentofacial :
Tak ada kelainan
=0
Ada kelainan
=1
Kebersihan mulut :
Baik
Tak bersih 1 segment

=0
=1

Lain-lain :
KEPERLUAN PERAWATAN :
Higiene mulut :
Tak memerlukan scaling = 0
Memerlukan scaling
=1
Instruksi menyikat gigi
=2
Memerlukan scaling &
Instruksi menyikat gg
=3
Konservasi
Penambalan amalgam
Penambalan silikat/composite
Perawatan endodontic
Pencabutan
Karena karies
Karena pykt periodontal
Karena lain-lain
Bedah mulut
:
Orthodonti
:
Prosthodonti
:
Mahkota & Jembatan :

Y/T
Y/T
Y/T
Y/T

Keterangan
Diisi dengan jumlah gigi
Catatan

__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Skor HYG

OHI-S
DI

Skor PBI

CI

Foto Intra Oral, Kunjungan..

Tanggal..

Facial
Regio a

Regio b

Regio c

Regio d

Regio e

Regio f

Regio a

Regio b

Regio c

Regio d

Regio e

Regio f

Oral

PEMERIKSAAN RADIOGRAFIK

: ..

CASTING

: ..

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

: ..

DIAGNOSA SEMENTARA

: ..

PROGNOSA

: ..

ETIOLOGI
Lokal

: ..

Gangguan fungsi

: ..

Sistemik

: .

RENCANA PERAWATAN

: .

PERAWATAN

: .
.
..

DIAGNOSA KELUHAN UTAMA : __________________________________

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
RENCANA PERAWATAN LENGKAP :
PERIODONTOLOGI

_________________________

EXODONTIA

_________________________

BEDAH MULUT

_________________________

KONSERVASI

_________________________

ENDODONTI

_________________________

ORTHODONTI

_________________________

PROSTHODONTI

_________________________

MAHKOTA & JEMBATAN

_________________________

RENCANA PERAWATAN MENURUT PRIORITAS

Perawatan / Kegiatan

Gigi

Alasan

Tanda Tangan

(.)
PERAWATAN
Tanggal

Gigi

Pertelaan

Pembayaran

Paraf

Kontrol Perawatan :

....
Kontrol

PENILAIAN KASUS PERIODONTI

Nama Mahasiswa:
NIM
Nama Pasien

Tanggal mulai perawatan

Indikasi Kasus Tanggal

N
o

Tanggal

:
Penilaian

Nilai

Diskusi 1
2
3
Penatalaksanaaan Pasien
Diskusi 1
2
3
Presentasi
Bedah
Kontrol
Laporan

Tanggal selesai Perawatan :

Nilai Akhir

:
Dosen Pembimbing

Paraf