Anissa Citra Dewi, S.

ked ---- is going to be a good doctor

LEMBAR ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PASIEN INTERNA

MRS hari/tanggal/ruangan : Minggu, 21 april 2013 I. Identitas pasien => Nama : Ny. XX Alamat : Klampis Pekerjaan : Ibu rumah tangga : Nyeri perut Umur : 41 tahun Agama : Islam Status : Menikah

II. RPS

Anamnesa => Keluhan Utama

: (onset, frekuensi, kualitas, kuantitas, kronologis, gejala tambahan, gejala yg memperingan dan memperberat, riwayat pengobatan)

Nyeri perut atas (+) sekitar 1 bulan, nyeri perut atas seperti berdenyut dan terkadang menjalar ke dada. Pasien juga mengeluh nyeri kepala terasa seperti cekot-cekot, sejak 1 minggu yang lalu. Panas (+), hilang timbul RPD RPK : Riwayat batuk (+) sejak 4 tahun yang lalu. : Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayai sosial : .. III. Pemeriksaan Fisik - Keadaan umum Kesadaran Vital sign : Lemah : Kompos mentis : Tensi : 100/70 mmHg, RR Kulit Kepala Leher Thorak : Pulmo : 25 X/menit, Nadi : 60 x/menit Suhu : 37,5 C

: .. : a/i/c/d +/-/-/+ : Pembesaran KGB (-) : Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi intercostal (-) Palpasi : Fremitus raba simetris Perkusi : sonor +/+ Auskultasi : Bronkial +/+, Rhonki +/+, wheezing -/-

Thorak : Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Thrill tidak teraba Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan (-), Organomegali (-) Perkusi : Tympani

Ektremitas sup et inf

: Akral hangat : +/+ Oedema : -/-

Kering : +/+ CRT : < 2 detik

IV. Usulan laboratorium Hematologi

Anissa Citra Dewi, S.ked ---- is going to be a good doctor

Hb (13-17 g%/11-15g%) : Leukosit (4700-10300/cmm) : Trombosit (150-400rb//ml): - Eritrosit (4-5juta/cmm): - Hematokrit (45-47%): - LED (2-13mm/jam):

Kimia darah - Bilirubin total/indirect/direct : - SGOT/SGPT : Serologi : IgG ( ), IgM ( ), DBT ( ), Widal test : Urinalisa : Feces Lengkap : V. Usulan Penunjang 1. Foto Roentgen : besar dan bentuk jantung normal. Proses KP di paru bagian kanan dan kiri atas. Efusi pleura dextra. 2. USG 3. EKG 4. dll V. Dianosa Kerja VI. Diagnosa Banding VII. Usulan awal : : : : Observasi Dispneu + TB : .. : Infus PZ, masker reservoir 6 lpm, drip neurobion 5000, Nebulizer combivent, inj. Ceftriaxon, inj. Ranitidine. IX. Diagnosa akhir : , - GDP (70-100 mg/dl) : - G2jpp :

Anissa Citra Dewi, S.ked ---- is going to be a good doctor

LEMBAR SOAP PASIEN INTERNA Identitas pasien : Nama : Umur : . Ruangan : .. Tgl

SUBJECT

OBJECT

ASSESSMENT

PLANNING