Status I. No rekam medik :.............. MRS di ruang poli/C/F/G/H,kamar nomer :............ Nama penderita :................ Jenis kelamin/umur :............

Alamat : Agama : Suku bangsa : Status pernikahan : belum/sudah menikah Pekerjaan : Berat badan/tinggi badan : Dirawat di RS ini yg ke : Penderita MRS lewat : poli/UGD Tgl/pkl tiba di UGD/poli : Tgl/pkl penderita masuk ruangan : Tanggal/pukul MRS : Tanggal/pukul pemeriksaan : II. Keluhan Utama : III. Anamnesis ( Autoanamnesis/Heteroanamnesis ) dilakukan pd tgl/pkl : III.1. Anamnesis khusus ( Riwayat Penyakit Sekarang ) : 5W1H ^demam/panas : -brapa hari......(lebih dari 7 hari dikatakan observasi febris) -naik turun......(malam panas,siang dingin/sebaliknya) dd 7 hari naik turun=tifoid -tindakan yg dilakukan utk mengatasi demam:/berobat kemana/obat apa/kompres. *demam intermiten(suhu hektik,septik)=suhu yg tinggi,naik turun dan turunnya mencapai suhu normal.Dlm 24 jam.Termasuk demam intermiten ialah double quotidian fever,alternate day fever dan fever spikes. *demam kontinue=demam yg moderat dgn fluktuasi minimal *demam remiten=demam tinggi dgn fluktuasi yg tak pernah mencapai suhu normal. *demam relaps=demam yg diikuti beberapa hari periode bebas demam. III.2 Anamnesis medik dan penyakit dahulu : a.penyakit dahulu -demam tifoid -batuk rejan -alergi -disentri -kencing manis -trauma -malaria -infark miocard -tumor -TBC paru -hipertensi/stroke -perdarahan -efusi pleura -sakit ginjal -kelumpuhan b.imunisasi -tetanus/pertusis/difteri/cacar/bcg c.operasi kandungan/empedu/usus buntu/lainnya

d.pernah masuk rumah sakit sebelum ini -belum pernah -pernah,tapi hanya di poli......(interna/jantung/paru/lainnya) -pernah,di RS Gresik atau RS lain... e.riwayat haid -menarche/haid pertama umur -haid terakhir tgl... -haid teratur/tak teratur/banyak/sedikit/nyeri/tidak nyeri/lain2x III.3 Anamnesis penyakit keluarga a.apa di keluarga ada yg sakit yg sifatnya turunan,ayah/ibu/sodara(buat pohon akar) -diabet/asma/kelainan darah/penyakit alergi makanan/lainnya b.apa di keluarga ada yg sakit,yg sifatnya menular,ayah/ibu,sodara -tbc/difteri/tifus/hepatitis/cacar/lainnya c.apa di keluarga ada yg sakit,yg sifatnya bawaan sejak kecil,ayah,ibu,sodara -penyakit jantung bawaan/lainnya d.apa di keluarga ada yg sakit,ayah,ibu,sodara -hipertensi/penyakit ginjal/gondoken(endemic goiter)/kanker/penyakit jantung/anemia(kurang darah)/gangg.jiwa III.4 Anamnesis psikososial(pendidikan dan sosio ekonomi) a.pendidikan terakhir b.pekerjaan,bekerja di........,sbg apa....... c.lama perkawinan..........,riwayat abortus(lahir mati) d.kebiasaan: -olahraga/kopi/jamu/minum obat2x(obat apa)/alkohol/merokok(brapa batang perhari,sudah brapa tahun) III.5 Anamnesis makanan ( keadaan gizi ) -berat badan turun/tetap/naik -makan teratur/tidak -makan brapa kali sehari -jenis yg dimakan(cukup/tidak)karbohidrat/protein hewani/protein nabati/lemak/buah/sayur III.6 Anamnesis umum -->Resume dari anamnesis2x diatas.. Kulit : terasa -kering -basah -hiperpigmentasi/lebih gelap dari sebelumnya -vitiligo=keadaan idiopatik/autoimun yg ditandai kerusakan melanosit di daerah2x berbatas tegas,besar atau kecil,di kulit,yg menimbulkan bercak2x depigmentasi sering dgn pinggiran hiperpigmenasi,serta sering meluas perlahan2x. Kepala :terasa -pusing (awas keliru dgn vertigo ) -nyeri kepala -pernah trauma kapitis

Mata :terasa -mata kabur/gangguan visus -skrg memakai kacamata -sering ganti kacamata -nyeri mata -lacrimasi/mata terasa berair -katarak Telinga : -pendengaran menurun -tinitus=suara bising di telinga,nging. -vertigo=lingkungan berputar mengelilingi penderita=objektive vertigo =penderitanya sendiri yg berputar=subjektive vertigo -ada tanda2x infeksi:rubor,kalor,dolor. -sekret Mulut : -gigi goyah -perdarahan gusi -glositis=peradangan lidah -sering sakit tenggorok -suara parau Hidung dan sinus: -sering pilek -hidung buntu -bersin -perdarahan/mimisan -anosmia=daya peciuman berkurang Leher:terasa -kaku -nyeri -tumor -struma Payudara: -bengkak -tumor/ada benjolan -nyeri -keluar sekret bening/nanah/hemoragik Paru: -sputum=keluar riak warna bening,merah,hijau -hemoptisis=habis batuk/dehem keluar sputum yg bercampur darah segar -wheezing(suara napasnya terdengar ngik2x) -asma -foto paru terakhir menyatakan: Jantung: -angina pectoris/nyeri dada -dyspnea on exertion=sesak saat aktifitas -paroxysmal nocturnal dyspnea=sesak saat berbaring malam hari =decomp,edem paru. -orthopnea=kesulitan bernapas kecuali dlm posisi tegak -syncope=kesadaran terganggu sementara/rasa gelap tiba2x =karena iskemia otak

-edeme perifer -raynauld phenomenon=serangan iskemia bilateral yg terputus2x pd jari2x tangan atau jari2x kaki dan kadang2x pd telinga atau hidung,yg ditandai gejala amat pucat dan srg disertai parestesi + rasa nyeri,fenomena ini khas ditimbulkan oleh rangsangan dingin atau emosional dan diredakan oleh panas Alat pencernaan: -cepat terasa kenyang -sebah -gang.menelan/sulit menelan,singkirkan adanya massa/tumor -nyeri epigastrium/perut -nafsu makan berkurang/meningkat -kembung/distended/membesar -perut cepat terasa kenyang/penuh -mulut terasa pahit -mual -muntah -muntah darah segar/hematemesis -halitosis=nafas bau -perubahan BAB=frekwensi,konsistensi,warna,lendir. =defekasi perhari 1x,2x,3x,4x,>4x -melena=berak darah warna hitam seperti petis -perdarahan rektum=warna merah segar,nyeri saat BAB. -konstipasi -diare -intoleransi makanan=pernah alergi makanan Saluran kencing: -polakisuria=BAK sedikit2x tapi sering. -poliuria=BAK banyak dan sering. -nocturia=sering BAKpd malam hari -disuria=waktu BAK sering sakit -hematuria/BAK spt teh(berubah warna) -selalu ingin kencing -inkontinensia=tak bisa nahan BAK -pernah kencing trus ada batunya -retensio urin=tidak dpt BAK -nyeri pinggang -kencing keruh,warna Alat kelamin: -sekret -nyeri testis -pembengkakan -gatal Alat gerak: -nyeri sendi -kaku sendi -bengkak -luka -gangren Endokrin: -banyak keringat

-BB naik/turun -polidipsi -poliuri -polifagi

diagnosa fisik dilakukan tanggal,pkl IV.1.Keadaan umum:baik/cukup/lemah #Kesadaran:GCS:normal 4-5-6 1.gerakan membuka mata: -spontan 4 -dgn perintah 3 -dgn rangsangan nyeri 2 -nihil/no response/mata tetap terpejam 1 2.cakap/wicara -orientasi (tempat,waktu,orang) 5 -membingungkan 4 -tak tepat/kacau 3 -suara saja (merintih,mengerang) 2 -nihil/tak ada suara 1 3.respon motorik -patuhi perntah(px disuruh menunjukkan 2 jarinya) 6 -melokalisir/menolak(palpebra superior ditekan) 5 -menghindar (tangan px seakan2x mau digunting) 4 -fleksi(kaki lurus,tangan nekuk) 3 -ekstensi 2 -nihil 1 #Jika ada edem,maka kurangi dulu dgn edemnya RBW=Berat badan relatife=BB X 100 % = TB --100 Pembacaan RBW=kurang 90 % GIZI kurang(hipotrofis/kurus/underweight) 90%-110% normal(eutrofis) lebih 110% lebih dari normal(hipertrofis/gemuk/overweight) *Kurus sekali/Cachoxia,dijumpai pada: peny.kronis/lama+berat : TB/keganasan *kurang 90% underweight/hipotrofis,dijumpai pada : diabet(juvenile)/keganasan/tirotoksikosis/TB kronis *lebih 110% overweight/hipertrofis,dijumpai pada : adipositas/cushing. #Suhu badan :.........C, normal 36-37 C,subfebris 37-38 C,febris >38 C

=dilingkari=aksiler/rectal/oral =dilingkari=normal/subfebris/febris -KETERANGAN : *aksiler=15 mnt,oral=5-10 mnt,rectal=5 mnt *fluktuasi <1C=febris continu=demam moderat dgn fluktuasi minimal=Suhu >38 C dan fluktuasi < 1C dd tifoid(7 hari) *fluktuasi >1C=febris intermitent= Suhu >38 C,fluktuasi >1 C,suhu terendah pernah normal.Dlm 24 jam dd ........ =febris remitent= demam tinggi dgn fluktuasi yg tak pernah mencapai suhu normal.Suhu >38 C,fluktuasi >1 C,suhu terendah tak pernah normal dd sepsis,cholelitiasis ^suhu rectal lebih tinggi 0,5 C dari aksiler.Jika lebih tinggi dari 1 C dd proses dlm rongga abdomen dd peritonitis *suhu naik berarti nadi naik,Tiap kenaikan suhu 1 C nadi akan tambah cepat 10-20 kali/menit,jika tdk demikian lazim disebut bradikardi relatif(pd thypoid) *disparitas suhu nadi=kenaikan suhu tidak diikuti kenaikan nadi yg sesuai. Tiap kenaikan suhu 1 C *suhu lethal=diatas 43 C atau dibawah 26 C #nadi : -frekwensi=............x/menit. (palpasi a.radialis.N=70-80/menit) dilingkari=normal/takikardi(pulsus frequent)/bradikardi(pulsus varus)/bradikardi relatife -irama= dilingkari=teratur(pulsus reguler)/tak teratur(pulsus irreguler) -amplitudo=dilingkari=cukup/besar(pulsus magnos)/kecil(pulsus parvus) =bandingkan denyut 1 dan ke 2=dilingkari=sama(pulsus equal)/tak sama(pulsus inequal) -kualitas nadi=dihitung selisih antara tek sistole dan diastole =dilingkari=cukup/besar(pulsus seler)/kecil(pulsus tardus/plateu pulse)/water hammer pulse -tegangan nadi=dilingkari=cukup/keras(pulsus durus)/lemah(pulsus molis) -keadaan2x lain: ^dicrotic pulse=dilingkari=ada/tidak ^pulsus paradoksus=dilingkari=ada/tidak =dilingkari=pulsus paradoksus dinamikus=ada/tidak =dilingkari=pulsus paradoksus mekanikus=ada/tidak ^pulsus alternans=dilingkari=ada/tidak ^pulsus defisit=dilingkari=ada/tidak ^pulsus bigeminus=dilingkari=ada/tidak ^pistol shot sound=dilingkari=ada/tidak -KETERANGAN : *takikardi/pulsus freqwent=lebih 100/menit dd sdg emosi/habis aktifitas/sehabis makan/demam,paralis n vagus,morbus basedow/decomp *bradikardi/pulsus varus=kurang 60/menit dd olahragawan/tidur nyenyak/tifoid/icterus bendungan/Ca pankreas/blok cor partialis/intoksikasi digitalis/hipotiroid *bradikardi relatif=suhu naik berarti nadi naik,Tiap kenaikan suhu 1 C nadi akan tambah cepat 10-20 kali/menit. dd tifoid

*irama nadi tak teratur/pulsus irreguler dd extra sistole/aritmia sinus/atrium fibrilasi/blok AV *amplitudo=besarnya pengisian nadi ditentukan 3(banyaknya darah yg keluar dari vent kiri,tahanan perifer,elastisitas pemb.darah) *pulsus magnos/amplitudo besar dd aorta insufisiensi/demam *pulsus parvus/amplitudo kecil dd mitral stenosis/aorta sclerosa *kualitas nadi besar/pulsus seler dd anemia/ aortainsufisiensi/ arteriovenous/ hipertensiesensial/ tirotoksikosis/ emosi/ fistule arterio venous *kualitas nadi kecil/pulsus tardus dd aorta stenosis berat *water hummer pulse=nadi yg cepat meningkat dan menurun(upstroke dan falloff)terjadi pd insufisiensi aorta *dicrotic pulse=pd perabaan a.radialis didapatkan 2 pulsasi dd tifoid *pulsus paradoksus=denyut nadi melemah saat inspirasi,dan kembali mengeras saat ekspirasi.Perbedaan sistolik pd saat inspirasi dan ekspirasi lebih dari 10 mmHg. Macamnya: pulsus paradoksus dinamikus=p.paradoksus yg ada saat inspirasi dalam(darah terisap pd rongga dada).dd org normal pulsus paradoksus mekanikus=denyut nadi tetap lemah dari awal smp akhir inspirasi dan baru normal pd awal ekspirasi.dd pericarditis adesiva *pulsus alternans=denyut nadi bergantian silih berganti,kuat dan lemah.Hal ini akibat waktu berdenyut,vent blum terisi darah. dd denyut yg lemah karena kontraksi miocard yg jelek dd decomp,takikardi paroksismal *pulsus defisit=frekwensi denyut nadi di a.radialis berbeda dgn denyut nadi di apex. dd fibrilasi atrium *pulsus bigeminus=dua denyut berturut2x,kmdn disusul pulse yg lama dd keracunan digitalis ^pistol shot sound=stetoskop di a.femoralis,terdengar spt letusan pistol,krn gelombang arteri lebih tinggi dari gel normal. dd aorta insuff,anemia,hipertensi #tekanan darah:..........mmHg,diukur saat berbaring JNC 7=dilingkari sistole dan diastolenya Klasifikasi tek.darah Sistole mmHg Diastole mmHg Normal <120 dan <80 Prehipertensi 120-139 atau 80-89 Hipertensi stage 1 140-159 atau 90-99 Hipertensi stage 2 >160 atau >100 #pernapasan:............x/menit,frek napas N=18-24x/menit -frekwensi pernapasan=dilingkari=Normal/takipnea/bradypnea jika ada takipnea,maka carilah,dyspnea=dilingkari= dyspneu respirator=dyspneu inspirator dyspneu expirator dyspneu expirasi-inspirasi

dyspneu akibat jantung=dyspneu deffort orthopneu paroxymal nocturnal dyspneu -tipe pernapasan=dilingkari=thoracal/abdominal/thoraco-abdominal =dilingkari=simetris/tidak jika ada =dilingkari=kussmaul/air hunger cheyne stokes biot -bau napas=dilingkari=N/aseton/uremia/foetor hepaticum KETERANGAN *takipnea dd pneumoni,bronchopneumoni,DM *bradipnea dd keracunan morfin *kussmaul/air hunger=teratur tapi cepat + dalam dd pd kesimbangan asam basa(proses metabolik)misal asidosis metabolik,coma DM,coma uremicum,alkoholisme hebat *cheyne stokes=pertama tak bernapas/apne(25-30 dtk)napas mula2x dangkalnapas makin cepat+dalamnapas dangkal lagiapne(25-30 dtk) dst dd gangg.pusat napas,ortu,payah jantung akibat hipertensi/arteriosclerosis *biot=tak teratur sama sekali kadang diselingi apne dd gang saraf otak mis meningitis,perdarahan otak *dyspnea=takipnea yg napasnya pendek+cepat+tak dpt napas dalam *dyspnea inspirasi=sesak saat inspirasi dd sumbatan bronkus atas(laringitis,ca tiroid,difteri) *dyspnea expirasi=sesak saat expirasi dd asma bronkiale *dyspnea expirasi-inspirasi=bronchopneumoni *dyspnea deffort=sesak saat aktifitas *orthopnea=sesak baik istirahat/kerja,px tak bisa tidur telentang *paroxymal nocturnal dyspnea=serangan sesak saat malam hari. #status dan habitus -dilingkari=astenik/atletik/piknik KETERANGAN: -astenik=tinggi,kurus,dada rata/cekung,angulus costa sempit,otot2x tak tumbuh dgn baik. -atletik=olahragawan -piknik=bulat,penuh timbunan lemak sub cutan #kulit -turgor=dilingkari=n/kurang/jelek -jika ada,dilingkari=ikterus/sianosis(biru)/hipopigmentasi/hiperpigmentasi/hiperhidrosis IV.2.KEPALA DAN LEHER #mata -alis=dilingkari=n(kaki sama)/ hilang1/3 lateral -bola mata=dilingkari=n/exopthalmus/enophtalmus -kelopak mata=+/-=edem/ptosis/lid extraction -conjungtiva=+/-=anemia/perdarahan -sclera=+/-=icterus/perdarahan dd icterus:p.hepar/leptospira -pupil=dilingkari=bulat/isokor(ka ki sama)/anisokor(ka ki tak sama) +/-=ref cahaya/miosis/midriasis -lensa=n/katarak

#telinga -bentuk=n(kaki sama)/tofi(mengecil) -sekret=dilingkari=ada/tidak -pendengaran=kesan n/kesan kurang #hidung -dilingkari=penyumbatan/sekret/septum deviasi/perdarahan/daya penciuman kesan n atau berkurang #mulut -bibir=+/-=sianosis/cheiloshisis/cheilosis -gigi+gusi=DBN ? -mukosa mulut=+/-=moniliasis -lidah=+/-=anestesia/lidah tifoid/mikroglosia/makroglosia -faring=+/-=beslag KETERANGAN *cheiloschisis=bibir sumbing *cheilosis=memrengen=def riboflavin=di sudut2x mulut #leher -+/-=kaku kuduk/pembesaran kelenjar -jika ada pembesaran kelenjar=tentukan=besar/bentuk/soliter/multipel/pergerakan/konsistensi/nyeri -trakea=dilingkari=ditengah/deviasi -tiroid=pembesaran +/=jika +,tentukan=bentuk/simetri/nyeri/difus/nodul/konsistensi/ikut saat menelan/thrill/rasa panas/denyutan/bising -V.jugularis=+/-=distensi